Пункционная катетеризация венозного угла Пирогова

Пункция и катетеризация места слияния внутренней яремной и подключичной вен (венозный угол Пирогова) производится в положении больного, как и при надключичной пункции подключичной вены. Стоя у головного конца стола, врач прокалывает кожу в углу между ключицей и грудинной ножкой грудино-ключично-сосковой мышцы, направляя иглу под грудино-ключичное сочленение на глубину 1,5-3 см.

Пункционная катетеризация бедренной вены

Метод применяется как резервный в случаях, когда доступ к другим венам оказывается невозможным вследствие ранений, ожогов, нагноений, отморожений, а также при проведении экстракорпоральных вено - венозных перфузий с целью гемосорбции, ультрафильтрации и др.

Техника: пункция и катетеризация большой подкожной и бедренной вен производится в положении больного на спине, бедро слегка отведено и ротировано наружу. На 1-1,5 см ниже середины паховой связки определяют пульсацию бедренной артерии и кнутри от нее на 1 см производится снизу вверх пункция вены под углом 45 град. по отношению к коже, при этом в шприце с новокаином появляется струя темной крови с легкой пульсацией. Катетер по методу Сельдингера вводят в вену через иглу на глубину 1-1,2 см и фиксируют. Осложнением может быть случайная пункция артерии, разрыв вены, прокол задней стенки с образованием гематомы, тромбоз или тромбофлебит, тромбоэмболия.

Пункционная катетеризация нижней полой вены и устья печеночных вен

Положение больного на спине, бедро можно слегка отвести и ротировать кнаружи. Ниже середины паховой связки находят пульсацию бедренной артерии и кнутри от нее не более 1 см анестезируют новокаином мягкие ткани, затем через насечку кожи пунктируют вену иглой Сальдингера кзади - вверх. Наличие темной венозной крови, поступающей в шприц непульсирующей или слабо пульсирующей струей, говорит, что процедура проводится правильно. Под контролем рентгеноаппарата с ЭОП катетер проводится по подвздошным венам и нижней полой вене и его изогнутый кончик устанавливается на уровне X-XII грудных позвонков, измеряется кровяное давление, которое в норме колеблется в пределах 50-80 мм вод.ст., затем вводится контрастное вещество в дозе 20-40 мл со скоростью не менее 20 мл/сек. Причем за 20-30 сек до начала введения контраста больной задерживает дыхание на вдохе и напрягается, благодаря чему повышается давление в нижней полой вене и улучшается ее контрастирование. Ангиография может быть одномоментной (выдержка 0,5-1,0 сек) или серийной (2-10 снимков в течение 1-5 сек). Нижняя полая вена диаметром 25-35 мм располагается справа от позвоночного столба, проецируясь на правый край позвонков и их поперечные отростки. В нее впадают почечные вены на уровне I-II поясничных позвонков, левая и средняя печеночная вена в 70% случаев имеет общее соустье на уровне XI-XII грудных позвонков, а правая печеночная вена всегда самостоятельно на уровне X-XI грудных позвонков. На протяжении I поясничного и XI грудного позвонков в нижнюю полую вену впадают до 10 и более мелких дополнительных печеночных вен, дренирующих правую анатомическую половину и I-й сегмент печени. Внутриорганное распределение печеночных вен довольно разнообразно и не всегда поддается систематизации, а анатомические взаимоотношения их устьев более постоянны.

Побочные явления и возможные осложнения.

1. После пункции всегда имеются паравенозные гематомы - если они небольшие, безболезненные, ненапряженные и не возвышаются над уровнем кожи, что морфологически проявляется отечностью венозной стенки или слабой воспалительной ее инфильтрацией, то они рассыпаются в течение 5-6 дней без видимых последствий; если эти гематомы выступают над кожей, болезненны, уплотнены, что морфологически проявляется острым воспалительным изменением всех слоев стенки вены и околовенознрй клетчатки с образованием внутривенных тромботических масс, то рассасывание таких гематом продолжается около двух недель. Конечно, второе встречается чаще при повторных и многократных венепункциях. Здесь показаны физиотерапевтические процедуры, дающие, чаще всего, положительные эффекты.

2. При пункциях подкожных вен может наблюдаться их спазм, что чаще бывает при грубом выполнении процедуры и введении сильно раздражающих веществ на интиму вены. Следует спазмированную вену обколоть раствором новокаина и сделать согревающий компресс.

Самый простой и быстрый способ получить доступ для введения лекарственных средств – провести катетеризацию. В основном используют крупные и центральные сосуды, такие как внутренняя верхняя полая или яремная вена. Если доступа к ним нет, то находят альтернативные варианты.

Для чего проводится

Бедренная вена находится в паховой области и является одной из крупных магистралей, осуществляющих отток крови из нижних конечностей человека.

Катетеризация бедренной вены спасает жизнь, так как находится она в доступном месте, и в 95% случаев манипуляции проходят успешно.

Показаниями к данной процедуре являются:

• невозможность введения препаратов в яремную, верхнюю полую вену,
• гемодиализ,
• проведение реанимационных действий,
• диагностика сосудов (ангиография),
• необходимость инфузионных вливаний,
• кардиостимуляция,
• низкое давление с нестабильной гемодинамикой.

Подготовка к процедуре

Для пункции бедренной вены больного укладывают на кушетку в положении на спине и просят вытянуть и чуть развести ноги. Под поясницу подкладывают резиновый валик или подушку. Поверхность кожи обрабатывают асептическим раствором, если необходимо сбривают волосы, а место инъекции ограничивают стерильным материалом. Перед использованием иглы пальцем находят вену и проверяют пульсацию.

В оснащение процедуры входит:

• стерильные перчатки, бинты, салфетки,
• обезболивающее,
• иглы для катетеризации 25 калибра, шприцы,
• игла 18 размера,
• катетер, гибкий проводник, расширитель,
• скальпель, шовный материал.

Предметы для проведения катетеризации должны быть стерильными и находиться под рукой врача или медсестры.

Техника проведения, Введение катетера по Сельдингеру

Сельдингер – шведский радиолог, который в 1953 году разработал метод катетеризации крупных сосудов с использованием проводника и иглы. Пункция бедренной артерии по его методу проводится и по сегодняшний день:

• Промежуток между лонным сочленением и передней остью подвздошной кости условно делят на три части. Артерия бедра находится в месте соединения медиальной и средней трети этого участка. Сосуд стоит отодвинуть латерально, так как вена идет параллельно.
• Место пункции обкалывают с двух сторон, делая подкожную анестезию лидокаином или другим обезболивающим.
• Иглу вводят под углом 45 градусов в месте пульсации вены, в области паховой связки.
• При появлении крови темно-вишневого цвета пункционную иглу ведут по ходу сосуда на 2 мм. Если кровь не появилась, необходимо повторить процедуру сначала.
• Иглу держат левой рукой неподвижно. В ее канюлю вводят гибкий проводник и продвигают его через срез в вену. Продвижению в сосуд не должно ничего мешать, при сопротивлении необходимо слегка проворачивать инструмент.
• После успешного введения иглу удаляют, прижав место инъекции для избежания гематомы.
• На проводник надевают дилататор, предварительно иссекая точку введения скальпелем, и вводят его в сосуд.
• Расширитель удаляют и вводят катетер на глубину 5 см.
• После успешного замещения проводника катетером к нему присоединяют шприц и тянут поршень на себя. Если поступает кровь, то подключают инфузию с изотоническим раствором и фиксируют. Свободное прохождение препарата говорит о том, что процедура прошла правильно.
• После манипуляции пациенту назначают постельный режим.

Установка катетера под ЭКГ-контролем

Использование этого метода уменьшает количество постманипуляционных осложнений и облегчает наблюдение за состоянием проведенной процедуры, последовательность проведения которой следующая:

• Катетер чистят изотоническим раствором с использованием гибкого проводника. Игла вводится сквозь заглушку, и трубку заполняют раствором NaCl.
• К канюле иглы подводят отведение “V” или крепят его с помощью зажима. На аппарате включают режим «грудное отведение». Еще один способ предлагает подключить провод правой руки к электроду и включить отведение номер 2 на кардиографе.
• Когда окончание катетера располагается в правом желудочке сердца, то на мониторе комплекс QRS становится выше, чем при норме. Снижают комплекс с помощью регулировки и потягивания катетера. Высокий зубец Р указывает на расположение аппарата в предсердии. Дальнейшее направление на длину 1 см. приводит к выравниванию зубца по норме и верному расположению катетера в полой вене.
• После выполненных манипуляций трубку подшивают или фиксируют повязкой.

Возможные осложнения

При проведении катетеризации не всегда удается избежать осложнений:

• Самым частым неприятным последствием остается прокол задней стенки вены и, как следствие этого, образование гематомы. Бывают случаи, когда необходимо делать дополнительный разрез или прокол иглой, чтобы убрать кровь, скопившуюся между тканями. Пациенту назначают постельный режим, тугое бинтование, теплый компресс в область бедра.
• Образование тромба в бедренной вене имеет высокий риск осложнений после процедуры. В этом случае ногу кладут на возвышенную поверхность, чтобы снизить отеки. Назначаются препараты, разжижающие кровь и способствующие рассасыванию тромбов.
• Постинъекционный флебит – воспалительный процесс на стенке вены. Общее состояние больного ухудшается, появляется температура до 39 градусов, вена имеет вид жгута, ткани вокруг нее отекают, становятся горячими. Пациенту проводят антибактериальную терапию и лечение нестероидными препаратами.
• Воздушная эмболия – попадание воздуха в венозный сосуд через иглу. Исходом этого осложнения может стать внезапная смерть. Симптомами эмболии становится слабость, ухудшение общего состояния, потеря сознания или судороги. Больного переводят в реанимацию и подключают к аппарату дыхания легких. При своевременном оказании помощи состояние человека приходит в норму.
• Инфильтрация – введение препарата не в венозный сосуд, а под кожу. Может привести к некрозу тканей и хирургическому вмешательству. Симптомами служат отек и покраснение кожных покровов. При возникновении инфильтрата необходимо сделать рассасывающие компрессы и удалить иглу, прекращая поступление лекарственного вещества.

Современная медицина не стоит на месте и постоянно развивается, чтобы спасти как можно больше жизней. Не всегда удается вовремя оказать помощь, но с введением новейших технологий смертность и осложнения после проведения сложных манипуляций уменьшается.

Метод применяется как резервный в случаях, когда доступ к другим венам невозможен, а также при проведении экстракорпоральных вено-венозных перфузий с целью гемосорбции, ультрафильтрации и т.д.

Катетеризацию бедренной вены проводят из точки, расположенной медиальнее бедренной артерии ниже пупартовой связки, по правилам соответствующим изложенным для катетеризации яремной вены.

Методика. Положение больного на спине. На 2-3 см ниже пупартовой связки нащупывают отчетливую пульсацию бедренной артерии и прикрывают указательным пальцем. Пункцию проводят медиально артерии у внутреннего пахового кольца. Техника проведения лески и катетора по Сельдингеру

Специализированная реаниматологическая помощь осуществляется анестезиологами-реаниматологами в ле­чебных учреждениях госпитальной базы и тыла страны при соблюдении обязательных условий: организации круг­лосуточного поста специально подготовленного врачебно­го (на 6-10 коек) и сестринского (на 3-5 коек) персонала; размещения отделения в соответствии с требованиями суще­ствующих санитарных норм и правил; оснащения отделения специальной аппаратурой, медикаментозными, инфузионными и гемотрансфузионными средствами.

В зависимости от медико- тактической обстановки, ус­ловий и характера работы лечебного учреждения выделяют три уровня специализированной реаниматологической по­мощи:

второй (минимальный),

третий (сокращенный),

чет­вертый (полный).

Второй уровень основывается на стан­дартизированной базисной программе лечения и включает в себя наряду со всеми элементами квалифицированной реаниматологической помощи коррекцию расстройств ды­хания применением простейших режимов вспомогатель­ной вентиляции легких; использование сосудоактивных и кардиотропных средств, при нарушениях кровообращения применение виутриаортального введения растворов и медикаментозных средств; интенсивный уход, направ­ленный на профилактику легочных осложнений.

Третийуровень (сокращенный объем) предполагает дополнение стандартизированной базисной программы лечения ме­роприятиями интенсивного наблюдения (экспресс-конт­роль состояния систем жизнеобеспечения, а также метабо­лизма с использованием методов лабораторной и функциональной диагностики, мониторинг дыхания и кровообращения), позволяющими сделать интенсивную терапию патогенетически обоснованной, более целенап­равленной и управляемой. Кроме того, при этом появля­ется возможность осуществлять коррекцию метаболичес­ких расстройств.

Четвертый уровень (полный объем) включает в себя не только мероприятия, относящиеся ко второму и третьему уровням интенсивной терапии, но и использование всех наиболее эффективных современных методов интенсивной терапии, например, респираторную поддержку различными режимами вспомогательной и вы­сокочастотной вентиляции; гипербарическую оксигенацию; экстракорпоральную детоксикацию и гемокоррекцию; полное искусственное питание, в том числе парентеральное; электроимпульсную терапию (кардиостимуляцию).

Уровень реаниматологической помощи в конкретном ме­дицинском учреждении (части) устанавливается с учетом задач, решаемых этим учреждением. При необходимости он может быть расширен, но лишь при условии выделения от­делению анестезиологии и реанимации дополнительных сил и средств (группы усиления). И наоборот, он может быть сужен, если объем работы превышает возможности отделения или если выходит из строя ключевая аппарату­ра, определяющая специфику оказываемой помощи.

В рамках квалифицированной и специализированной реаниматологической помощи следует выделять интенсивную терапию и интенсивное наблюдение.

Интенсивная тера­пия - ведение больных, находящихся в критическом состо­янии, с использованием методов искусственного замещения функций жизненно важных органов и систем. Интенсив­ное наблюдение - использование методов мониторинга и экспресс-контроля для раннего обнаружения изменений функционирования жизненно важных органов и систем.

Интенсивную терапию проводят в предоперационном периоде, во время анестезии и после операции. При этом принимают во внимание характер и объем неотложной помощи, оказанной на догоспитальном этапе либо в дру­гих отделениях лечебного учреждения. Необходимым ус­ловием эффективности интенсивной терапии является своевременное выполнение хирургической операции, пре­дусматривающей устранение этиологических факторов, обусловливающих развитие травматической болезни.

Программу интенсивной терапии строят путем использования наи­более рациональной комбинации методов и средств с учетом не только ведущего синдрома, но и всех других проявлений травматической болезни, придавая большое значение принципу опережающей (превентивной) тера­пии. В этой связи по своему содержанию интенсивная терапия значительно шире, чем противошо­ковая терапия.

Основными направлениями интенсивной терапии явля­ются

Адекватное обезболивание,

Ликвидация расстройств системы кровообращения и водно-электролитного баланса, предупреждение и лечение острой дыхательной недостаточ­ности,

Уменьшение травматического токсикоза, коррекция нарушений гемостаза,

Профилактика и лечение энтеральной, печеночной и почечной недостаточности,

Нормализа­ция метаболической реакции на травму,

Профилактика и лечение раневой инфекции.

Преимущества :
1. Простота введения катетера.
2. Нет риска пневмоторакса.
3. Удобное анатомическое расположение.

Осложнения :
1. Высокая склонность инфицирования.
2. Возможность тромбоза (в 10-12 % случаев).
3. Пункция бедренной артерии (в 5 % случаев).

Противопоказания . Относительным противопоказанием могут являться хирургические операции в паховой области в анамнезе. Также не следует применять катетеризацию бедренной вены у больных с выраженной коагулопатией, так как высок риск повреждения бедренной артерии.

Анатомия . Венозный отток от нижних конечностей осуществляется через систему поверхностных и глубоких вен. Поверхностные вены расположены под кожей, а глубокие сопровождают основные артерии.

Бедренная вена - основная глубокая вена нижней конечности - сопровождает бедренную артерию на бедре. В бедренном треугольнике в вену впадают несколько крупных поверхностных вен. От кожи отделяется глубокой и поверхностной фасциями бедра. Бедренная вена заканчивается на уровне паховой связки, где переходит в наружную подвздошную вену.

Ориентиры . Находят вену ниже паховой связки посредством пальпации в центре воображаемого отрезка между верхней передней подвздошной остью и лонным сочленением. Вена расположена параллельно и медиальнее артерии.
Инструменты. Иглы № 14, длина не менее 50 мм.
Врач стоит со стороны пункции лицом к голове.

Ход пункции . Проводится в асептических условиях под местной анестезией. Необходимо побрить кожу пациента. Вводят иглу в бедренный треугольник ниже паховой складки. Вена расположена на 1-2 см медиальнее пальпируемой артерии. Угол наклона иглы к поверхности бедра 45-50° параллельно пульсирующей артерии. Риск неудачной венепункции меньше при медиальном подходе к сосуду, чем при латеральном. Обычно в вену попадают на глубине 2-4 см.

Осложнения. Прокол бедренной артерии. Если после попадания иглы в просвет сосуда вытекает пульсирующая красная кровь, значит, пункция произведена неудачно. Иглу удаляют, тампонируют паховую область в течение 20 минут. Затем накладывают давящую повязку еще на 30 минут. Постельный режим не менее 4 ч.

Вены лодыжки и стопы

Вены тыла стопы . В поверхностных слоях тыла стопы находится венозное сплетение, из медиального отдела которого возникает большая подкожная вена (v. saphena magna), из латерального - малая подкожная вена (v. saphena parva). Дистально от венозной сети стопы находится тыльная венозная дуга стопы, агcus venosus dorsalis pedis, куда впадают тыльные плюсневые вены.

Большая подкожная вена принимает многочисленные притоки: подкожные вены передней поверхности голени и бедра, а также подкожные вены наружных половых органов и передней стенки живота.
Вены ног менее пригодны для пункций, так как в них легко возникают флебиты.

Катетеризация бедренной вены часто сопровождается тяжёлыми осложнениями, поэтому её следует применять только в тех случаях, когда катетеризация через другие вены невозможна. Катетеризацию можно выполнять с любой стороны. Положение больного лёжа на спине. Под ягодицы подкладывают подушку, приподнимают паховую область, бедро отводят и поворачивают немного кнаружи. Положение оперирующего со стороны пункции лицом к голове больного. Если оперирующий правша, выполнять катетеризацию левой бедренной вены удобнее, стоя с правой стороны от больного. Бед-

Оперативная хирургия конечностей о> 301

WWs/S"SS"b/ 4Г4Ь/МьФ

Рис. 4-28. Методика катетеризации по ПаЛЛи я-в _ -vr=

катетеризация центральных вен. - М„ 1986) " операции (описание в тексте). (Из: Роузен М. Чрескожная

ренную артерию находят ниже паховой связки посредством пальпации (рис. 4-28). Вена расположена медиальнее артерии. Пункцию выполняют в асептических условиях, при необходимости применяют местную анестезию Венепункцию выполняют осторожно, избегая попадания в артерию, что может привести к кровотечению или спазму артерии.

Место пункции у взрослых - на 1 см медиальнее бедренной артерии, непосредственно под паховой связкой. Остриё иглы помещают в место пункции на коже (1), направляя шприц с иглой к голове больного; шприц с иглой поворачивают немного кнаружи (из положения 1 в положение 2). Шприц с иглой приподнимают над поверхностью кожи на 20-30° (из положения 2 в положение 3) и вводят иглу Во время введения иглы в шприце создают небольшое разрежение. Обычно в вену попадают на глубине 2-4 см. После попадания в вену вводят катетер.

Пункцию у детей производят у медиального края артерии, непосредственно под паховой связкой. Метод катетеризации тот же, что и у взрослых, только шприц с иглой располагают под меньшим углом (10-15°) к поверхности кожи, так как вена у детей находится более поверхностно.

Катетеризация бедренной вены по Хону и Ломберу

Данный способ - модификация методики катетеризации Сельдингера по проводнику Катетеризацию можно выполнять с любой стороны. Положение больного лежа на спине Под ягодицы подкладывают подушку чтобы приподнять паховую область. Бедро отводят и немного разворачивают кнаружи. Место пункции - медиальнее артерии под паховой связкой (у 7-летнего ребёнка приблизительно

на 2 см ниже паховой связки). Остриё иглы помещают в место пункции на коже, направляя шприц с иглой к голове больного. Затем шприц с иглой немного разворачивают кнаружи. После этого шприц приподнимают над поверхностью кожи на 10-15°. Для определения момента попадания в вену в шприце во время введения иглы создают небольшое разрежение. Через иглу в вену вводят нейлоновую нить или проводник. Место пункции на коже с помощью кончика скальпеля расширяют на 1-2 мм по обе стороны иглы, чтобы катетер мог свободно пройти через кожу Иглу извлекают. Катетер надевают на нейлоновую нить (или проводник) и нить вместе с катетером вводят на необходимое расстояние. Нить (или проводник) удаляют. Положение катетера контролируют при рентгенологическом исследовании грудной клетки.

ОПЕРАЦИИ

НА НЕРВНЫХ СТВОЛАХ

ОПЕРАТИВНЫЕ

ВМЕШАТЕЛЬСТВА

НА НЕРВНЫХ СТВОЛАХ

При операциях на нервах предпочтение отдают непроекционным доступам, когда разрез кожи и фасции, не совпадающий с проекцией нерва, позволяет избежать в послеоперационном периоде образования общего рубца между оболочками нерва и покровами. Доступы по проекционным линиям применяют в тех случаях, когда нерв расположен между мощными мышцами.

302 ^ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 4

ОБНАЖЕНИЕ СРЕДИННОГО НЕРВА (Л/. MEDIANUS)

На плече нерв выделяют из разреза над выпуклостью брюшка двуглавой мышцы плеча кпереди от проекции нерва (рис. 4-29, а).

В области локтевой ямки и верхней трети предплечья разрез проходит по медиальному краю круглого пронатора (т. pronator teres). Края раны разводят и входят в промежуток между лучевым сгибателем кисти (т. flexor carpi radialis) и круглым пронатором (т. pronator teres). В верхней трети предплечья п. medianus находят между головками т. pronator teres (рис. 4-29, б).

В средней трети предплечья разрез кожи проводят по срединной линии предплечья, что соответствует с латеральной стороны сухожилиям лучевого сгибателя кисти (т. flexor carpi radialis) и длинной ладонной мышце (т. palmaris longus), а с медиальной - поверхностному сгибателю кисти {т. flexor digitorum superficialis). В нижней трети предплечья разрез делают рядом с лучевым сгибателем запястья кнутри от про-

екции нерва (рис. 4-29, в). В области лучеза-пястного сустава и кисти разрез проводят на 1 см кнутри от сухожилия лучевого сгибателя запястья. Удерживатель сгибателей рассекают. При необходимости разрез продолжают по одной из кожных складок ладони.

ОБНАЖЕНИЕ ЛОКТЕВОГО НЕРВА (Л/. ULNARIS)

В верхней трети плеча линия разреза такая же, как при доступе к срединному нерву (рис. 4-30, а). Локтевой нерв лежит кнутри от плечевой артерии.

В средней и нижней трети плеча разрез производят кзади от проекции локтевого нерва, проходящей от верхней трети медиальной борозды двуглавой мышцы (sulcus bicipitalis mediate) к медиальному надмыщелку плечевой кости. Нерв выделяют после отведения трёхглавой мышцы плеча. В области локтевого сустава разрез ведут в промежутке между медиальным над-мыщелком плечевой кости и локтевым отрост-

Рис. 4-29. Хирургические доступы при операциях на срединном нерве, а - на

плече, б - в области локтевой ямки и верхней трети предплечья, в- в нижней трети предплечья, в области лучезапястного сустава и кисти. (Из: Дольницкий О.В.

Рис. 4-30. Хирургические доступы при операциях на локтевом нерве, а - в области локтевой ямки, б - на предплечье, в - в области лучезапястного сустава и кисти. (Из: Дольницкий О.В. Атлас микрохирургических операций на периферических нервах. - Киев, 1991.)

Оперативная хирургия конечностей ♦ 303

ком локтевой кости (см. рис. 4-30, а). На предплечье разрез проводят по линии, соединяющей медиальный надмыщелок плечевой кости с гороховидной костью (рис. 4-30, б). В области лучезапястного сустава и кисти разрез начинают у гороховидной кости и продолжают по наружному краю кисти (рис. 4-30, в). Локтевой нерв выделяют под удерживателем сгибателей. В этом месте нерв делится на глубокую и поверхностную ветви.

ОБНАЖЕНИЕ ЛУЧЕВОГО НЕРВА (Л/. RADIALIS)

Доступ по Сазон-Ярошевичу в верхней трети плеча: разрез проходит по краю широчайшей мышцы спины (т. latissimus dorsi), далее косо вниз и кзади от медиальной борозды двуглавой мышцы (sulcus bicipitalis medialis) (рис. 4-31, а).

Рис. 4-31. Хирургические доступы при операциях на лучевом нерве, а - в верхней трети плеча, б - в нижней трети плеча и в области локтевой ямки. (Из: Дольницкий О.В. Атлас микрохирургических операций на периферических нервах. - Киев, 1991.)

В нижней трети плеча нерв выделяют из разреза над серединой плечелучевой мышцы (т. brachioradialis) (рис. 4-31, б). Для осуществления доступа в области локтевой ямки предыдущий разрез удлиняют на 6-7 см в дис-тальном направлении. При помощи данного разреза можно подойти к месту деления нерва на поверхностную и глубокую ветви. Для обнажения поверхностной ветви разрез продлевают до шиловидного отростка лучевой кости.

ОБНАЖЕНИЕ ПОДМЫШЕЧНОГО НЕРВА (Л/. AXILLARIS)

Изолированное повреждение или ущемление подмышечного нерва иногда происходит при переломах в области хирургической шейки плеча, где подмышечный нерв (п. axillaris) прилегает непосредственно к кости. Для обнажения п. axillaris предложены различные доступы (в зависимости от уровня его повреждения). К центральному отрезку нерва подходят со стороны подмышечной впадины, где он расположен позади главного сосудисто-нервного пучка на подлопаточной мышце (т. subscapularis). К периферическому отрезку нерва избирают оперативный доступ по заднему краю дельтовидной мышцы (рис. 4-32).

Рис. 4-32. Задний доступ для обнажения подмышечного нерва. 1 -дельтовидная мышца, 2 -длинная головка трёхглавой мышцы плеча, 3 - подмышечный нерв, 4 - малая грудная мышца. (Из: Островерхое Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бо-маш Ю.М. Курс оперативной хирургии и топографической анатомии. - М., 1964.)

304 о ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 4

При заднем доступе подмышечный нерв выделяют по линии, проведённой от середины ости лопатки (spina scapulae) по заднему краю дельтовидной мышцы до прикрепления последней к плечевой кости. Тупым путём проникают в промежуток между дельтовидной мышцей и наружным краем длинной головки трёхглавой мышцы плеча, где находят периферический отдел нерва, выходящий из подмышечной ямки через четырёхстороннее отверстие (foramen quadrilaterum).

ОБНАЖЕНИЕ БЕДРЕННОГО НЕРВА (Л/. FEMORALIS)

Разрез проводят от передней верхней ости подвздошной кости (spina iliaca anterior superior) косо вниз (рис. 4-33).

Рис. 4-33. Хирургический доступ при операциях на бедренном нерве. (Из: Дольницкий О.В. Атлас микрохирургических операций на периферических нервах. - Киев, 1991.)

Нерв выделяют у внутреннего края подвздош-но-поясничной мышцы (т. iliopsoas). Кнутри от нерва проходят бедренная артерия и вена.

ОБНАЖЕНИЕ СЕДАЛИЩНОГО НЕРВА (N. ISCHIADICUS)

Для обнажения седалищного нерва в ягодичной области проводят дугообразный разрез от верхней задней ости подвздошной кости (spina iliaca posterior superior) no направлению к наружной части большого вертела бедренной кости с обязательным рассечением большой ягодичной мышцы (т. gluteus maximus) (доступ Гаген-Торна) (см. рис. 4-69, а).

В области бедра разрез проходит медиаль-нее проекции нерва, т.е. по линии, проведённой от середины расстояния между седалищным бугром и большим вертелом, к середине подколенной ямки (рис. 4-34). Рассекают широкую фасцию (fascia lata) и проникают между двуглавой мышцей бедра (m. biceps femoris) и полусухожильной мышцей (т. semitendinosus). Отводят длинную головку двуглавой мышцы бедра кнаружи, а полусухожильную мышцу -кнутри, находят седалищный нерв.

Рис. 4-34. Хирургический доступ при операциях на седалищном нерве в области бедра. (Из: Дольницкий 0.8. Атлас микрохирургических операций на периферических нервах. - Киев, 1991.)

ОБНАЖЕНИЕ БОЛЬШЕБЕРЦОВОГО НЕРВА (Л/. TIBIALIS)

В подколенной ямке доступ к нерву осуществляют из разреза, изображённого на рис. 4-35, а.

Рис. 4-35. Хирургические доступы при операциях на боль-шеберцовом нерве, а - в области подколенной ямки, б - в нижней трети голени. (Из: Дольницкий О.В. Атлас микрохирургических операций на периферических нервах. - Киев, 1991.)

В верхней трети голени разрез ведут от середины подколенной ямки вертикально вниз на 10-12 см. В средней трети голени разрез проводят по линии, расположенной на 1,5 см кнутри от внутреннего края болыпеберцовой кости и идущей к точке, расположенной на середине расстояния между ахилловым сухожилием и внутренней лодыжкой. В нижней трети голени (область медиальной лодыжки) разрез проходит по внутреннему краю ахиллова сухожилия (рис. 4-35, б).

ОБНАЖЕНИЕ ОБЩЕГО МАЛОБЕРЦОВОГО НЕРВА (N. PERONEUS COMMUNIS)

В подколенной ямке разрез проводят над сухожилием двуглавой мышцы бедра (т. biceps femoris) до места прикрепления мышцы к головке малоберцовой кости (capitulum fibulae) (рис. 4-36).

В верхней трети голени разрез проводят от нижней части сухожилия двуглавой мышцы бедра до проекции брюшка длинного разгибателя пальцев {т. extensor digitorum lon-gus). Выделение общего малоберцового нерва около шейки малоберцовой кости нежелательно.

Рис. 4-36. Хирургический доступ при операциях на общем малоберцовом нерве. (Из: Дольницкий О.В. Атлас микрохирургических операций на периферических нервах. - Киев, 1991.)

Оперативная хирургия конечностей -О- 305