К антисекреторным средствам относится. Антисекреторные средства: список и виды препаратов, особенности применения. Ингибиторы протонной помпы при лечении язвенной болезни

Их основное клиническое предназначение заключается в подавлении относительно или абсолютно избыточного кислото- и ферментообразования. Вместе с тем устраняется ряд клинических проявлений, вызываемых кислотно-пептическим воздействием.

Такими свойствами наделен ряд веществ, относящихся к различным фармакологическим группам. Из них в первую очередь остановимся на холинолитиках.

Холинолитические (антихолинергические) препараты. Эти препараты можно разделить на неселективные и селективные. Первые из них известны давно, К ним относятся атропин, метацин, хлоро-зил, платифнллин. Последний из них наделен лишь слабыми анти-секреторными свойствами. Метацин же их проявляет почти исключительно при парентеральном введении, чем существенно ограничивается возможность его эффективного клинического использования [Голиков С. И., Фишзон-Рысс Ю. И., 1978]. Хлорозил, хотя и наделен выраженным и пролонгированным антисекреторным эффектом, но еще не вошел в повседневную практику. Таким образом, основным представителем рассматриваемых средств остается атропин.

К достоинствам атропина относятся быстрое и полное всасывание из пищеварительного тракта, выраженный спазмолитический и антисекреторный эффект. Однако последний отличается относительной кратковременностью-около 1,5 ч, вслед за чем наблюдается активизация секреции, которая подчас начинает превосходить исходный уровень. Важно, что с помощью атропина не удается достигнуть стойкого подавления желудочного сокоотделения, чему к тому же препятствуют его излишне широкий спектр действия и токсичность, служащие источником побочных реакций. Сказанное объясняет, почему в настоящее время атропин и другие производные красавки используются в гастроэнтерологии преимущественно как спазмолитические, а не антисекреторные средства. Это делает излишней подробную характеристику последней стороны активности атропина, сведения о чем можно найти в нашей предшествовавшей публикации, посвященной холинолитическим и адреноблокирующим средствам [Голиков С. Н., Фишзон-Рысс Ю. И., 1978].

Селективные блокаторы Mi-холинорецепторов. Открытие гетерогенности М-холинорецепторов, в частности установление двух

их подтипов - Mi- и Мз-холинорецепторов - заставило пересмотреть традиционные представления о холинолитиках как об однородной фармакологической группе. Важно подчеркнуть, что локализация m]- и Ма-холинорецепторов в пищеварительной системе не совпадает. Это открыло возможность синтеза препарата, избирательно влияющего на Mi-холинорецепторы - пирензепина (гастроцепина). Mi-холинорецепторы представлены в интраму-ральных ганглиях в подслизистой оболочке, тогда как Mz-pe-цепторы, блокируемые атропином,- в мембранах париетальных клеток

Пирензепин является производным трициклического пиридо-бенздиазепина, близкого по своему химическому строению к анти-депрессантам, однако в отличие от последних он не проникает в ЦНС. Хотя пирензепин несколько уступает атропину по силе антисекреторного эффекта, он намного превосходит последний по его продолжительности. Установлено, что период полувыведения пирензепина составляет около 10 ч, причем уже спустя 4 сут применения его терапевтических доз устанавливается почти постоянная концентрация этого препарата в крови. По данным ряда авторов, пирензепин снижает примерно на /4-/з уровень максимальной и базальной кислотной продукции и дебит пепсиногеиа. Вместе с тем пирензепин не оказывает заметного влияния на моторную деятельность желудка и тонус нижнепищеводного сфинктера, который снижается атропином.

Механизм антисекреторной активности пирензепина еще не до конца уясним. Есть основание полагать, что, помимо блокады Mi-холинорецепторов вегетативных ганглиев, он оказывает блокирующее влияние на тормозные М-холинорецепторы соматоста-тиновых клеток дна желудка. В то же время пирензепин не оказывает существенного влияния на сердечную деятельность, слюнные железы и глаза, а поэтому отличается хорошей переносимостью. Будучи трициклическим соединением, пирензепин тем не менее не проникает через гематоэнцефалический барьер, а потому лишен центральной активности. Все изложенное аргументирует обособление пирензепина как селективного холинолитика. Из других сторон действия пирензепина отметим возможность его цитозащит-

ного эффекта, не опосредованного катехоламинами и эндогенными простагландинами. Недавно показано, что антиульцерогенное действие пирензепина в большей степени обусловлено его антисекреторными, чем цитозащитными свойствами. Пирензепин (гастро-цепин) при обострении язвенной болезни назначают внутрь по 100-150 мг (4-6 табл.) в сутки за 30 мин до еды или внутримышечно по 10 мг сухого вещества 2 раза в день. Курс лечения - 4 - б нед.

Блокаторы Нг-гистаминовых рецепторов. С момента появления пепвых пролстгжителси этой группы *и-к яц"!венных.редстн в 1972 г. прошло достаточно времени для оценки их фармакологических свойств. Согласно последним обзорам, Нг-гистаминовые блокаторы фактически вытеснили неселективные холинолитики в качестве антисекреторных средств .

Блокада Нз-гистаминовых рецепторов приводит к снижению гистаминовой стимуляции желудочных желез (рис. 1, Б, 2). О более тонких механизмах реализации секреторного эффекта гистамина высказывались троякого рода предположения. Первое сводится к тому, что гистамин является общим медиатором, освобождаемым ацетилхолином и гастрином. Второе заключается в наличии тесного взаимодействия трех видов рецепторов - гастриновых, ацетилхолиновых и гистаминовых, блокада любого из которых вызывает снижение чувствительности двух других. Третье же предположение исходит из представления об определяющей роли гистамина в поддержании тонического фона в обкладочных клетках, что сенсибилизирует их к действию других раздражителей.

Блокаторы Нз-гистаминовых рецепторов подавляют базаль-ную, стимулированную гастрином, пентагастрином, гистамином, кофеином, пищей и механическим раздражением желудочную секрецию, причем различия в эффекте сопоставимых доз отдельных препаратов невелики. Так, выявлено, что циметидин снижал кислотность максимального гистаминового секрета на 84%. Фамо-тидин в дозе 5 мг уменьшал у больных дуоденальной язвой выделение кислоты при пентагастриновой стимуляции секреции на 60%, а при повышении дозы до 10 и 20 мг - соответственно на 70 и 90%. После недельного применения 1600 мг/сут циметидина или 300 мг/сут ранитидина у больных дуоденальной язвой секреция пепсина снизилась на 63-65%, а соляной кислоты - на 56% от исходного уровня.

При обострении язвенной болезни циметидин назначается по 0,2 г внутрь после каждого приема пищи и 0,4 г на ночь или по 0,4 г после завтрака и перед сном. Ранитидин подобным больным рекомендуется применять по 150 мг внутрь 2 раза в день или 300 мг на ночь. Фамотидин (МК-208) обладает пролонгированным действием и назначается по 20 мг внутрь 2 раза в день или по 40 мг на ночь. Курс лечения обычно составляет 4-8 нед.

Первые антагонисты Нз-рецепторов были получены исходя из принципа подражания молекуле гистамина. Это видно из сравнения химического строения гистамина и блокаторов Нз-гистаминовых рецепторов:

В дальнейшем синтез 1-Ь-блокаторов был расширен путем создания более сложных химических структур, в которых, однако, были сохранены «якорные» для Нд-гистаминового рецептора группировки (имидазоловые, тиазоловые, гуанидинтиазоловые). Этим могло быть достигнуто усиление эффекта за счет придания молекуле конформаций, близких молекулярному окружению активного центра рецептора. К ним принадлежат полученные в последнее время за рубежом локстидин и соединения серий WY и МК, превосходящие по своей активности даже самые эффективные

парата МК-208 - производное гуанндинтиазола, равная 5 мг, эквивалентна 300 мг циметидина . Что касается продолжительности действия, то и здесь был достигнут определенный прогресс. Поданным G. Laferia (1986), мифентидин и залтидин значительно превосходят в этом отношении другие блокаторы Нггистаминовых рецепторов. Однако «погоня» за эффективностью и продолжительностью действия - не единственная причина интенсивных поисков новых соединений в данной фармакологической группе. Не меньшее, а порой и преобладающее, значение имеет стремление получить препарат, лишенный побочного действия, свойственного ряду блокаторов, особенно при их длительном применении. В наибольшей степени побочные эффекты выражены у циметидина. К их числу относятся импотенция, гинекомастия, нарушения психики вплоть до деменции, лимфо-и тромбоцитопения, диарея, различные сыпи, головная боль, снижение функциональной активности печени, повышение активности трансаминаз. Эти нежелательные явления, правда, сравнительно редки и обычно не достигают значительной выраженности. Они почти не присуши ранитидину и фамотидину.

При клиническом применении Н2-гистаминовых блокаторов приходится учитывать их влияние на метаболизм других лекарственных веществ, окисление которых микросомальными ферментами клеток печени может нарушаться.

Спорным остается оценка влияния блокаторов Нз-гистамино-вых рецепторов на резистентность гастродуоденальной слизистой оболочки. Если некоторые указывают на цитопротективный эффект этих средств, другие - отрицают такое их действие. Кроме того, имеются предположения о способности рассматриваемых агентов улучшать микроциркуляцию в тканях желудка, что может предотвращать образование шоковых язв.

Сочетанием указанных положительных лечебных свойств и главным образом выраженным антисекреторным действием объясняется высокая клиническая эффективность Нз-гистаминовых блокаторов при язвенной болезни. По сводным данным, за 4-6-не-дельный срок их применения рубцевание язв достигается приблизительно у 80%, а за 8 нед - у 90% больных, причем при дуоденальной локализации язвы несколько чаще, чем при желудочной.

Подавление выработки соляной кислоты возможно также путем изменения проницаемости клеточной мембраны, блокирования синтеза транспортного белка или белка клеточной mcvi-браны, прямого влияния на обмен или транспортные процессы внутри обкладочных клеток и др.

Блокаторы транспорта водородных ионов. В 60-х годах было установлено, что АТФ, генерируемая в митохондриях париетальных клеток слизистой оболочки желудка, служ!!! псточгнко! -iii; гии для транспорта ионов водорода. Открытие особой, транспортной Na4", К^-активируемой АТФазы и ее значение в активном транспорте ионов через мембраны натолкнуло исследователей на изучение роли этой системы в транспорте ионов при образовании соляной кислоты в слизистой оболочке желудка. При этом были получены данные о подавлении ионами тиоцианата активности АТФазы, но сам факт угнетения желудочной секреции тиоциана-том путем вмешательства в процесс секреции на биохимическом уровне долгое время оставался в тени успехов, достигнутых в области изучения и применения блокаторов Н^-рецепторов гистами-на. О нем вспомнили, когда было показано, что некоторые замещенные бензимидазолы оказывают на секреторные железы действие, подобное тиоцианату. Сначала был получен тимопрозол, который проявлял универсальную антисекреторную активность на различных экспериментальных моделях язвенной болезни, а затем - омепразол, оказавшийся значительно более активным и менее токсичным, чем тимопрозол.

Можно считать твердо установленным, что омепразол воздействует на конечное звено продукции и выделения кислоты на биохимическом этапе этого процесса. Он блокирует фермент Н^, К^-АТФазу, обеспечивающий транспорт Н^ из клеток и К^ внутрь клеток (протонный насос). Доказательствами являются:

Замещенные бензимидазолы тормозят секрецию НС1 у собак и крыс с примерно одинаковым эффектом независимо от характера

стимуляции (базальная секреция, гистамин, пентагастрпи, оли-нергические средства):

• - в опытах in vitro на изолированных железах и париетальных клетках слизистой оболочки желудка кролика омспразол угнетал как базальную, так и стимулированную гпстамшюм илн ди-бутирил цАМФ секрецию. В этих же опытах циметидин угнетал только стимулированную гистамином секрецию ,
• - авторадиографическим методом на ультраструктурном уров-

болитов, главным образом на секреторной поверхности клетки в области его взаимодействия с Н"1". К^ -АТФазой;

• - имепразол вызывал зависимое от дозы угнетение активности Н^, К^-АТФазы в изолированных мембранных везикулах;
• - в опытах на препарате микросомальных мембран слизистой оболочки дна желудка омепразол дозозависимо подавлял активность данного фермента с константой ингибиции 2,5 мкМ:
• - омеиразол ингибировал очищенную Н^, К^ -АТФазу, причем этот эффект возрастал с уменьшением рН инкубируемого раствора:
• - меченый оменразол включался в препарат АТФазы в зависимости от времени и рН с уровнем включения 4-5 нмоль/мг белка :
• - омепразол угнетал внутриклеточное стимулирующее действие 8-бром цАМФ 10 М на включение меченого аминопирина в железы желудка .

По мнению D. Keeling и соавт. (1986), активность омепразола наиболее выражена в условиях, стимулирующих работу протонного насоса в функционирующих везикулах. Данные о возможности устранения действия омепразола препаратами, содержащими сульфгидрильные группы (меркаптоэтанол и другие экзогенные меркаптаны), дают основание полагать, что в основе молекулярного механизма действия омепразола лежит образование через дисульфидные связи комплекса с Н4", К"^ - АТФазой . К настоящему времени получено достаточное количество доказательств, что омепразол является наиболее мощным универсальным ингибитором желудочной секреции пролонгированного действия. В некоторых сообщениях приводятся данные о возможности при помощи омепразола добиться 100% подавления желудочной секреции . По данным С. Cederberg и соавт. (1985), продолжительность действия однократной дозы омепразола в опытах на животных составляет 2-3 дня. У человека эффект однократной дозы сохраняется в течение суток. У здоровых испытуемых омепразол может в дозе 80 мг внутривенно на протяжении 10 дней обусловливать ахлоргидрию, не изменяя при этом выработку внутреннего фактора.

Больным с дуоденальными язвами омепразол назначается в течение 4 нед однократно по 20-40-60 мг, за 15 мин до завтрака. Имеются сведения, что в больших дозах омепразол стимулирует у животных образование карциноидных опухолей. В то же время появились работы о цитозащитпом эффекте некоторых аналогов омепразола (гексапрозол), но клинической апробации они пока не подвергались.

Повышенное внимание, уделенное нами омепразолу, может показаться излишним, поскольку он не вошел еще в широкую клиническую практику. LLcib, однако, все основания полагать, что это не за горами. Кроме того, в настоящее время производится активный поиск других препаратов данной группы, в связи с чем могут открыться дополнительные, пока трудно оцениваемые, перспективы их успешного клинического использования .

С развитием фармацевтической индустрии для лечения:

• -эрозивно- деструктивных болезней гастродуоденальной зоны,
• -гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)
• -с развитием рефлюксэзофагиту,
• -патологии, ассоциированной с Нр-инфекцией,

у взрослых предлагается широкий спектр препаратов группы ингибиторов протонной помпы в качестве начальной терапии и «золотого стандарта»

Сущность, и химическая классификация антисекреторных препаратов

Антисекреторные средства сдерживают секрецию соляной кислоты и пепсина. Cинтез соляной кислоты контролируется тремя видами рецепторов:

• -Н-2-гистаминовых,
• -гастриновых
• - М-холинэргическими рецепторами.

Таким образом выделяют 4 группы антисекреторных препаратов:

• -блокаторы Н-2-гистаминовых рецепторов,
• - м-холинолитики,
• - ингибиторы протонного насоса
• - блокаторы гастриновых рецепторов.

Механизм действия, антисекреторных препаратов

Н2-блокаторы в терапии хронических гастритов и язвенной болезни применяются с середины 70-х годов и в настоящее время являются одними из наиболее распространенных противоязвенных препаратов.

Главный антисекреторный эффект Н2-блокаторов проявляется в результате блокирования Н2-гистаминовых рецепторов в слизистой оболочке желудка. Благодаря этому происходит подавление выработки соляной кислоты и осуществляется противоязвенное действие. Препараты новых поколений отличаются от первого препарата группы циметидина степенью подавления ночной и общей суточной секреции соляной кислоты, а также длительностью антисекреторного эффекта. (см.табл. №2в приложении)

Препараты изменяются по значениям биодоступности:

• - циметидин имеет значение -60-80%,
• - ранитидин - 50-60%,
• -фамотидин - 30-50%,
• -низатидин - 70%,
• -роксатидин - 90-100%.

Удаление препаратов осуществляется почками, причем 50-90% принятой дозы - в неизмененном виде. Длительность периода полувыведения различная у препаратов группы: циметидин, ранитидин и низатидин за 2 часа, фамотидин - 3,5 часа, роксатидин - 6 часов.

ЦИМЕТИДИН (Россия)

Лекарственная форма

таблетки 200мг

Фармакотерапевтическая группа

Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов и близкие по действию средства

Показания к применению:

• -язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки,
• -гиперацидность желудочного сока (рефлюкс-эзофагит, гастрит, дуоденит),
• -синдром Золлингера - Эллисона,
• -панкреатит,
• -желудочно-кишечное кровотечение.

Противопоказания

• -печеночная и/или почечная недостаточность,
• -беременность, кормление грудью
• -детский и подростковый возраст (до 14 лет).

Побочные эффекты

• -ухудшение выделительной функции печени,
• -снижение всасывания витамина B12,
• -нейтро- и тромбоцитопения,
• -аллергические реакции (кожные высыпания).

При лечении хронических гастритов наиболее часто используют 4 препарата группы.

РАНИТИДИН (Индия)

Форма выпуска

По 10 табл. в алюминиевых стрипах. 1, 2, 3, 4, 5 или 10 стрипов в картонной пачке.(150-300мг)

• - Блокатор Н-2 рецепторов 2-го поколения,
• - По сравнению цематидином имеет в 5 раз большую антисекреторную активность,
• -Действует более длительно - до 12 часов.

Практически не вызывает побочных явлений:

Редко: головная боль,

Тошнота,

Таблетки по 150 мг принимают 1 раз утром после еды и 1-2 таблетки вечером перед сном. Возможны другие схемы приема - по 1 таблетке 2 раза в день или по 2 таблетки 1 раз на ночь. Лечение необходимо продолжать в течение нескольких месяцев или лет, поддерживающая доза - 1 таблетка на ночь.

Противопоказания:

• -- беременность;
• -- лактация;
• -- детский возраст до 12 лет;
• -- повышенная чувствительность к ранитидину или другим компонентам препарата.

ФАМОТИДИН (Сербия)

Таблетки по 20 мг и 40 мг, ампулы по 20 мг.

• - Блокатор Н2-рецепторов 3 -го поколения,
• -По антисекреторному эффекту превышает ранитидин в 30 раз.
• - При осложненных язвенных болезнях назначают по 20 мг утром и по 20- 40 мг вечером перед сном. Возможен прием только по 40 мг перед сном в течение 4-6 недель, поддерживающая терапия - 20 мг однократно на ночь в течение 6 недель.

Побочные эффекты

• -сухость во рту
• - головная боль
• -аллергические реакции
• -потливость

Противопоказания:

• -- беременность;
• -- период лактации;
• -- детский возраст до 3 лет с массой тела менее 20 кг (для данной лекарственной формы);
• -- повышенная чувствительность к фамотидину и другим блокаторам гистаминовых Н2-рецепторов.

НИЗИТИДИН (Россия)

Форма выпуска. Капсулы по 0,15 и 0,3 г в упаковках по 30 штук; концентрат для инфузий во флаконах по 4, 6 и 12 мл (1 мл содержит 0,025 г низатидина).

• - Блокатор 4-го поколения.
• - Назначают таблетки по 150 мг 2 раза в день или 2 таблетки на ночь длительно.
• -Гастродуоденальные язвы рубцуются за 4-6 недель у 90% больных.

Побочное действие.

• -возможна тошнота,
• -редко - повреждение ткани печени;
• -сонливость,
• -потливость,

Противопоказания. Повышенная чувствительность к препарату.

РОКСАТИДИН (Индия)

Форма выпуска:

Меры предосторожности вещества Роксатидин

Перед началом лечения необходимо исключить наличие злокачественных опухолей в ЖКТ.

• -Н2-блокатор 5-го поколения.
• -Таблетки по 150 мг назначают по 1 разу в день или по 2 таблетки 1раз на ночь.

Противопоказания:

• -гиперчувствительность,
• -нарушение функции печени и почек,
• -беременность, грудное вскармливание (на период лечения следует прекратить),
• -детский возраст.

Побочные действия:

• -головная боль
• - нарушение зрения
• -запор
• -гинекомастия,
• - импотенция, преходящее снижение либидо,
• - кожная сыпь, зуд.

Ингибиторам протонного насоса (ИПН) отводится главная роль в терапии хронического гастрита и язвенной болезни.

(рис. №1 см. в приложении)

Высокую терапевтическую эффективность ингибиторов протонного насоса объясняет их выраженная антисекреторная активность, которая в 2-10 раз более высокая, чем у Н2-блокаторов. Прием средней терапевтической дозы 1 раз в день (независимо от времени суток) подавляет уровень желудочного кислотовыделения в течение суток на 80-98%, а для Н2-блокаторов аналогичный показатель имеет значение 55-70% .

Прием внутрь ИПН способствует попаданию их в кислую среду желудочного сока, что иногда вызывает преждевременное превращение в сульфенамиды, которые обладают плохим уровнем всасывания в кишечнике. Поэтому их применяют в капсулах, которые устойчивы к действию желудочного сока.

Длительность периода полувыведения омепразола составляет 60 минут, пантопразол полувыводится за период 80-90 минут, а лансопразол - 90-120 минут. Заболевания печени и почек существенно не влияют на данные показатели.

Омепразол,Пантопразол (см.выше в диагностике и лечении).

ЛАНСОПРОЗОЛ (Россия)

Форма выпуска

Лансопразол 30мг капс N30

Фармакологическое действие

Протовоязвенное средство.

Принимать перорально по 30 мг 1 раз в день (утром или вечером). При антихеликобактерной терапии повышают дозу к 60 мг в день.

Побочные явления:

• -аллергическая реакция
• -головная боль
• -фотосенсибилизация

Противопоказания:

• -Гиперчувствительность,
• -злокачественные новообразования ЖКТ,
• - беременность (особенно I триместр)

М-холинолитики являются самыми старыми средствами. первыми из них в целях терапии язвенной болезним применяли препараты белладонны и атропин. Долгое время атропин рассматривался как основное лекарство для хронических гастритов и язвенных болезней. Однако фармакодинамика препаратов проявляется в неизбирательном воздействии на многочисленные в организме М-холинорецепторов, что приводит к развитию множества серьёзных побочных эффектов. Среди группы М-холинолитических средств наибольшей эффективностью отличается селективный М1-холинолитик пирензепин, блокирующий М1-холинорецепторы на уровне интрамуральных ганглиев и, тормозящий. влияние блуждающего нерва на секрецию соляной кислоты и пепсина, не оказывая ингибирующего воздействия на М-холинорецепторы слюнных желез, сердца и других органов.

Пирензепин единственный включен в группу A02B (код АТХ A02BX03), однако по клинической эффективности он уступает как ингибиторам протонного насоса, так Н2-блокаторам. Поэтому его применение в современной терапии ограничено.

ПИРЕНЗЕПИН (Германия)

Формы выпуска и состав:

Таблетки Пирензепин по 0,025 и 0,05 г - в упаковке 50 шт.

Порошок Пирензепин по 0,01 г в ампуле - в упаковке 5 ампул с растворителем.

Фармакологическая группа

М-холиноблокатор.

(через 2-3 дня) переходят на пероральный прием.

Применение вещества:

• -язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки хронический -гиперацидный рефлюкс-эзофагит;
• -эрозивно-язвенные поражения ЖКТ, в т.ч. вызванные противоревматическими и противовоспалительными ЛС;
• -стрессовые язвы ЖКТ;
• -синдром Золлингера-Эллисона;
• -кровотечение из эрозий и изъязвлений в верхних отделах ЖКТ.

Противопоказания

Гиперчувствительность.

Ограничения к применению

Глаукома, гиперплазия предстательной железы, тахикардия.

Побочные действия вещества Пирензепин

Сухость во рту,

• -парез аккомодации,
• - диарея,
• -аллергические реакции.

Способ применения и дозы

Внутрь, в/м, в/в. Внутрь -- по 50 мг утром и вечером за 30 мин до приема пищи, запивая небольшим количеством воды. Курс лечения -- не менее 4 нед (4-8 нед) без перерыва.

При тяжелых формах язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки вводят в/м и в/в по 10 мг каждые 8-12 ч.

В процессе многолетнего поиска ингибиторов гастриновых рецепторов и создания ряда препаратов этого типа было много трудностей и широкое их использование в практической медицинской терапии еще не началось. Неселективным блокатором гастриновых рецепторов является проглумид (код A02BX06). Клинический эффект отвечает первому поколению Н2-блокаторов, однако препарат имеет преимущества в виде небольшого числа побочных эффектов.

В Российской федерации блокаторы гастриновых рецепторов не зарегистрированы.

Острый панкреатит - острое асептическое воспаление ткани поджелудочной железы демаркационного типа, в основе которого лежат острая дистрофия, ферментная аутоагрессия с некробиозом панкреатоцитов и последующим исходом в некроз ткани железы и окружающих структур с присоединением эндогенной вторичной гнойной инфекции или в склероз поджелудочной железы с атрофией ее железистого аппарата.

В современной клинике ургентной хирургии острый панкреатит занимает третье место по числу экстренно госпитализированных больных, уступая лишь острому аппендициту и острому холециститу. Несмотря на постоянное совершенствование лечебной тактики и внедрение новых диагностических и лечебных технологий, на протяжении последнего десятилетия летальность при остром панкреатите колеблется в пределах 7-15%, а при деструктивных формах панкреатита достигает 40-80%.

На сегодняшний день опубликовано колоссальное количество работ, посвященных проблеме острого панкреатита. Однако до сих пор большинство положений относительно этиологии, патогенеза, классификации и лечебной тактики при данной патологии остаются весьма дискутабельными. Принято считать, что острый панкреатит является полиэтиологическим заболеванием. При этом американские авторы основной его причиной считают злоупотребление алкоголем, немецкие - желчнокаменную болезнь, китайские и вьетнамские авторы - аскаридоз. Тем не менее, традиционно выделяют две группы этиологических факторов данного заболевания. К первой группе относятся факторы, определяющие нарушение оттока панкреатического секрета из ацинусов по внутридольковым протокам в главный панкреатический проток и далее в ДПК, что приводит к резкому повышению давления в протоковой системе поджелудочной железы (гипертензионно-протоковые факторы). Внутрипротоковая гипертензия возникает при спазме, воспалительных, рубцовых и неопластических стенозах большого дуоденального сосочка, том числе и сфинктера Одди, холедохолитиазе. Спазм сфинктера Одди может быть следствием как различных нервно-рефлекторных влияний с рецепторов гепатогастродуоденальной зоны, так и непосредственного раздражения симпатического и парасимпатического отделов нервной системы. Возбуждение блуждающего нерва обуславливает гиперсекрецию панкреатического сока, спазм сфинктера Одди, возникновение стаза и гипертензии в системе панкреатических протоков. Установлено, что длительный прием алкоголя в относительно больших дозах непосредственно вызывает повышение давления в мелких протоках поджелудочной железы. Этиологические факторы, относящиеся ко второй группе, приводят к первичному поражению ацинарных клеток в условиях нормального внутрипротокового давления (первично ацинарные факторы). Известно, что первичное поражение ацинарных клеток поджелудочной железы может возникать при локальных расстройствах гемоперфузии, аллергических реакциях, метаболических нарушениях, гормональном дисбалансе, токсических воздействиях, инфекциях, травме поджелудочной железы. Роль алиментарного этиологического фактора острого панкреатита может быть сведена к следующему. Пища, богатая белками и жирами, алкоголь вызывают выраженную секрецию панкреатического сока, богатого белком и бедного бикарбонатами, что при неадекватном оттоке может служить причиной развития алиментарного панкреатита.. Усиленная секреторная деятельность ацинарных клеток при чрезмерных пищевых раздражениях или при употреблении бедной белком пищи сопровождается необратимыми внутриклеточными повреждениями ацинарного аппарата и развитием метаболического панкреатита. Отмечено, что чрезмерное употребление богатой белками пищи может приводить к сенсибилизации организма белковыми метаболитами, что приводит к развитию аллергического панкреатита.. Таким образом, основными этиологическими факторами острого панкреатита можно назвать следующие: желчнокаменная болезнь, патология терминального отдела общего желчного протока и БДС, злоупотребление алкоголем, травмы (в т. ч. и операционные) поджелудочной железы, сосудистые заболевания, нарушения обмена веществ, инфекции, интоксикации, аутоаллергические состояния. Экспериментально показано и подтверждено клинически, что наиболее тяжелые формы острого панкреатита развиваются при сочетании трех этиологических факторов:

панкреатической гиперсекреции;

острой внутрипротоковой гипертензии;

внутриканальцевой активации панкреатических ферментов.

Патогенез острого панкреатита в настоящее время также остается предметом острых дискуссий. Считается, что к развитию острого панкреатита приводит нарушение внутриклеточного образования и транспорта ферментов поджелудочной железы, а также интраацинарная активация проферментов гидролазами. Пусковым механизмом патологических реакций, являющихся основой воспалительно-некротического поражения поджелудочной железы, служит высвобождение из ацинарных клеток активированных панкреатических ферментов, в норме присутствующих в виде неактивных проферментов. При этом сегодня принято считать, что процессы аутолиза первично обусловлены действием именно липолитических ферментов. Активация липаз происходит при контакте проферментов последних с желчными кислотами и энтерокиназами. Данная ситуация возникает при гидравлической деструкции ацинусов вследствие внутрипротоковой гипертензии, которая является, в основном, следствием гиперсекреции поджелудочной железы и билиарно-панкреатического или дуодено-панкреатического рефлюкса при стенозе или недостаточности сфинктера Одди и дуоденальной гипертензии. Предполагается, что алкоголь оказывает не только непосредственный токсический эффект на панкреатоциты, но также вызывает образование белковых микроконгломератов, окклюзирующих мелкие панкреатические протоки. Заметим, что липаза поджелудочной железы не повреждает здоровую клетку. Повреждение обусловлено действием фосфолипазы А, приводящим к деструкции клеточных мембран, что делает возможным проникновение в клетку липазы. При реализации данного механизма формируются локусы жирового панкреонекробиоза с перифокальным демаркационным валом. Если патобиохимический процесс ограничивается этим, то формируется жировой панкреонекроз. В том случае, если при чрезмерном накоплении в ткани железы жирных кислот рН достигает 3, 4-4, 3, происходит трансформация внутриклеточного трипсиногена в трипсин. При этом трипсин активирует проферменты лизосом, а также другие протеиназы, вызывающие протеолиз панкреатоцитов. Активированная эластаза лизирует стенки сосудов, междольковые соединительнотканные перемычки, что способствует быстрому распространению ферментного аутолиза в поджелудочной железе и в окружающих структурах. Под действием трипсина активизируются все проферменты поджелудочной железы (эластазы, карбоксипептидазы, профермент химотрипсина), проферменты калликреин-кининовой системы, фибринолитические ферменты и профакторы гемокоагуляции, что, в конечном счете, приводит к местным и общим патобиохимическим расстройствам с возможным финалом в виде синдрома полиорганной недостаточности. Принято выделять доинфекционную стадию заболевания, при которой формируются асептические воспалительные и некротические очаги, и фазу инфекционных осложнений - инфицированный панкреонекроз, инфицированный панкреонекроз с панкреатогенным абсцессом, забрюшинная флегмона.

Таким образом, одним из основополагающих моментов комплекса патологических реакций, объединяемых понятием «острый панкреатит», служит внутрипротоковая гипертензия в поджелудочной железе. При этом основной составляющей повышения внутрипротокового давления является секреция (в ряде ситуаций - гиперсекреция) панкреатического сока .

Традиционной классификацией острого панкреатита, принятой практическими хирургами, является клинико-морфологическая классификация, выделяющая острый отечный панкреатит и деструктивные формы панкреатита - жировой панкреонекроз, геморрагический панкреонекроз, а также предусматривающая возможное развитие ранних и поздних осложнений. С. Ф. Багненко, А. Д. Толстой, А. А. Курыгин (2004) выделяют следующие клинические формы острого панкреатита, соответствующие патофизиологической фазности его течения:

I фаза - ферментативная , составляет первые пять суток заболевания. В этот период происходит формирование панкреонекроза различной протяжённости, развитие эндотоксикоза (средняя длительность гиперферментемии составляет 5 суток), а у части пациентов - полиорганной недостаточности и эндотоксинового шока. Максимальный срок формирования панкреонекроза составляет трое суток, после этого срока он в дальнейшем не прогрессирует. Однако при тяжёлом панкреатите период формирования панкреонекроза гораздо меньше (24-36 часов). Целесообразно выделять две клинические формы: тяжёлый и нетяжёлый острый панкреатит.

• Тяжёлый острый панкреатит. Частота встречаемости 5%, летальность - 50-60%. Морфологическим субстратом тяжёлого острого панкреатита является распространённый панкреонекроз (крупноочаговый и тотально-субтотальный), которому соответствует эндотоксикоз тяжёлой степени.
• Нетяжёлый острый панкреатит. Частота встречаемости 95%, летальность - 2-3%. Панкреонекроз при данной форме острого панкреатита либо не образуется (отёк поджелудочной железы), либо носит ограниченный характер и широко не распространяется (очаговый панкреонекроз - до 1, 0 см). Нетяжёлый острый панкреатит сопровождается эндотоксикозом, выраженность которого не достигает тяжёлой степени.

II фаза - реактивная (2-я неделя заболевания), характеризуется реакцией организма на сформировавшиеся очаги некроза (как в поджелудочной железе, так и в парапанкреальной клетчатке). Клинической формой данной фазы является перипанкреатический инфильтрат.

III фаза - расплавления и секвестрации (начинается с 3-ей недели заболевания, может длиться несколько месяцев). Секвестры в поджелудочной железе и в забрюшинной клетчатке начинают формироваться с 14-х суток от начала заболевания. Возможно два варианта течения этой фазы:

• асептические расплавление и секвестрация - стерильный панкреонекроз; характеризуется образованием постнекротических кист и свищей;
• септические расплавление и секвестрация - инфицированный панкреонекроз и некроз парапанкреальной клетчатки с дальнейшим развитием гнойных осложнений. Клинической формой данной фазы заболевания являются гнойно-некротический парапанкреатит и его собственные осложнения (гнойно-некротические затёки, абсцессы забрюшинного пространства и брюшной полости, гнойный оментобурсит, гнойный перитонит, аррозионные и желудочно-кишечные кровотечения, дигестивные свищи, сепсис и т. д.).

Следует заметить, что далеко не все авторы разделяют точку зрения об эволюции патоморфологических изменений при остром панкреатите и предполагают возможность возникновения первично-деструктивного процесса (геморрагический панкреонекроз) без предшествующего острого отечного панкреатита и жирового панкреонекроза. Возможно, это связано с тем, что пациенты вследствие известной социальной подоплеки госпитализируются уже на стадии геморрагического панкреонекроза или при наличии гнойных осложнений. Тем не менее, большинством исследователей поддерживается мнение о преемственности морфологических фаз острого панкреатита. Так, M. Schein (2004) называет панкреатит «болезнью четырех недель». И это вполне объяснимо, как с точки зрения патоморфологии, так и с прагматичной точки зрения практикующего американского хирурга. Действительно, первые две недели - настойчивое комплексное консервативное лечение, в последующем периоде - оперативные вмешательства от малоинвазивных (лапароскопия, транспариетальные пункции) до весьма агрессивных (некрсеквестрэктомия, оментопанкреатобурсостомия, вскрытие панкреатогенных абсцессов и флегмоны забрюшинного пространства). Поскольку в рамках настоящего раздела автор не ставил своей целью продолжение дискуссии о лечебной тактике при остром панкреатите (прежде всего - о показаниях, сроках и объеме оперативного пособия), основное внимание уделено вопросу консервативного лечения пациентов с данной патологией. Следует отметить, что, по мнению целого ряда авторов (А. Д. Толстой, 2003, M. Schein, 2004), именно патогенетически обоснованная комплексная консервативная терапия при остром панкреатите имеет решающее значение для исхода заболевания. Это особенно актуально при остром отечном панкреатите, поскольку предотвращает переход данной формы панкреатита в панкреонекроз. Не менее актуальной является интенсивная консервативная терапия при уже сформировавшихся очагах жировой или геморрагической деструкции, предупреждающая в данном случае распространение воспалительно-некротических очагов на ранее интактную ткань. Кроме того, учитывая первичную асептичность процесса при остром панкреатите в начальный период заболевания с позиций здравого смысла целесообразно именно активное терапевтическое лечение, направленное на купирование патологических процессов в самой поджелудочной железе, предупреждение и лечение синдрома панкреатогенной токсемии, профилактику гнойно-септических осложнений.

В настоящее время принципиальные положения консервативного лечения острого панкреатита изложены во всех руководствах по неотложной абдоминальной хирургии. Позволим напомнить их читателю с некоторыми комментариями. Итак, при остром панкреатите показаны:

1. Мероприятия, направленные на угнетение экзокринной функции поджелудочной железы: А) «Холод, голод и покой» (локальная гипотермия, строгая диета, постельный режим) ; Б) Медикаментозное подавление панкреатической секреции: цитостатики (5-фторурацил, тегафур), ингибиторы желудочной секреции (антисекреторные препараты - Н2-блокаторы, ИПП), агонисты опиоидных рецепторов (даларгин), панкреатическая рибонуклеаза, соматостатин и его синтетические аналоги (октреотид).
2. Спазмолитическая терапия: миотропные спазмолитики (дротаверин, папаверин), холинолитики (платифиллин, атропин), инфузии глюкозо-новокаиновой смеси.
3. Мероприятия, направленные на инактивацию циркулирующих в крови панкреатических ферментов и торможение каскада реакций калликреин-кининовой системы: ингибиторы протеаз - апротинин, ε- аминокапроновая кислота.
4. Купирование болевого синдрома: нестероидные противовоспалительные препараты, опиоидные (разумеется, за исключением морфина) анальгетики, регионарные новокаиновые блокады.
5. Коррекция гиповолемических и водно-электролитных расстройств, улучшение микроциркуляции, ингибирование свободно-радикального окисления: инфузии кристаллоидов, коллоидов (препараты гидроксикрахмала, желатины), перфторорганические эмульсии, альбумин, свежезамороженная плазма, специфические и неспецифические антиоксиданты.
6. Дезинтоксикационная терапия и методы афферентной детоксикации: инфузии декстранов, форсированный диурез, экстракорапоральная детоксикация (гемо-, лимфо- и энтеросорбция, плазмаферез, ультрагемофильтрация).
7. Восполнение энергетических затрат (не менее 3500 ккал/сут): парентеральное питание, сбалансированное энтеральное зондовое питание.
8. Коррекция синдрома энтеральной недостаточности: профилактика или купирование пареза кишечника, декомпрессия тонкой и толстой кишки, энтеральный лаваж, применение энтеросорбентов, антигипоксантов.
9. Превентивное назначение антибактериальных препаратов: цефалоспорины III поколения, фторхинолоны, метронидазол, при развившемся панкреонекрозе - карбапенемы (меропенем).
10. Посиндромная терапия.

В работах различных авторов за последние пять-десять лет отчетливо прослеживается эволюция лечебной тактики у больных с острым панкреатитом от агрессивной хирургической до консервативной выжидательной. Современный подход к лечению больных острым панкреатитом диктует необходимость выбора конкретного варианта проводимой терапии с учетом стадийности течения панкреатита, принимая во внимание динамику лабораторных показателей и данных инструментальных исследований - ультразвуковое исследование, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография.

Следует отметить, что непременным условием лечения пациентов с любой клинико-морфологической формой острого панкреатита является соблюдение главного условия - создания покоя для поджелудочной железы. Это достигается путем подавления продукции ферментов панкреатоцитами, вследствие чего значительно уменьшается выделение ферментов, лизирующих белки (трипсин, химотрипсин, эластаза) и фосфолипидные мембраны клеток (фосфолипазы, холестеролэстераза). Таким образом, состояние покоя панкреатоцита способствует регрессу аутолиза и предупреждает некротические изменения тканей. В этой связи в комплексной терапии острого панкреатита ведущее место занимают препараты, прямо или косвенно угнетающие экзокринную функцию поджелудочной железы. Максимальный лечебный эффект достигается при синергичном подавлении синтеза ферментов на уровне поджелудочной железы, выведении и инактивации уже циркулирующих в крови энзимов.

Исторически первым классом соединений, используемым с этой целью при остром панкреатите, явились цитостатики - 5-фторурацил, тегафур. Недостатком этих препаратов является угнетение лейкопоэза, нарушение иммуногенеза, возникновение гипо- и диспротеинемии. Применение данных препаратов оправдано при верифицированном панкреонекрозе с целью максимального подавления секреторной функции поджелудочной железы и тем самым снижения уровня панкреатических ферментов в плазме. Ранее для ингибирования секреции поджелудочной железы широко применялись препараты класса ингибиторов протеаз, но в настоящее время установлено, что препараты ингибиторов протеаз активны лишь в крови. Ингибиторы протеаз в ткань поджелудочной железы, как правило, не попадают в достаточных концентрациях и не могут эффективно осуществлять свою функцию по отношению к ферментам поджелудочного сока. Кроме того, ингибиторы протеаз обладают аутоиммунизирующим действием. Для угнетения экзокринной функции поджелудочной железы оправдано применение агонистов опиоидных рецепторов (даларгин), избирательно накапливающихся в панкреатоцитах и угнетающих синтез панкреатических проферментов. Близким по механизму действием обладает панкреатическая рибонуклеаза, разрушающая матричную РНК клеток, за счет чего ингибируется синтез белков панкреатоцитами. К препаратам выбора при остром панкреатите относится синтетический аналог гормона соматостатина - октреотид, оказывающий выраженное ингибирующее действие на экзокринную функцию поджелудочной железы за счет активации специфических D-рецепторов панкреатоцитов. Основными направлениями его действия являются ингибирование базальной и стимулированной секреции поджелудочной железы, желудка, тонкой кишки, регуляция активности иммунной системы, выработки цитокинов, цитопротективный эффект. Кроме того, октреотид таким же образом действует на париетальные и главные клетки желудка, способствуя снижению кислотообразования. Обычный режим дозирования октреотида 300-600 мкг/сут. при трехкратном внутривенном или подкожном введении.

Патогенетически обоснованным методом ингибирования секреции поджелудочной железы является применение средств, снижающих желудочную секрецию - антисекреторных препаратов . Для понимания механизма действия антисекреторных препаратов при остром панкреатите следует коротко остановиться на регуляции секреции поджелудочной железы. Регуляция секреции сока поджелудочной железы осуществляется нейрогуморальными механизмами, причем основное значение отводится гуморальным факторам - гастроинтестинальным гормонам (секретин, холецистокинин-панкреозимин), активизирующихся с участием рилизинг-пептидов, секретируемых в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки. Секретин усиливает продукцию жидкой части сока, а холецистокинин-панкреозимин стимулирует ферментативную активность поджелудочной железы. Инсулин, гастрин, бомбензин, соли желчных кислот, серотонин также усиливают секреторную активность железы. Выделение панкреатического сока тормозят: глюкагон, кальцитонин, соматостатин. Процесс панкреатической секреции включает в себя три фазы. Цефалическая (сложнорефлекторная) фаза обусловлена преимущественно рефлекторным возбуждением блуждающего нерва. Желудочная фаза связана с эффектами блуждающего нерва и гастрина, секретируемого антральными железами при поступлении пищи в желудок. Во время кишечной (интестинальной) фазы , когда кислый химус начинает поступать в тонкий кишечник, скорость панкреатической секреции становится максимальной, что, в первую очередь, связано с выделением клетками слизистой кишечника секретина и холецистокинина. Таким образом, имеется прямая связь между секрецией соляной кислоты париетальными клетками желудка, снижением интрадуоденального рН, выработкой секретина слизистой двенадцатиперстной кишки и увеличением секреции панкреатического сока. Именно поэтому для ингибирования секреции панкреатического сока, снижения внутрипротокового давления в поджелудочной железе и, в конечном счете, для уменьшения внутрипанкреатической активации ферментов используют меры, направление на подавление секреции соляной кислоты в желудке - физиологического стимулятора секреции поджелудочной железы. Снижение кислотности желудочного сока обусловливает менее выраженное закисление двенадцатиперстной кишки, вследствие чего уменьшается выделение секретина - основного гормона, стимулирующего экскреторную функцию поджелудочной железы.

Следует отметить, что, несмотря на широкое (а в ряде клиник - облигатное) использование антисекреторных препаратов для терапии больных с острым панкреатитом, систематические исследования по данному вопросу ни в России, ни за рубежом не проводились. Из отдельных сообщений известно, что:

Применение омепразола в комплексном лечении пациентов с острым панкреатитом и обострением хронического панкреатита способствует более быстрому купированию абдоминального болевого синдрома, нормализации клинической картины, соответствующих инструментальных и лабораторных показателей (Звягинцева Т. Д. и соавт. , 2003; Минушкин О. Н. и соавт. , 2004) ;

Клиническая эффективность омепразола при остром панкреатите - самая высокая среди противоязвенных средств. Омепразол обладает высокой липофильностью, легко проникает в париетальные клетки слизистой оболочки желудка, где накапливается и активируется при кислом значении pH. У рабепразола, по сравнению с омепразолом, более короткая продолжительность действия. При остром панкреатите суточная доза омепразола составляля 40 мг (М. Buchler et al. , 2000) ;

На день сегодняшний, основываясь на принципах доказательной медицины, можно со всей уверенностью утверждать, что эффективность ИПП при остром панкреатите достоверно выше по сравнению с блокаторами Н2-гистаминовых рецепторов (K. Bardhan et al. , 2001, данные метаанализа N. Chiba et al. , 1999).

Учитывая тот факт, что для исключения ацидификации двенадцатиперстной кишки интрагастральный рН должен быть не ниже 4, оптимальным режимом применения парентеральной формы омепразола (Лосек) при остром панкреатите следует считать болюсное введение 80 мг препарата с последующей непрерывной инфузией со скоростью 4 мг/ч.

Необходимость применения антисекреторных препаратов при остром панкреатите обусловлена еще двумя обстоятельствами. Очень часто (не менее чем в 20% случаев) острые панкреатиты сочетаются с язвенной болезнью. При этом очевидно наличие как минимум одной причинно-следственной связи: язвообразование - острый панкреатит. Во-первых, возможно развитие воспалительно-некротического процесса в поджелудочной железе вследствие пенетрации язв в головку и тело железы. Во-вторых, язвенная болезнь, как правило, сочетается с выраженными нарушениями моторики двенадцатиперстной кишки, что, реализуясь посредством дуоденальной гипертензии, приводит к формированию дуоденально-панкреатического рефлюкса. В этих сложных клинических ситуациях контроль над кислотообразованием в желудке является одной из основных задач лечения. Поэтому в данном случае применение антисекреторных препаратов, в том числе и длительное, имеет абсолютные показания. Наконец, еще одним показанием для назначения антисекреторных препаратов при остром панкреатите является профилактика стрессового эрозивно-язвенного повреждения, необходимость которой особенно актуальна при тяжелом течении острого панкреатита с развитием крупноочагового панкреонекроза, гнойно-септических осложнений и синдрома полиорганной недостаточности.

В заключение хотим еще раз подчеркнуть, что применение комплекса современных мероприятий интенсивной терапии (антисекреторная терапия, другие ингибиторы секреции поджелудочной железы и протеолитических ферментов, средства детоксикации) у пациентов с острым панкреатитом, с учетом стадийности и индивидуальной динамики заболевания, как и своевременная профилактика гнойных осложнений панкреонекрозов несомненно позволят улучшить результаты лечения больных с острым панкреатитом, сократить пребывание больных в стационаре, уменьшить потребность в проведении инвазивных методов лечения и, самое главное, снизить летальность.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

КУРСОВАЯ РАБОТА НА ТЕМУ:

«Значение антисекреторных препаратов в лечении хронического гастрита и язвенной болезни»

Выполнила

обучающийся:

Борисовова Л.А.

Руководитель Кульченкова А.А.

Москва 2016

ВВЕДЕНИЕ

1.1 Этиология и патогенез

1.2 Классификация хронических гастритов и язвенных болезней

1.3 Диагностика и лечение

2.1 Сущность и химическая классификация антисекреторных препаратов

2.2 Механизм действия антисекреторных препаратов

Практическая часть исследования

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

БИБЛИОГРАФИЯ

ПРИЛОЖЕНИЯ

гастрит хронический препарат антисекреторный

ВВЕДЕНИЕ

Хронический гастрит и язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки во многих странах являются одной из наиболее актуальных проблем гастроэнтерологии. Это связано с их высокой распространенностью заболевания в молодом и среднем возрасте, высоким уровнем возникновения рецидивов и осложнений при неправильном лечении. Результаты исследований последних лет и наблюдения за больными после введения принципиально новых видов терапии полностью изменили существующие представления не только о причинах и механизмах возникновения этих заболеваний, но и о возможностях их лечения терапевтическим путем.

По современным данным заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки составляют 58-65% в структуре гастроэнтерологической патологии. Хронический гастрит и язвенная болезнь не являются редким заболеванием и встречаются у 3,4% жителей города и 1,9% сельских жителей. В течение последних 10 лет заболеваемость на хронический гастрит выросла на 27%, на язвенную болезнь - в 2,5 раза, увеличилось количество часто рецидивирующих и осложненных форм. Это можно связать с неправильными, устаревшими подходами к диагностике и лечению гастродуоденальной патологии. Установление роли хеликобактерной инфекции в развитии данной группы заболеваний существенно изменило подходы как к терапии, так и к их профилактике. Несвоевременная диагностика и неадекватное лечение этих заболеваний способствуют значительному снижению показателей здоровья детей, а затем и взрослых.

Цель работы - опираясь на современные представления об этиологии и патогенезе изучить корректные механизмы диагностики хронического гастрита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, проведения этапной терапии и профилактики этих заболеваний с помощью антисекреторных препаратов.

Объект исследования - антисекреторные препараты, применяемые для лечения хронического гастрита и язвенной болезни.

Предмет исследования - применение антисекреторных препаратов в терапии хронического гастрита и язвенной болезни.

В этом исследовании будет изучено и предложено, что применение антисекреторных препаратов должно занимать одно из основных мест в лечении хронического гастрита и язвенной болезни.

Для достижения цели работы было поставлено ряд задач:

3) описать механизм действия антисекреторных препаратов;

Теоретическая часть исследования

ГЛАВА 1. МЕДИЦИНСКИЕ АСПЕКТЫ ХРОНИЧЕСКОГО ГАСТРИТА И ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

В современной гастроэнтерологии нет более спорной проблемы, чем лечение больных с язвенной болезнью и хроническими гастритами. Несмотря на огромное количество публикаций, на сегодняшний день также нет единого подхода к этиологии, патогенезу, методу лечения, и профилактики.

1.1 Этиология и патогенез

Хронический гастрит - заболевание с хроническим рецидивирующим течением, в основе которого лежат воспалительные и дистрофические, поражения слизистой оболочки желудка, которые сопровождаются нарушением его секреторной, моторной и инкреторной функции.

Его распространенность: среди всех заболеваний - 35% случаев; среди заболеваний желудка - 85%. Хронический гастрит поражает 40-50% взрослого населения земного шара. Распространенность болезни зависит от места и условий проживания людей и четко взаимосвязан с инфицированностью Helicobacter pylori .

Язвенная болезнь - хроническое заболевание желудка или двенадцатиперстной кишки с рецидивирующим течением, склонное к прогрессированию, в основе которого лежит образование язвенного дефекта в слизистой оболочке желудка или двенадцатиперстной кишки в период обострения с последующим рубцеванием.

Известен целый ряд экзогенных и эндогенных факторов, в том числе генетических, приводящих к возникновению и развитию язв гастродуоденальной зоны. Для одних факторов связь с язвенной болезнью является доказанной, для других остается спорным до сих пор.

Одно время считалось что влияние острой, пряной и грубой пищи приводит к повышению секреторной функции желудка. Проведенные исследования не показали подавляющего распространенности язвенной болезни в тех странах, где острая и пряная пища является обыденной. Игнорировать алиментарный фактор полностью не стоит. Ведь любой больной, страдавший язвенной болезнью может с уверенностью сказать, какие продукты он не переносит из-за развития у него дискомфорта.

Убедительных данных в пользу действия алкоголя, курения и злоупотребления кофе в настоящее время тоже нет. Доказано, что

курение вызывает ишемию и обладает прямым цитотоксическим эффектом на слизистую оболочку желудка. Курение и частое употребление кофе способствуют возникновению рецидива, поэтому отказ от вредных привычек считается обязательным условием лечения язвенной болезни

В настоящее время негативные психические эмоции следует рассматривать как один из неспецифических вредных факторов, провоцирующих обострение не только язвенной болезни, но и многих других заболеваний. Стоит помнить, что желудочная секреция напрямую зависит от функционального состояния нервной системы, в связи с чем при лечении пептических язв широко используются и седативные средства.

Доказано, что отдельные группы препаратов вызывают острые эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки желудка путем снижения гастроцитопротекции (уменьшение количества простагландинов в клетках слизистой оболочки, усиление обратной диффузии водородных ионов) и способствуют обострению уже существующей язвенной болезни.

К лекарственным средствам, повреждающих слизистую оболочку желудка относятся:

НПВС (аспирин, индометацин и др.),

Кортикостероиды,

Антибактериальные средства,

Дигоксин, теофиллин, резерпин,

Препараты железа, калия.

Наряду с экзогенными факторами, существуют также эндогенные благоприятные факторы развития болезни. Считается, что значимость их в развитии язвенной болезни значительно выше.

Эндогенные факторы:

Генетическая предрасположенность;

Гиперпродукция соляной кислоты и пепсина;

Нарушения гастродуоденальной моторики;

Возраст и пол.

У больных с дуоденальной язвой наследственная отягощенность достигает 30-40%.

Генетически выделяют следующие признаки:

Увеличение числа париетальных клеток,

Избыточное выделение гастрина в ответ на пищевую стимуляцию,

Повышение пепсиногена в сыворотке крови,

Нарушения гастродуоденальной моторики,

Дефицит ингибиторов пепсина в слизистой оболочке.

Дуоденальные язвы в 1,5 раза чаще возникают и развиваются тяжелее у лиц:

С группой крови 0 (1), Rh +,

Наличием в крови некоторых HLA-антигенов (У-5, В-15, В-35).

В молодом возрасте абсолютно чаще встречается дуоденальная локализация язвы, а в старших возрастных группах различия в заболеваемости уменьшаются за счет повышения удельного веса желудочных язв.

У здоровых людей наблюдается обратное соотношение между секрецией соляной кислоты и моторно-эвакуаторной функцией желудка:

Чем выше секреция соляной кислоты, тем ниже его двигательная активность, и наоборот.

На сегодняшний день в мировой литературе в качестве примера рассматриваются гиперпродукция соляной кислоты и инфекция Helicobacter pylori. Более 95% больных дуоденальной язвой и 90% больных язвой желудка имеют инфекцию Helicobacter pylori.

1.2 Классификация хронических гастритов и язвенной болезни

Классификация хронических гастритов принятая в 1990 г. на IX Международном конгрессе гастроэнтерологов.В клинической практике чаще всего встречаются три типа хронических гастритов:

1. Поверхностный

С преимущественным поражением антрального отдела желудка, который чаще всего ассоциирован с Helicobacter pylori (гастрит типа В), при котором долгое время сохраняется нормальная или даже повышенная секреция соляной кислоты.

Хронический гастрит типа В проявляется симптомами, которые характерны для язвенной болезни:

Голодными и ночными болями в эпигастрии,

Тошнотой,

Отрыжкой кислым,

Изжогой.

Характерна склонность к запорам.

Все симптомы обусловлены повышением кислотности в ответ на поражение антрального отдела желудка. Заболевание может иметь бессимптомное течение.

2. Аутоиммунный

Фундальный гастрит (гастрит типа А), в формировании которого принимают участие аутоиммунные механизмы. Для него характерно выявление антител к париетальным клеткам и внутреннего фактора, а также высокий уровень гастрина в сыворотке крови.

Хронический гастрит типа А имеет сначала бессимптомное течение до тех пор пока не развилась В12-дефицитная мегалобластная анемия.

Иногда клиника характеризуется симптомами желудочной диспепсии:

-(тупые боли и тяжесть в эпигастрии после еды, отрыжка, тошнота, неприятный привкус во рту)

Признаками кишечной диспепсии (метеоризм, диарея).

Гастрит типа А часто сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями:

Тиреоидитом Хашимото,

Болезни Аддисона,

3. Химический

Рефлюкс гастрит (гастрит типа С), который характеризуется очаговым поражением фундального отдела желудка вследствие цитотоксического действия на слизистую оболочку содержимого 12-перстной кишки при дуоденогастральном рефлюксе. Часто развивается в культе оперированного желудка при тонкокишечном рефлюксе. Близким к этому типу гастрит, обусловленный медикаментозным поражением слизистой оболочки желудка.

Хронический гастрит типа С проявляется такими симптомами:

Боль и ощущение тяжести в эпигастрии во время сна или сразу после еды,

Тошнота,

Часто имеет бессимптомное течение.

Другие инфекционные гастриты(не хеликобактерипилори-ассоциированные)вызываются:

Вирусами

Микробами

К морфологическим изменениям при хроническом гастрите относят такие симптомы как:

Воспаление,

Атрофия,

Нарушения клеточного обновления, в том числе метаплазия и дисплазия.

Классификация язвенной болезни (МКБ-10) принята ВОЗ в 1992г. Согласно ей различают следующие типы язвенной болезни:

К.25 Язва желудка включая эрозии (острые) желудка

К.26 Дуоденальная язва включая эрозии (острые)

К.28 Гастроеюнальная язва.

На сегодняшний день широкое применение в практике находит классификация язв желудка,предложенная H.Johnson (1965), в соответствии с которой выделяют три типа желудочных язв:

І тип - язвы малой кривизны желудка.

ІІ тип - язвы желудка с наличием язвы ДПК.

ІІІ тип - препилоричесике язвы (в зоне до 3 см выше привратника) .

Язвы II и III типа в большинстве случаев принадлежат к гиперсекреторным и по клиническим характеристикам приближаются к дуоденальным.

В 1990 году A.Johnson, основываясь на этой классификации, немного расширил ее и предложил дополнительно выделять еще два типа язв:

IV тип - острые поверхностные язвы.

V тип - язвы желудка, развивающиеся вследствие синдрома Золлингера-Эллисона (в сочетании с дуоденальной язвой или без нее) .

Единой общепринятой клинической классификации язвенной болезни не существует. Принципиально, в настоящее время принято различать две клинических формы - язвы ДПК и язву желудка, которое имеет большое значение при установлении показаний к операции и выборе метода терапевтического лечения. Таким образом язвенную болезнь классифицируют:

По локализации

Язва желудка:

2. Язва двенадцатиперстной кишки:

3. Сочетание язвы желудка и ДПК.

По клинической форме:

1. Острая язва.

2. Хроническая язва.

По фазе процесса

1. Обострение.

2. Неполная ремиссия.

3. Ремиссия.

По клиническому течению:

1. Язвенная болезнь с латентным течением.

2. Легкое (редко рецидивирует) заболевания.

3. Средней тяжести (1-2 рецидива в год).

4. Тяжелое (3 рецидивы в год и более) или непрерывно рецидивирующее заболевания, развитие осложнений.

По морфологической картине:

1. Маленькая язва (менее 0,5 см в диаметре).

2. Язва средних размеров (0,5-1,0 см).

3. Большая язва (1,0-3,0 см).

4. Гигантская язва (более 3,0см).

По наличию осложнений:

1. Осложненная кровотечением.

2. Затруднена перфорацией: открытая (в свободную брюшную полость), прикрытая.

3. Язва, которая пенетрирует или каллезная.

4. Язва, затруднена рубцовыми деформациями желудка и ДПК.

5. Малигнизированная язва.

В свою очередь осложнения язвенной болезни можно разделить на следующие группы:

1) язвенно-деструктивные - пенетрация, перфорация, кровотечение

2) воспалительные - перидуоденит;

3) язвенно-рубцовые - стеноз, деформация;

4) осложнения, связанные с малигнизацией язвы.

По этиологии:

1. Нр-положительная язва;

2. Нр-отрицательная язва;

3. Медикаментозная;

4. Стрессовая;

5. При эндокринных болезнях (синдром Золлингера-Элисона, гиперпаратиреоз);

6. При заболевании внутренних органов.

1.3 Диагностика и лечение

Методами инструментальной диагностики гастрита и язвы является функциональная диагностика:

Определение желудочной секреции методом фракционного зондирования или методом интрагастральной рН-метрии;

Эндоскопическое исследование;

Морфологическое исследование;

Рентгенологическое исследование органов желудочно-кишечного тракта;

Диагностика инфекции H. рylori (бактериологическое исследование - посев биоптата слизистой оболочки на дифференциально-диагностическую среду);

Морфологическое: гистологический - окраска бактерий в гистологическом препарате слизистой оболочки по:

Цитологический - окраска бактерий в мазках-отпечатках слизистой оболочки желудка по Гимзе,

Определение продуктов жизнедеятельности хеликобактерий:

Уреазный - определение уреазной активности в биоптате СО желудка в жидком или гелеподобной среде, содержащей субстрат, буфер и индикатор; -

Дыхательный - определение в выдыхаемом воздухе изотопов 14С или 13С, выделяемые в результате расщепления в желудке больного меченых мочевины под действием уреазы бактерии H. рylori;

Иммуноферментный - определение антител к H. рylori;

ПЦР - определение H. рylori с помощью полимеразной цепной реакции в кале.

Лечение гастрита и язвы состоит из режима, диеты и фармакотерапии. Придерживание режима должно проявлятся в нормализации образа жизни: устранении стресса, при необходимости - использование седативных препаратов.

В диете следует придерживаться принципов:

Цель диеты - механическое, химическое, термическое щажение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, нормализация секреции и моторики желудка.

Диета - полноценная по энергетической ценности и химическому составу. Режим питания - 5-6 раз в сутки. Вся пища должна быть приготовлена на пару, в отварном виде и протерта через механизмы или волосяное сито.

Основные принципы лечебного питания при гастрите и язвенной болезни:

1. Создание наибольшего покоя слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

2. Исключение продуктов с сильным сокогонным действием.

3. Вся пища дается в протертом виде.

4. Недопустимость введения больших объемов пищи в один прием.

5. Частое и дробное питание.

6. Исключение слишком холодной и слишком горячей пищи (не

ниже 15 °С и не выше 65 °С).

7. Ограничение поваренной соли до 10-12 г в день.

8. Высокая питательная ценность рациона (белки, жиры, углевод минеральные соли, витамины А, В, С). Химический состав диеты: 100 г белков, 100-110 г жиров, из них растительного масла, 400-450 г углеводов. Калорийность диеты 3000- 3200 ккал.

Наиболее ценным продуктом для этой категории больных является молоко, но часть больных плохо его переносят. В этих случаях его нужно пить малыми дозами, обязательно в теплом виде, можно разбавлять некрепким чаем или кофе.

Пример диеты стол№1

В рамках диеты №1 можно готовить огромное разнообразие вкусных и полезных супов. Приветствуются супы на основе овощ-ного бульона с добавлением вермишели, риса, различных овощей. Заправлять такие супы можно сливками или добавлять в бульон яйцо.

Вместо привычного сдобного хлеба можно воспользоваться подсушенным хлебом или сухариками, которые можно добавлять прямо в суп.

Что касается мясных блюд, то в рамках полезной диеты рекомендуется нежирная курица или кролик - самые диетические виды мяса. Запеченная телятина или индейка. Несколько дней в неделю можно готовить нежирные виды рыбы на пару или в виде рыбных котлеток со сливочным соусом.

Сохранить здоровье пищеварительного тракта помогают разнообразные молочные продукты молоко и сливки, свежая сметана и кефир, некислый творог и простокваша. Если молочные продукты надоели, можно всегда побаловать себя сырниками, которые не теряют полезных свойств молочного продукта. Молоко можно добавлять в блюда из яиц - получится нежный, вкусный омлет. Каши также лучше варить на молоке - они будут и полезными, и сытными.

Ограничения

Чтобы не переутомлять желудок, следует отказаться от ржаного хлеба и слоеного теста, жирного мяса и разнообразных ужасов, которые активно покидают рацион людей, следящих за здоровьем: консервов, соленых сыров, острых соусов и маринадов. Также противопоказана белокочанная капуста, грибы, щавель, шпинат, лук, огурцы, газированные напитки, черный кофе.

Примерное меню на день

1_й завтрак: яйцо всмятку, каша рисовая молочная, чай с молоком.2_й завтрак: яблоко печеное с сахаром.Обед: суп овощной, фрикадельки мясные паровые с картофельным пюре, мусс фруктовый.Полдник: отвар шиповника, сухарики.Ужин: красная рыба, запеченная под молочным соусом, овощное рагу, чай с молоком.На ночь: молоко и яблоко или банан.

Фармакотерапия - зависит от типа гастрита и язвы. Например хронический гастрит типа В- целесообразно лечить путем эрадикации H. рylori

Схема эрадикационной терапии представлена в табл. 1.

ХГ типа А - специального лечения не имеет. При сопутствующей внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (стеаторея) - панкреатические ферменты. При наличии мегалобластной анемии - в/м введение В12 1000 мкг в течение 6 дней, в дальнейшем в течение месяца 1 раз в неделю, далее - продолжать на протяжении жизни 1 раз в 2 месяца

ХГ типа С - нормализация моторики пищеварительного тракта и связывания желчных кислот.Эффективны прокинетики (мотилиум) (6-10 г в сутки) в сочетании с антацидами (маалокс).

МОТИЛИУМ (Бельгия):

Лекарственная форма

Таблетки, суспензия

Фармакотерапевтическая группа

Противорвотные лекарственные средства

Показания к применению Мотилиум:

* диспептические явления

* тошнота и рвота

* тошнота и рвота инфекционного, органического или функционального характера

* желудочно-пищеводный рефлюкс

Противопоказания:

* перфорация ЖКТ или непроходимость механической этиологии

* повышенная чувствительность к домперидону или другим компонентам Мотилиума;

* прием на фоне кетоконазола в пероральных формах выпуска.

Способ применения и дозировка Мотилиум

Детям и взрослым применяют по 10 мг за 15-30 мин до приема пищи 3 раза в сутки. При необходимости можно принять препарат перед сном. Максимальная доза - 80 мг/сутки. Для детей старше 12 лет и взрослых можно удвоить дозировку при необходимости.

Мотилиум-суспензию применяют из расчета 2,5 мл/10 кг массы тела ребенка (что является дозой 250 мкг на 1 кг массы тела). Дозировку при необходимости можно удвоить только для детей старше 1 года. Максимальная доза - 2,4 мг на 1 кг массы тела в сутки, однако не выше 80 мг/сутки.

МААЛОКС (Франция).

Лекарственная форма

суспензия

Фармакотерапевтическая группа

Вяжущие, обволакивающие и антацидные средства на основе алюминия

Фармакологические свойства:

Антацидное,

Обволакивающее, -

адсорбирующее

Показания к применению Маалокс:

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения

Острый или хронический гастрит),

Рефлюкс-эзофагит,

Диафрагмальная грыжа,

Дуоденит,.

Противопоказания:

Гиперчувствительность,

Выраженные нарушения функции почек,

Болезнь Альцгеймера,

Предостережения при использовании:

При длительном приеме (более 20 дней) необходим врачебный контроль

Побочные эффекты:

Тошнота,

Боль в эпигастральной области,

Современные схемы лечения язвенной болезни:

Однонедельная тройная терапия с использованием ингибиторов протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день один из препаратов (омепразол по 20 мг, пантопразол по 40 мг, рабепразол по 30 мг, эзомепразол по 20 мг) вместе скларитромицином (500 мг 2 раза в день) или амоксициллином (1000 мг 2 раза в день) и тинидазол (500 мг 2 раза в день).

2.Однонедельная тройная терапия с применением препаратов висмута: денол (120 мг 4 раза в день) + кларитромицин (500 мг 2 раза в день) + тинидазол (500 мг 2 раза в день).

3.Однонедельная квадротерапия, что позволяет добиться эрадикации штаммов H.pylori, устойчивых к действию известных антибактериальных веществ: ингибитор протонной помпы в стандартной дозе + денол (120 мг 4 раза в день) + кларитромицин (500 мг 2 раза в день) + тинидазол (500 мг 2 раза в день) или метронидазол (250 мг 4 раза в день)

ОМЕПРОЗОЛ(Россия)

Принадлежность к ATX-классификации:

Препараты, влияющие на пищеварительный тракт и обмен веществ

Лекарственная форма

Фармакотерапевтическая группа

Для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки -Блокаторы H2-гистаминовых рецепторов

Показания к применению Омепразол:

Пептическая язва

Рефлюксэзофагит

Синдром Золлингера-Эллисона.

Противопоказания:

Беременность, кормление грудью.

Способ применения и дозировка Омепразол

При обострении язвенной болезни и рефлюкс-эзофагите назначают препарат в дозе 0,02 г однократно утром (перед завтраком). Капсулы следует проглатывать целиком, запивая небольшим количеством жидкости.

Побочные эффекты:

Редко - головокружение,

В отдельных случаях - депрессия

РАБЕПРОЗОЛ(Россия)

Форма выпуска препарата

таблетки, покрытые оболочкой, растворимой в кишечнике 10 мг; блистер 10 пачка картонная 1;

Показания к применению:

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения;

язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с Helicobacter pylori (в комбинации с антибиотиками);

Гастроэзофагеальный рефлюкс.

Противопоказания к применению:

Беременность, период лактации (грудное вскармливание),

Повышенная чувствительность к рабепразолу натрия или замещенным бензимидазолам

Побочные действия:

Редко - сухость во рту,

Способ применения и дозы:

Принимают внутрь. Разовая доза - 10-20 мг. Частота и длительность применения зависят от показаний и схемы лечения.

ЭЗОМЕПРОЗОЛ (Россия).

Состав, форма выпуска препарата «Эзомепразол»

Лекарство выпускается в форме таблеток с дозировкой 20 и 40 мг активного компонента эзомепразола, а также в форме порошка, предназначенного для приготовления раствора для инъекций (флакон объемом 40 мг). Таблетки покрыты оболочкой, растворение которой происходит в кишечнике.

Показания:

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Эрозивный рефлюкс-эзофагит (лечение),

Профилактика рецидивов у пациентов с излеченным эзофагитом, симптоматическое лечение ГЭРБ.

В составе комбинированной терапии: эрадикация Helicobacter pylori, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с Helicobacter pylori, профилактика рецидива пептических язв у пациентов с язвенной болезнью, ассоциированной с Helicobacter pylori

Противопоказания:

Период лактации,

Повышенная чувствительность к эзомепромазолу.

Дозировка:

Принимают внутрь. Доза составляет 20-40 мг 1 раз/сут. Длительность приема зависит от показаний, схемы лечения, эффективности.

При тяжелой печеночной недостаточности максимальная доза - 20 мг/сут.

Побочные действия:

Часто: головная боль,

Редко: дерматит,

Головокружение,

Сухость во рту.

КЛАРИТРОМИЦИН (Россия)

Лекарственная форма

капсулы 250мг

Фармакотерапевтическая группа

Антибиотики - макролиды и азалиды

Показания к применению Кларитромицин

Инфекции верхних дыхательных путей и ЛОР,

Обострение хронического бронхита,

Бактериальная и атипичная пневмония), кожи и мягких тканей,

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка, вызванная Helicobacter pylori (комбинированная терапия).

Противопоказания

Гиперчувствительность,

Тяжелые заболевания печени,

Порфирия,

Беременность и кормление грудью.

Побочные эффекты

Тошнота,

Холестатическая желтуха,

Крапивница,

Синдром Стивенса - Джонсона и др.)

Анафилактоидные реакции.

ТИНИДАЗОЛ (Россия)

Принадлежность к ATX-классификации:

Состав лекарственного препарата Тинидазол

Активное вещество - тинидазол.

Лекарственная форма

таблетки покрытые оболочкой 500мг

Фармакотерапевтическая группа

Показания к применению Тинидазол

Острый и хронический трихомониаз,

Амебиаз и лямблиоз,

Кожный лейшманиоз,

Анаэробные и смешанные инфекции различной локализации (абсцесс легких, мозга, инфекционный эндокардит).

Противопоказания

Повышенная чувствительность,

Болезни крови,

Заболевания ЦНС в активной фазе,

Беременность (I триместр), кормление грудью,

Детский возраст до 12 лет

Побочные эффекты

Диспептические расстройства

Головокружение

Аллергические реакции.

ДЕ НОЛ (Франция)

в блистере 8 шт.; в коробке 7 или 14 блистеров.

Характеристика

Препарат висмута.

Фармакологическое действие

Фармакологическое действие - гастропротективное, противоязвенное, антибактериальное.

Показания

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения (в т.ч. ассоциированная с Helicobacter pylori);

Хронический гастрит и гастродуоденит в фазе обострения (в т.ч. ассоциированный с Helicobacter pylori);

Синдром раздраженного кишечника, протекающий преимущественно с симптомами диареи;

Функциональная диспепсия, не связанная с органическими заболеваниями ЖКТ.

Противопоказания

Декомпенсированная почечная недостаточность;

Беременность;

Период лактации;

Детский возраст до 4 лет;

Повышенная чувствительность к препарату.

МЕТРОНИДАЗОЛ (Россия)

Принадлежность к ATX-классификации:

Состав лекарственного препарата Метронидазол Никомед

Активное вещество - метронидазол.

Лекарственная форма

таблетки 250мг, таблетки 500мг, свечи 1г, раствор для инфузий 5мг/мл

Фармакотерапевтическая группа

Средства для лечения трихомоноза, амебиаза и других протозойных инфекций

Показания к применению Метронидазол Никомед

Амебиаз,

Анаэробные инфекции костей и суставов, кожи и мягких тканей,

Женских половых

Нижних дыхательных путей

Псевдомембранозный колит,

Эрадикация Helicobacter pylori,

Дозировка

Для эрадикации Helicobacter pylory - по 500 мг 3 раза в сут. в течение 7 дней (в составе комбинированной терапии, например, комбинации с амоксициллином 2.25 г/сут.).

Противопоказания

Повышенная чувствительность

Беременность, лактация,

Детский возраст (исключая случаи амебиаза).

Побочные эффекты

Головная боль

Нейтропения (лейкопения),

Тошнота,

Эритематозные высыпания,

Кожный зуд,

Окрашивание мочи в темный цвет,

ГЛАВА 2. ИЗУЧЕНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ АНТИСЕКРЕТОРНЫХ ПРЕПАРАТОВ В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ГАСТРИТА И ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

С развитием фармацевтической индустрии для лечения:

Эрозивно- деструктивных болезней гастродуоденальной зоны,

Гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)

С развитием рефлюксэзофагиту,

Патологии, ассоциированной с Нр-инфекцией,

у взрослых предлагается широкий спектр препаратов группы ингибиторов протонной помпы в качестве начальной терапии и «золотого стандарта»

2.1 Сущность, и химическая классификация антисекреторных препаратов

Антисекреторные средства сдерживают секрецию соляной кислоты и пепсина. Cинтез соляной кислоты контролируется тремя видами рецепторов:

Н-2-гистаминовых,

Гастриновых

Таким образом выделяют 4 группы антисекреторных препаратов:

М-холинолитики,

Ингибиторы протонного насоса

Блокаторы гастриновых рецепторов.

2.2 Механизм действия, антисекреторных препаратов

Н2-блокаторы в терапии хронических гастритов и язвенной болезни применяются с середины 70-х годов и в настоящее время являются одними из наиболее распространенных противоязвенных препаратов.

Главный антисекреторный эффект Н2-блокаторов проявляется в результате блокирования Н2-гистаминовых рецепторов в слизистой оболочке желудка. Благодаря этому происходит подавление выработки соляной кислоты и осуществляется противоязвенное действие. Препараты новых поколений отличаются от первого препарата группы циметидина степенью подавления ночной и общей суточной секреции соляной кислоты, а также длительностью антисекреторного эффекта. (см.табл. №2в приложении)

Препараты изменяются по значениям биодоступности:

Циметидин имеет значение -60-80%,

Ранитидин - 50-60%,

Фамотидин - 30-50%,

Низатидин - 70%,

Роксатидин - 90-100%.

Удаление препаратов осуществляется почками, причем 50-90% принятой дозы - в неизмененном виде. Длительность периода полувыведения различная у препаратов группы: циметидин, ранитидин и низатидин за 2 часа, фамотидин - 3,5 часа, роксатидин - 6 часов.

ЦИМЕТИДИН (Россия)

Лекарственная форма

таблетки 200мг

Фармакотерапевтическая группа

Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов и близкие по действию средства

Показания к применению:

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки,

Гиперацидность желудочного сока (рефлюкс-эзофагит, гастрит, дуоденит),

Синдром Золлингера - Эллисона,

Панкреатит,

Желудочно-кишечное кровотечение.

Противопоказания

Печеночная и/или почечная недостаточность,

Беременность, кормление грудью

Детский и подростковый возраст (до 14 лет).

Побочные эффекты

Ухудшение выделительной функции печени,

Снижение всасывания витамина B12,

Нейтро- и тромбоцитопения,

Аллергические реакции (кожные высыпания).

При лечении хронических гастритов наиболее часто используют 4 препарата группы.

РАНИТИДИН (Индия)

Форма выпуска

По 10 табл. в алюминиевых стрипах. 1, 2, 3, 4, 5 или 10 стрипов в картонной пачке.(150-300мг)

Блокатор Н-2 рецепторов 2-го поколения,

По сравнению цематидином имеет в 5 раз большую антисекреторную активность,

Действует более длительно - до 12 часов.

Практически не вызывает побочных явлений:

Редко: головная боль,

Тошнота,

Таблетки по 150 мг принимают 1 раз утром после еды и 1-2 таблетки вечером перед сном. Возможны другие схемы приема - по 1 таблетке 2 раза в день или по 2 таблетки 1 раз на ночь. Лечение необходимо продолжать в течение нескольких месяцев или лет, поддерживающая доза - 1 таблетка на ночь.

Противопоказания:

Беременность;

Лактация;

Детский возраст до 12 лет;

Повышенная чувствительность к ранитидину или другим компонентам препарата.

ФАМОТИДИН (Сербия)

Таблетки по 20 мг и 40 мг, ампулы по 20 мг.

Блокатор Н2-рецепторов 3 -го поколения,

По антисекреторному эффекту превышает ранитидин в 30 раз.

При осложненных язвенных болезнях назначают по 20 мг утром и по 20- 40 мг вечером перед сном. Возможен прием только по 40 мг перед сном в течение 4-6 недель, поддерживающая терапия - 20 мг однократно на ночь в течение 6 недель.

Побочные эффекты

Сухость во рту

Головная боль

Аллергические реакции

Потливость

Противопоказания:

Беременность;

Период лактации;

Детский возраст до 3 лет с массой тела менее 20 кг (для данной лекарственной формы);

Повышенная чувствительность к фамотидину и другим блокаторам гистаминовых Н2-рецепторов.

НИЗИТИДИН (Россия)

Форма выпуска. Капсулы по 0,15 и 0,3 г в упаковках по 30 штук; концентрат для инфузий во флаконах по 4, 6 и 12 мл (1 мл содержит 0,025 г низатидина).

Блокатор 4-го поколения.

Назначают таблетки по 150 мг 2 раза в день или 2 таблетки на ночь длительно.

Гастродуоденальные язвы рубцуются за 4-6 недель у 90% больных.

Побочное действие.

Возможна тошнота,

Редко - повреждение ткани печени;

Сонливость,

Потливость,

Противопоказания. Повышенная чувствительность к препарату.

РОКСАТИДИН (Индия)

Форма выпуска:

Меры предосторожности вещества Роксатидин

Перед началом лечения необходимо исключить наличие злокачественных опухолей в ЖКТ.

Н2-блокатор 5-го поколения.

Таблетки по 150 мг назначают по 1 разу в день или по 2 таблетки 1раз на ночь.

Противопоказания:

Гиперчувствительность,

Нарушение функции печени и почек,

Беременность, грудное вскармливание (на период лечения следует прекратить),

Детский возраст.

Побочные действия:

Головная боль

Нарушение зрения

Гинекомастия,

Импотенция, преходящее снижение либидо,

Кожная сыпь, зуд.

Ингибиторам протонного насоса (ИПН) отводится главная роль в терапии хронического гастрита и язвенной болезни.

(рис. №1 см. в приложении)

Высокую терапевтическую эффективность ингибиторов протонного насоса объясняет их выраженная антисекреторная активность, которая в 2-10 раз более высокая, чем у Н2-блокаторов. Прием средней терапевтической дозы 1 раз в день (независимо от времени суток) подавляет уровень желудочного кислотовыделения в течение суток на 80-98%, а для Н2-блокаторов аналогичный показатель имеет значение 55-70% .

Прием внутрь ИПН способствует попаданию их в кислую среду желудочного сока, что иногда вызывает преждевременное превращение в сульфенамиды, которые обладают плохим уровнем всасывания в кишечнике. Поэтому их применяют в капсулах, которые устойчивы к действию желудочного сока.

Длительность периода полувыведения омепразола составляет 60 минут, пантопразол полувыводится за период 80-90 минут, а лансопразол - 90-120 минут. Заболевания печени и почек существенно не влияют на данные показатели.

Омепразол,Пантопразол (см.выше в диагностике и лечении).

ЛАНСОПРОЗОЛ (Россия)

Форма выпуска

Лансопразол 30мг капс N30

Фармакологическое действие

Протовоязвенное средство.

Принимать перорально по 30 мг 1 раз в день (утром или вечером). При антихеликобактерной терапии повышают дозу к 60 мг в день.

Побочные явления:

Аллергическая реакция

Головная боль

Фотосенсибилизация

Противопоказания:

Гиперчувствительность,

Злокачественные новообразования ЖКТ,

Беременность (особенно I триместр)

М-холинолитики являются самыми старыми средствами. первыми из них в целях терапии язвенной болезним применяли препараты белладонны и атропин. Долгое время атропин рассматривался как основное лекарство для хронических гастритов и язвенных болезней. Однако фармакодинамика препаратов проявляется в неизбирательном воздействии на многочисленные в организме М-холинорецепторов, что приводит к развитию множества серьёзных побочных эффектов. Среди группы М-холинолитических средств наибольшей эффективностью отличается селективный М1-холинолитик пирензепин, блокирующий М1-холинорецепторы на уровне интрамуральных ганглиев и, тормозящий. влияние блуждающего нерва на секрецию соляной кислоты и пепсина, не оказывая ингибирующего воздействия на М-холинорецепторы слюнных желез, сердца и других органов.

Пирензепин единственный включен в группу A02B (код АТХ A02BX03), однако по клинической эффективности он уступает как ингибиторам протонного насоса, так Н2-блокаторам. Поэтому его применение в современной терапии ограничено.

ПИРЕНЗЕПИН (Германия)

Формы выпуска и состав:

Таблетки Пирензепин по 0,025 и 0,05 г - в упаковке 50 шт.

Порошок Пирензепин по 0,01 г в ампуле - в упаковке 5 ампул с растворителем.

Фармакологическая группа

М-холиноблокатор.

(через 2-3 дня) переходят на пероральный прием.

Применение вещества:

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки хронический -гиперацидный рефлюкс-эзофагит;

Эрозивно-язвенные поражения ЖКТ, в т.ч. вызванные противоревматическими и противовоспалительными ЛС;

Стрессовые язвы ЖКТ;

Синдром Золлингера-Эллисона;

Кровотечение из эрозий и изъязвлений в верхних отделах ЖКТ.

Противопоказания

Гиперчувствительность.

Ограничения к применению

Глаукома, гиперплазия предстательной железы, тахикардия.

Побочные действия вещества Пирензепин

Сухость во рту,

Парез аккомодации,

Аллергические реакции.

Способ применения и дозы

Внутрь, в/м, в/в. Внутрь -- по 50 мг утром и вечером за 30 мин до приема пищи, запивая небольшим количеством воды. Курс лечения -- не менее 4 нед (4-8 нед) без перерыва.

При тяжелых формах язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки вводят в/м и в/в по 10 мг каждые 8-12 ч.

В процессе многолетнего поиска ингибиторов гастриновых рецепторов и создания ряда препаратов этого типа было много трудностей и широкое их использование в практической медицинской терапии еще не началось. Неселективным блокатором гастриновых рецепторов является проглумид (код A02BX06). Клинический эффект отвечает первому поколению Н2-блокаторов, однако препарат имеет преимущества в виде небольшого числа побочных эффектов.

В Российской федерации блокаторы гастриновых рецепторов не зарегистрированы.

2.3 Безопасность и правомерность использования основных представителей антисекреторных средств

Блокаторы гистаминовых рецепторов в терапии хронического гастрита и язвенной болезни доказали свою высокую эффективность. Существует и ряд побочных действий препаратов, которые характерны преимущественно для циметидина. Он способен провоцировать антиандрогенное действие, которое наблюдающется в результате длительного приема (часто в высоких дозах). Применение циметидина вызывает также повышение уровня пролактина в крови, возникновение галактореи и аменореи, уменьшение числа сперматозоидов, прогрессирование гинекомастии и импотенции.

Н2-блокаторы новых модификаций (ранитидин, фамотидин, низатидин и роксатидин) не имеют подобных эффектов. Они не проявляют как анти андрогенного, так и не способны к проникновению сквозь гематоэнцефалический бартер, а соотвественно и не провоцируют нервно-психические расстройства.

Резкая отмена Н2-блокаторов, особенно циметидина, может привести к развитию "синдрома рикошета", который сопровождается вторичными гиперсекреторными реакциям.

Благодаря многим исследованиям подтверждена более высокая эффективность ИПН при лечении обострений язвенной болезни по сравнению с препаратами группы Н2-блокаторов.

Ингибиторы протонного насоса имеют очень высокий профиль безопасности особенно при коротких (до 3 месяцев) курсах терапии.

В единичных случаях проявляются побочные эффекты в виде аллергических реакций, кожной сыпи или бронхоспазм. Внутривенное введение омепразола провоцировало единичные случаи нарушения зрения и слуха.

Длительное непрерывное применение ИПН в высоком дозировании (40 мг омепразола, 80 мг пантопразола, 60 мг лансопразола) вызывает:

Гипергастринемию,

Прогрессирование явлений атрофического гастрита,

Таким образом, центральное место в лечении больных с кислотозависимыми патологиями занимают антисекреторные препараты. На сегодня наиболее эффективными среди них являются препараты из группы ингибиторов протонной помпы.

Практическая часть исследования.

ГЛАВА 3. ИЗУЧЕНИЕ ОСОБЕННОСТЕЙ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОГО ГАСТРИТА И ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ АНТИСЕКРЕТОРНЫХ ПРЕПАРАТОВ

3.1 Организация и методики исследования

В исследование привлечено 64 больных с эндоскопически доказанными хроническим гастритом и язвенной болезнью, которые лечились от января 2014 года по сентябрь 2015 года. Критериями выведение из исследования были активная пептическая язва, опухоли верхних отделов пищеварительного канала, злокачественные новообразования других органов, тяжелая сердечная, почечная и печеночная недостаточность, болезни почек, анемия (концентрация гемоглобина <10 г / дл), беременность и лактация.

Больных, которые не прошли контрольную эндоскопию, изъяты из эксперимента в процессе исследования. После получения информированного согласия на участие в исследовании больным назначали один из четырех ИПП (омепразол, лансопразол, пантопразол или эзомепрозол в герметичной упаковке) в течение 8 недель.

Все ИПП назначали раз в сутки (утром): по 20 мг омепразола, 40 мг пантопразола, по 30 мг лансопразола и 40 мг эзомепразола. Выборка представляла собой 34 мужчин и 30 женщин в возрасте от 36 до 85 лет. Средний возраст составил (53,2 ± 9,5) года.

Эндоскопическое исследование проводил один и тот же врач с помощью эндоскопа высокого разрешения для осмотра верхних отделов пищеварительного тракта до начала лечения и на 8-й неделе после назначения ИПП.

Всем больным рекомендовали вести дневник, в котором они могли отмечать по 6 пунктам шкалы интенсивности симптоматики (изжога и кислотный рефлюкс) до лечения и в течение 7 дней терапии. Слабыми симптомами считали такие, которые не влияют на активность больных. Умеренными симптомами считали те, что влияют на ежедневную активность, но значительно не меняют производительности труда пациентов. Тяжелые симптомы препятствуют обычной ежедневной активности больных. Пациенты отмечали интенсивность симптомов каждое утро, по сравнению с предыдущим днем.

Ежедневные изменения основных симптомов анализировали отдельно. конечной целью исследования было выяснить, как разные антисекреторные препараты улучшают симптоматику в течение первой недели лечения.

Статистический анализ межгрупповых данных осуществляли с помощью стандартного пакета прикладных программ Microsoft Office Excel с использованием F-критерия.

3.2 Описание результатов исследования

В результате исследований не выявлено тяжелых побочных эффектов применения ИПП. Ни один из больных не принимал дополнительно антациды для облегчения симптомов на фоне назначения ИПП.

На рис. 2 показано ежедневные изменения среднего балла основных симптомов гастрита и язвенной болезни - у всех больных, которые принимали ИПП.

Рис. 2. Ежедневные изменения симптомов ХГ и ЯБ под влиянием антисекреторных препаратов

Хотя достоверной разницы между группами по интенсивности болевых симптомов до назначения ИПП не обнаружено, у лиц, которые принимали эзомепразол, она уменьшилась уже на 1 и на 2 сутки приема препарата по сравнению с теми, кого лечили омепразолом, лансопразолом и пантопразолом соответственно. Разница между эзомепразолом и другими ИПП исчезала после 5-го дня назначения.

Хотя симптомы облегчались быстрее в случае назначения эзомепразола по сравнению с омепразолом, пантопразолом и лансопразолом, все исследованные препараты были эффективными в течение 1-ой недели лечения, что было эндоскопически подтверждено.

Таким образом, в результате исследования было установлено, что эзомепразол в дозе 40 мг / сут является более эффективным по сравнению с омепразолом (20 мг / сут), пантопразолом (40 мг / сут) и лансопразолом (30 мг / сут) по скорости облегчения основных симптомов хронического гастрита и язвенной болезни, хотя после нескольких суток лечения этот эффект и процент заживления эрозий (на 8-й неделе лечения) достоверно не отличались независимо от вида ИПП.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

По итогам выполнения курсовой работы была достигнута поставленная в введении цель данной работы:

Опираясь на современные представления об этиологии и патогенезе изучить корректные механизмы диагностики хронического гастрита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, проведения этапной терапии и профилактики этих заболеваний с помощью антисекреторных препаратов.

Для достижения данной цели были реализованы следующие задачи:

1) описать этиологию, патогенез и основные методы лечения хронического гастрита и язвенной болезни;

2) дать определение антисекреторным препаратам, осуществить их химическую классификацию;

3) описать особенности фармакодинамики антисекреторных препаратов;

4) определить правомерность и безопасность применения в терапии гастродуоденальной патологии основных представителей изучаемой фамакологической группы;

5) провести изучение особенностей терапии хронического гастрита и язвенной болезни с использованием антисекреторных препаратов.

Проанализировав все данные изученные мною в процессе написания курсовой работы можно сделать следущие выводы:

Хронический гастрит - это заболевание с хроническим рецидивирующим течением, в основе которого лежат воспалительные и дистрофические, поражения слизистой оболочки желудка, сопровождаются нарушением его секреторной, и моторной функцией. Язвенная болезнь - хроническое заболевание желудка или двенадцатиперстной кишки с рецидивирующим течением, склонное к прогрессированию, в основе которого лежит образование язвенного дефекта в слизистой оболочке желудка или двенадцатиперстной кишки в период обострения с последующим рубцеванием.

Антисекреторные средства -лекарственные препараты, которые сдерживают секрецию соляной кислоты и пепсина. Cинтез соляной кислоты контролируется тремя видами рецепторов:

Н-2-гистаминовых,

Гастриновых

М-холинэргическими рецепторами.

В зависимости от фармакодинамических особенностей выделяют 4 группы антисекреторных препаратов:

Блокаторы Н-2-гистаминовых рецепторов,

М-холинолитики,

Ингибиторы протонного насоса

Блокаторы гастриновых рецепторов.

Наиболее безопасными и клинически эффективными являются препараты группы ингибиторов протонного насоса.

В результате эмпирического исследования было установлено, что эзомепразол в дозе 40 мг / сут является более эффективным по сравнению с омепразолом (20 мг / сут), пантопразолом (40 мг / сут) и лансопразолом (30 мг / сут) по скорости облегчения основных симптомов хронического гастрита и язвенной болезни, хотя после нескольких суток лечения этот эффект и процент заживиния эрозий (на 8-й неделе лечения) достоверно не отличались независимо от вида ИПП.

БИБЛИОГРАФИЯ

Исаков В.А. Безопасность ингибиторов протонного насоса при длительном применении // Клин. фармакол. и те6 рапия.-- 2004.

Лапина Т. Л. Ингибиторы протонной помпы: несколько вопросов по теории и практике // Фарматека. 2006. Журнал

Лечение и профилактика нарушений слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта в терапевтической практике / Верткин А. Л., Вовк Е. И, Наумов А. А. // Клин, перспект. гастроэнтерол., гепатол. -- 2009.

Пасечников В.Д. Ключи к выбору оптимального ингибитора протонной помпы для терапии кислотозависимых заболеваний // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол.-- 2004.

Рапопорт С.И., Лакшин А.А., Ракитин Б.В., Трифонов М.М. рНметрия пищевода и желудка при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта / Под ред. акад. РАМН Ф.И. Комарова.-- М.: ИД Медпрактика6М, 2005.

Самсонов А.А. Ингибиторы протонной помпы -- препараты выбора в лечении кислотозависимых заболеваний // Фарматека.-- 2007.

ПРИЛОЖЕНИЯ

Таблица 1. Эрадикационная терапия H. рylori

Первая линия
1-й компонент	2-й компонент	3-й компонент
ИПП: омепразол (ОМЕЗ) 20 мг 2 раза в сутки	Кларитромицин (Лекоклар) 500 мг 2 раза в сутки	Амоксициллин (Оспамокс) 1000 мг 2 раза в сутки или метронидазол 500 мг 2 раза в сутки
Вторая линия
1-й компонент	2-й компонент	3-й компонент	4-й компонент
ИПП: омепразол (ОМЕЗ) 20 мг 2 раза в сутки	висмута / субцитрат 120 мг 4 раза в	Метронидазол 500 мг 3 раза в сутки	Тетрациклин 500 мг 4 раза в сутки

Таблица 2. Сравнительная фармакодинамика Н2-блокаторов

Препарат	Ночная секреция, %	Общая секреция, %	Длительность действия, час
Циметидин
Ранитидин
Фамотидин
Низатидин
Роксатидин

Рис. 1. Фармакодинамика ингибиторов протонной помпы

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Классификация хронических гастритов по этиологическому, морфологическому, функциональному признакам. Специальные формы хронического гастрита. Основные симптомы гастрита, особенности его диагностики и лечения. Лекарственные препараты для лечения гастрита.

реферат , добавлен 16.12.2014


Подразделение хронического гастрита по этиологии и топографии морфологических изменений по Модифицированной Сиднейской классификации. Патофизиология хронического хеликобактерного гастрита и естественное течение инфекции. Лечение хронического гастрита.

реферат , добавлен 17.05.2015


Причины, характерные признаки, возможные осложнения и лечение язвенной болезни как хронического циклически протекающего заболевания. Связь боли с приемом пищи. Памятка пациентам с язвенной болезнью по организации лечебного питания и рекомендации.

реферат , добавлен 28.10.2011


Причины возникновения хронического гастрита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хронических гастродуоденитов. Инвазивные методы диагностики хеликобактерной инфекции. Определение редукции нитратов и уреазной активности микроорганизмов.

презентация , добавлен 19.10.2015


Клиника и этапы развития язвенной болезни. Комплекс реабилитационных мер по ее терапии. Физические методы лечения. Первичная и вторичная профилактика язвенной болезни. Применение лечебной физической культуры в комплексе мероприятий лечения болезни.

реферат , добавлен 11.06.2014


Особенности язвенной болезни желудка (ЯБЖ) как хронического, рецидивирующего заболевания, протекающего с чередованием периодов обострения и ремиссии. Основные цели применения лечебно-физкультурного комплекса ЯБЖ. Показания и противопоказания к применению.

презентация , добавлен 08.12.2016


Эпидемиология и классификация хронического гастрита: неатрофический, аутоиммунный, химический, радиационный, мультифокальный, лимфоцитарный. Примеры формулировки диагноза. Экзогенные факторы риска возникновения хронического антрального гастрита.

презентация , добавлен 06.12.2014


Определение язвенной болезни желудка, ее вызывающие и предрасполагающие факторы. Патогенез язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Классификация язвенной болезни. Клинические формы язвенной болезни и особенности их течения. Общие принципы лечения.

реферат , добавлен 29.03.2009


Виды острого гастрита по способу воздействия патогенных факторов. Его формы по патогенезу и морфологии. Роль раздражения слизистой оболочки в развитии заболевания. Условия развития хронического гастрита и его исход. Паталогическая анатомия желудка.

презентация , добавлен 14.05.2013


Анатомические особенности желудка, двенадцатиперстной кишки. Принципы и критерии выбора типа оперативного вмешательства при лечении данных органов. Анализ теоретических основ различных методов хирургического лечения язвенной болезни, их эффективность.

АНТИСЕКРЕТОРНЫЕ СРЕДСТВА

Группа лекарственных препаратв, основное клиническое предназначение которой заключается в подавлении относительно или абсолютно избыточного кислото- и ферментообразования. Вместе с тем устраняется ряд клинических проявлений, вызываемых кислотно-пептическим воздействием.

Механизм секреции соляной кислоты и ее ингибирования.

Секреция соляной кислоты в желудке происходит в париетальной клетке. Противоположные мембраны этой клетки функционально резко отличаются.

Процесс секреции соляной кислоты происходит на апикальной (направленный в просвет желудка) мембране, он основан на трансмембранном переносе протонов и непосредственно осуществляется специфическим протонным насосом - Н+/К+-АТФазой. При активизации молекулы Н+/К+-АТФазы встраиваются в мембрану секреторных канальцев париетальной клетки и переносят ионы водорода H+ из клетки в просвет железы, обменивая их на ионы калия K+ из внеклеточного пространства. Этот процесс предваряет выход из цитозоля париетальной клетки ионов хлора Cl-, таким образом в просвете секреторного канальца париетальной клетки и образуется соляная кислота.

На противоположной, базолатеральной мембране, располагается группа рецепторов, которые регулируют секреторную активность клетки: гистаминовые Н2, гастриновые CCKB и ацетилхолиновые М3. В результате их воздействия в париетальных клетках увеличивается концентрация кальция Ca2+ и циклического аденозинмонофосфата (цАМФ), что приводит к активации тубуловезикул, содержащих Н+/К+-АТФазы. На базолатеральной мембране также расположены рецепторы ингибиторов секреции соляной кислоты - простагландинов Е2 и соматостатина, эпидермального фактора роста и другие.

Действие антисекреторных препаратов основано либо на блокаде стимулирующих воздействий на уровне рецепторов, либо на блокаде внутриклеточных ферментов, участвующих в продукции соляной кислоты Н+/К+-АТФазы. Разные группы антисекреторных препаратов (М-холинолитики, H2-блокаторы, ингибиторы протонного насоса и другие) воздействуют на разные элементы париетальной клетки.

1) Холинолитические (антихолинергические) препараты.

Эти препараты можно разделить на неселективные и селективные. Первые из них известны давно, К ним относятся атропин, метацин, хлорозил, платифнллин. Последний из них наделен лишь слабыми антисекреторными свойствами. Метацин же их проявляет почти исключительно при парентеральном введении, чем существенно ограничивается возможность его эффективного клинического использования [Голиков С. И., Фишзон-Рысс Ю. И., 1978]. Хлорозил, хотя и наделен выраженным и пролонгированным антисекреторным эффектом, но еще не вошел в повседневную практику. Таким образом, основным представителем рассматриваемых средств остается атропин.

К достоинствам атропина относятся быстрое и полное всасывание из пищеварительного тракта, выраженный спазмолитический и антисекреторный эффект. Однако последний отличается относительной кратковременностью-около 1,5 ч, вслед за чем наблюдается активизация секреции, которая подчас начинает превосходить исходный уровень. Важно, что с помощью атропина не удается достигнуть стойкого подавления желудочного сокоотделения, чему к тому же препятствуют его излишне широкий спектр действия и токсичность, служащие источником побочных реакций. Сказанное объясняет, почему в настоящее время атропин и другие производные красавки используются в гастроэнтерологии преимущественно как спазмолитические, а не антисекреторные средства. Это делает излишней подробную характеристику последней стороны активности атропина, сведения о чем можно найти в нашей предшествовавшей публикации, посвященной холинолитическим и адреноблокирующим средствам [Голиков С. Н., Фишзон-Рысс Ю. И., 1978].

2) Селективные блокаторы Mi-холинорецепторов.

Открытие гетерогенности М-холинорецепторов, в частности установление двух их подтипов - Mi- и Ма-холинорецепторов - заставило пересмотреть традиционные представления о холинолитиках как об однородной фармакологической группе. Важно подчеркнуть, что локализация Mi - и Ма-холинорецепторов в пищеварительной системе не совпадает. Это открыло возможность синтеза препарата, избирательно влияющего на Mi-холинорецепторы - пирензепина (гастроцепина). Mi-холинорецепторы представлены в интрамуральных ганглиях в подслизистой оболочке, тогда как Mа-peцепторы, блокируемые атропином,- в мембранах париетальных клеток.

Пирензепин является производным трициклического пиридобенздиазепина, близкого по своему химическому строению к антидепрессантам, однако в отличие от последних он не проникает в ЦНС. Хотя пирензепин несколько уступает атропину по силе антисекреторного эффекта, он намного превосходит последний по его продолжительности. Установлено, что период полувыведения пирензепина составляет около 10 ч, причем уже спустя 4 сут применения его терапевтических доз устанавливается почти постоянная концентрация этого препарата в крови. По данным ряда авторов, пирензепин снижает примерно на /4-/3 уровень макси­мальной и базальной кислотной продукции и дебит пепсиногена. Вместе с тем пирензепин не оказывает заметного влияния на моторную деятельность желудка и тонус нижнепищеводного сфинктера, который снижается атропином.

Механизм антисекреторной активности пирензепина еще не до конца уясним. Есть основание полагать, что, помимо блокады Mi-холинорецепторов вегетативных ганглиев, он оказывает блокирующее влияние на тормозные М-холинорецепторы соматостатиновых клеток дна желудка. В то же время пирензепин не оказывает существенного влияния на сердечную деятельность, слюнные железы и глаза, а поэтому отличается хорошей переносимостью. Будучи трициклическим соединением, пирензепин тем не менее не проникает через гематоэнцефалический барьер, а потому лишен центральной активности. Все изложенное аргументирует обособление пирензепина как селективного холинолитика. Из других сторон действия пирензепина отметим возможность его цитозащитного эффекта, не опосредованного катехоламинами и эндогенными простагландинами. Недавно показано, что антиульцерогенное действие пирензепина в большей степени обусловлено его антисекреторными, чем цитозащитными свойствами. Пирензепин (гастроцепин) при обострении язвенной болезни назначают внутрь по 100-150 мг (4-6 табл.) в сутки за 30 мин до еды или внутримышечно по 10 мг сухого вещества 2 раза в день. Курс лечения - 4 - 6 нед.

3) Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов.

С момента появления первых представителей этой группы в 1972 г. прошло достаточно времени для оценки их фармакологических свойств. Согласно последним обзорам, Н2-гистаминовые блокаторы фактически вытеснили неселективные холинолитики в качестве антисекреторных средств .

Блокада Н2-гистаминовых рецепторов приводит к снижению гистаминовой стимуляции желудочных желез (рис. 1, Б, 2). О более тонких механизмах реализации секреторного эффекта гистамина высказывались троякого рода предположения. Первое сводится к тому, что гистамин является общим медиатором, освобождаемым ацетилхолином и гастрином. Второе заключается в наличии тесного взаимодействия трех видов рецепторов - гастриновых, ацетилхолиновых и гистаминовых, блокада любого из которых вызывает снижение чувствительности двух других. Третье же предположение исходит из представления об определяющей роли гистамина в поддержании тонического фона в обкладочных клетках, что сенсибилизирует их к действию других раздражителей.

В настоящее время доступны 5 классов Н2-блокаторов: Циметидин (I поколение), Ранитидин (II поколение), Фамотидин (III поколение), Низатидин (аксид) (IV поколение) и Роксатидин (V поколение).

Наиболее широко используются препараты из групп Ранитидина (Ранисан, Зантак, Ранитин) и Фамотидина (Квамател, Ульфамид, Фамосан, Гастросидин). Эти препараты эффективно снижают базальную, ночную, стимулированную пищей и лекарственными препаратами секрецию хлористоводородной кислоты в желудке, ингибируют секрецию пепсинов. При возможности выбора предпочтение следует отдавать Фамотидину, который вследствие большей селективности и меньшей дозировки действует более длительно и не оказывает побочных эффектов, присущих Ранитидину. Фамотидин эффективнее Цимитидина в 40 раз и ранитидина в 8 раз. В однократной дозе 40 мг он снижает ночную секрецию на 94%, базальную на 95%. Кроме того, Фамотидин стимулирует защитные свойства слизистой оболочки, путем увеличения кровотока, продукции бикарбонатов, синтеза простагландинов, усиления репарации эпителия. Продолжительность действия 20 мг Фамотидина 12 часов, 40 мг - 18 часов. Рекомендуемая доза при лечение ГЭРБ 40-80 мг в сутки.

Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов подавляют базальную, стимулированную гастрином, пентагастрином, гистамином, кофеином, пищей и механическим раздражением желудочную секрецию, причем различия в эффекте сопоставимых доз отдельных препаратов невелики. Так, выявлено, что циметидин снижал кислотность максимального гистаминового секрета на 84%. Фамотидин в дозе 5 мг уменьшал у больных дуоденальной язвой выделение кислоты при пентагастриновой стимуляции секреции на 60%, а при повышении дозы до 10 и 20 мг - соответственно на 70 и 90%. После недельного применения 1600 мг/сут циметидина или 300 мг/сут ранитидина у больных дуоденальной язвой секреция пепсина снизилась на 63-65%, а соляной кислоты - на 56% от исходного уровня.

При обострении язвенной болезни циметидин назначается по 0,2 г внутрь после каждого приема пищи и 0,4 г на ночь или по 0,4 г после завтрака и перед сном. Ранитидин подобным больным рекомендуется применять по 150 мг внутрь 2 раза в день или 300 мг на ночь. Фамотидин (МК-208) обладает пролонгированным действием и назначается по 20 мг внутрь 2 раза в день или по 40 мг на ночь. Курс лечения обычно составляет 4-8 нед.

Первые антагонисты Н2- рецепторов были получены исходя из принципа подражания молекуле гистамина. В дальнейшем синтез 1-Ь-блокаторов был расширен путем со­здания более сложных химических структур, в которых, однако, были сохранены «якорные» для Н2-гистаминового рецептора группировки (имидазоловые, тиазоловые, гуанидинтиазоловые).

Однако «погоня» за эффективностью и продолжительностью действия - не единственная причина интенсивных поисков новых соединений в данной фармакологической группе. Не меньшее, а порой и преобладающее, значение имеет стремление получить препарат, лишенный побочного действия, свойственного ряду блокаторов, особенно при их длительном применении. В наибольшей степени побочные эффекты выражены у циметидина. К их числу относятся импотенция, гинекомастия, нарушения психики вплоть до деменции, лимфо-и тромбоцитопения, диарея, различные сыпи, головная боль, снижение функциональной активности печени, повышение активности трансаминаз. Эти нежелательные явления, правда, сравнительно редки и обычно не достигают значительной выраженности. Они почти не присуши ранитидину и фамотидину.

При клиническом применении Н2-гистаминовых блокаторов приходится учитывать их влияние на метаболизм других лекарственных веществ, окисление которых микросомальными ферментами клеток печени может нарушаться.

Спорным остается оценка влияния блокаторов Н2-гистамино-вых рецепторов на резистентность гастродуоденальной слизистой оболочки. Если некоторые указывают на цитопротективный эффект этих средств, другие - отрицают такое их действие. Кроме того, имеются предположения о способности рассматриваемых агентов улучшать микроциркуляцию в тканях желудка, что может предотвращать образование шоковых язв.

Сочетанием указанных положительных лечебных свойств и главным образом выраженным антисекреторным действием объясняется высокая клиническая эффективность Н2-гистаминовых блокаторов при язвенной болезни. По сводным данным, за 4-6-не-дельный срок их применения рубцевание язв достигается приблизительно у 80%, а за 8 нед - у 90% больных, причем при дуоденальной локализации язвы несколько чаще, чем при желудочной.

Подавление выработки соляной кислоты возможно также путем изменения проницаемости клеточной мембраны, блокирования синтеза транспортного белка или белка клеточной мембраны, прямого влияния на обмен или транспортные процессы внутри обкладочных клеток и др.

4) Блокаторы протонной помпы

Блокаторы протонового насоса считаются в настоящее время самыми сильными антисекреторными препаратами. Препараты этой группы практически лишены побочных эффектов, так как в активной форме существуют только в париетальной клетке. Действие этих препаратов заключается в торможении активности Nа+/К+-АТФ-азы в париетальных клетках желудка и блокаде заключительной стадии секреции HCI, при этом происходит практически 100% угнетение продукции соляной кислоты в желудке. В настоящее время известны 4 химические разновидности этой группы препаратов: Омепразол, Пантопразол, Ланзопразол, Рабепразол. Родоначальником ингибиторов протонной помпы является Омепразол, впервые зарегистрированный как препарат Лосек фирмой «Astra» (Швеция). Однократный приём 40 мг Омепразола полностью блокирует образование HCI на 24 часа. Пантопразол и Ланзопразол применяются в дозировке 30 и 40 мг соответственно. Препарат из группы Рабипразола Париет в нашей стране еще не зарегистрирован, ведутся клинические испытания.

Омепразол (Лосек, Лосек-мапс, Мопрал, Золтум и др.) в дозе 40 мг позволяет достичь заживления эрозий пищевода у 85-90% больных, в том числе у пациентов, не реагирующих на терапию гистаминовыми блокаторами Н2-рецепторов. Особенно Омепразол показан пациентам с ГЭРБ II-IV стадии. При контрольных исследованиях с Омепразолом отмечалось более раннее стихание симптомов ГЭРБ и более частое излечение в сравнении с обычными или удвоенными дозами Н2-блокаторов, что связано с большей степенью супрессии кислотной продукции.

Недавно на рынке лекарственных препаратов появилась новая усовершенствованная форма препарата «Лосек», выпускаемая фирмой «Astra», «Лосек-мапс». Его преимущество заключается в том, что он не содержит аллергенов наполнителей (лактозу и желатин), меньше по размеру, чем капсула, покрыт специальной оболочкой для облегчения проглатывания. Этот препарат можно растворять в воде и при необходимости использовать у больных с назофарингеальным зондом.

В настоящее время идёт разработка нового класса антисекреторных препаратов, которые не ингибируют работу протонного насоса, а лишь препятствуют перемещению Nа+/К+-АТФазы. Представителем этой новой группы препаратов является ME - 3407.

Побочные эффекты и применение антисекреторных препаратов в педиатрической практике:

1. Холинолитики.

Поскольку они блокируют М1- и М2-холинорецепторы, уменьшают выработку НСl, но часто дают побочные эффекты (тахикардию, сухость во рту, нарушение аккомодации и др.). К тому же они блокируют секрецию бикарбонатов в СОЖ, что вызывает большие сомнения в целесообразности их длительного использования, особенно у детей.