Тесты при повреждениях грудной клетки. Клапанный (напряженный) пневмоторакс: что это такое? Клапанный пневмоторакс первая помощь

5039 0

Клапанный пневмоторакс является одним из наиболее тяжелых осложнений ранений и повреждений груди. Развивается он сравнительно редко: от 1% при огнестрельных ранениях до 3% при закрытой травме груди. Развитие клапанного (напряженного) пневмоторакса связано с повреждением одной из ветвей бронхиального дерева при отсутствии широкого раневого отверстия в грудной стенке, через которое скапливающийся иод давлением воздух в плевральной полости мог бы найти выход наружу.

Более редко клапанный пневмоторакс возникает при сосущих ранах грудной стенки, узкий раневой ход которых в момент вдоха раскрывается — и происходит засасывание внешнего воздуха, а в момент выдоха — закрывается. Типичным для развития клапанного пневмоторакса является нарушение целости бронха при огнестрельном ранении, ранении холодным оружием с закрытым гемопневмотораксом или при закрытой травме груди с повреждением фрагментами ребер легкого, а также при спонтанном разрыве легочной паренхимы.

Через малое раневое отверстие, сообщающееся с бронхом, при каждом вдохе в полость плевры поступает небольшое количество воздуха, которое не находит выхода при выдохе. В связи с этим внутриплевральное давление прогрессивно нарастает, органы средостения смешаются в противоположную сторону, легкое (если оно свободно от сращении) приходит в состояние резкого коллапса и сжимается к корню развивается тотальный пневмоторакс. Так как обычно при этих видах повреждений целость париетальной плевры нарушена, воздух проникает через небольшие дефекты в ней и пропитывает мягкие ткани грудной клетки, - возникает подкожная эмфизема.

Во время Великой Отечественной войны подкожная эмфизема при проникающих ранениях груди встречалась у 17—18% пострадавших. Сама по себе она особой опасности не представляет, однако при значительной распространенности или быстром нарастании является одним из типичных признаков клапанного пневмоторакса.

Опасна эмфизема средостения, которая возникает при проникновении воздуха из плевральной полости через дефекты в медиастинальной плевре в клетчатку средостения, а также при разрыве бифуркации трахеи или главных бронхов. Для этого вида эмфиземы характерно скопление воздуха в клетчатке шеи и выраженное набухание вен головы, лица и шеи, обусловленное сдавлением податливных вен средостения (рис. 76). Сердечно-легочная недостаточность в этих случаях проявляется особенно резко.

Рис. 76. Подкожная эмфизема.

Клиническая картина клапанного пневмоторакса выражена достаточно ярко. Для нее характерно тяжелое общее состояние, резкая одышка, вынужденное положение больного, участие в дыхании вспомогательных мышц, цианоз, холодный нот, частый напряженный пульс, повышенное артериальное и особенно центральное венозное давление.

Часто наблюдается распространенная подкожная эмфизема. На стороне поражения при перкуссии выявляется высокий тимпанит (следует помнить о том, что сама но себе подкожная эмфизема также дает при перкуссии тимпанит, в связи с чем рекомендуется плотно прижатой ладонью отмассировать воздух из подкожной клетчатки и лишь тогда приступать к перкуссии). Границы органов средостения резко смещены в противоположную сторону.

Рентгенологически выявляется скопление воздуха в плевральной полости и в мягких тканях груди, ателектаз легкого, смещение границ сердца в противоположную сторону, низкое стояние купола диафрагмы па стороне поражения.

В далеко зашедших случаях развивается тяжелая гипоксия, которая может привести к развитию терминального состояния и гибели пострадавшего.

Первая помощь. На поле боя или на месте происшествия клапанный пневмоторакс, как правило, не распознается, так как при быстром оказании первой помощи он еще не успевает развиться. В связи с этим первая помощь сводится к наложению асептической повязки на область раны, введению анальгетиков и выносу пострадавшего с поля боя.

Полковой медицинский пункт. Здесь у поступившего раненого уже могут проявиться симптомы клапанного (напряженного) пневмоторакса. При клинических признаках дыхательной недостаточности и выраженной подкожной эмфиземе следует произвести пункцию толстой иглой плевральной полости во II межреберье по среднеключичной линии.

Доказательством правильности диагноза является выхождение под давлением воздуха из плевральной полости. Иглу следует зафиксировать к коже липким пластырем и, рыхло прикрыв ее марлей, транспортировать раненого в медсб. Игла при подходящих условиях может быть заменена дренажной трубкой (рис. 77) с резиновым клапаном (последний может быть также рекомендован и для иглы).

Рис. 77. Временный клапанный дренаж.

Медико-санитарный батальон. Если пострадавший доставлен из ПМП с введенной в плевральную полость иглой, ее следует заменить дренажной трубкой, подключив последнюю к аппарату для активной аспирации. Наряду с этим проводится антибиотикотерапия, борьба с дыхательной недостаточностью, вводятся обезболивающие средства и сердечные аналептики. Если нет повреждения магистрального бронха, указанные меры, как правило, через 1—2 дня приводят к расправлению легкого и спонтанному закрытию раны легкого и бронха.

Торакотомия при клапанном пневмотораксе показана только при безуспешности консервативного лечения. Кроме того, что широкая торакотомия крайне тяжела для раненых такого рода, следует отметить, что обнаружение на поверхности легкого небольшого отверстия, создающего «клапан», может представить значительные трудности. Сообщение просвета бронха с полостью плевры, неизбежно возникающее при клапанном пневмотораксе, создает предпосылки для развития эмпиемы плевры.

Важнейшими средствами профилактики развития этого осложнения является применение больших доз антибиотиков широкого спектра действия как парентерально, так и внутриплеврально в сочетании с активным расправлением легкого и освобождение через дренаж полости плевры от воздуха, крови и сгустков.

А.Н. Беркутов

– попадание и нарастающее увеличение объема воздуха в плевральной полости, обусловленное развитием клапанного механизма, пропускающего воздух из окружающей среды или легкого в полость плевры, и препятствующего его выходу в обратном направлении. Клапанный пневмоторакс характеризуется резкой болью в грудной клетке, подкожной эмфиземой, учащенным поверхностным дыханием, бледностью кожных покровов с цианотическим оттенком, тяжелым общим состоянием. Диагностика клапанного пневмоторакса включает оценку физикальных изменений, данных рентгенографии легких, плевральной пункции с измерением внутриплеврального давления. Неотложная помощь при клапанном пневмотораксе заключается в дренировании плевральной полости для постоянной аспирации воздуха. В дальнейшем проводится операция, направленная на устранение клапанного механизма.

МКБ-10

S27.0 J93

Общие сведения

С учетом наличия сообщения плевральной полости с окружающей средой, принято различать открытый , закрытый и клапанный (вентильный) пневмоторакс . В пульмонологии и торакальной хирургии клапанный пневмоторакс расценивается как наиболее грозный вид патологии, приводящий к значительному нарушению внешнего дыхания и газообмена в легких. При клапанном пневмотораксе, в результате образования в раневом канале вентильного механизма, воздух в момент вдоха поступает в плевральную полость, а в момент выдоха не покидает ее, т. к. свищевое отверстие закрывается. Это приводит к нарастающему увеличению объема газа в плевральной полости с каждым последующим вдохом, что сопровождается прогрессирующим ухудшением состояния пациента.

Виды клапанного пневмоторакса

В зависимости от механизма образования различают внутренний и наружный клапанный пневмоторакс.

При внутреннем клапанном пневмотораксе, как правило, имеет место одновременное повреждение крупного бронха и лоскутная рана легкого. Воздух поступает в плевральную полость через дефект в висцеральной плевре. Роль клапана при этом выполняет лоскут легочной ткани: на вдохе он пропускает воздух в полость плевры, а на выдохе перекрывает путь для выхода газа обратно в легкое.

Крайней степенью проявления закрытого клапанного пневмоторакса служит напряженный пневмоторакс. Он характеризуется высоким давлением воздуха в плевральной полости, резким смещением органов средостения в здоровую сторону, коллабированием легкого, быстрым нарастанием подкожной эмфиземы, дыхательных и сердечно-сосудистых осложнений.

О наружном клапанном пневмотораксе говорят в том случае, если раневой канал, через который воздух поступает в легкое, сообщается с окружающей средой через дефект париетальной плевры. В этом случае клапаном служат мягкие ткани поврежденной грудной стенки. В момент вдоха края раны расширяются, воздух свободно проникает в плевральную полость, а во время выдоха раневое отверстие спадается, не выпуская воздух обратно.

При клапанном пневмотораксе развивается патологический симптомокомлекс, обусловливающий тяжесть состояния больного. В результате повышения внутриплеврального давления (оно становится резко положительным), сдавливается и выключается из дыхания поврежденное легкое; к этому присоединяется раздражение нервных окончаний плевры, что в совокупности обеспечивает развитие плевропульмонального шока. Смещение средостения в противоположную сторону вызывает нарушение центральной гемодинамики, а коллабирование легкого приводит к острой дыхательной недостаточности .

Причины клапанного пневмоторакса

С учетом этиологических механизмов, можно говорить о раневом (травматическом) и спонтанном клапанном пневмотораксе .

Причинами раневого клапанного пневмоторакса, как правило, являются закрытые травмы грудной клетки с разрывом ткани легкого либо проникающие ранения груди, при которых происходит быстрое «склеивание» раневого отверстия на грудной стенке при продолжающемся зиянии раны бронха. К такого рода травмам относятся переломы ребер , ножевые и огнестрельные ранения груди, разрывы бронхов, перфорация пищевода или бронха инородным телом , повреждение трахеи при интубации, падение с высоты, ДТП и др. Клапанный пневмоторакс травматического характера нередко сочетается с внутриплевральным кровотечением - гемотораксом .

При спонтанном клапанном пневмотораксе имеет место разрыв измененного участка легочной ткани. Патологическими процессами, способствующими развитию клапанного пневмоторакса, могут выступать туберкулез , абсцесс легкого , буллезная эмфизема легкого , пневмокониоз , муковисцидоз , спонтанный разрыв пищевода и др. К развитию спонтанного клапанного пневмоторакса предрасполагают кашель, физическое напряжение, ныряние, игра на духовых инструментах и т. д.

Симптомы клапанного пневмоторакса

Причины возникновения и комплекс функциональных расстройств определяют характер и тяжесть проявления клапанного пневмоторакса. Обычно состояние пациента при клапанном пневмотораксе оценивается как крайне тяжелое. Отмечается возбуждение больного; резко выраженная боль в грудной клетке кинжального или колющего характера, которая иррадиирует в плечо, лопатку, брюшную полость. Быстро прогрессируют одышка, цианоз, слабость, может наблюдаться потеря сознания.

При напряженном клапанном пневмотораксе отмечается набухание шейных вен и вен верхних конечностей, расширение межреберных промежутков, увеличение пораженной стороны грудной клетки в объеме. Характерны тахикардия , артериальная гипотония , учащенное поверхностное дыхание.

Через интерстициальные пространства, по клетчатке корня легкого воздух попадает в средостение, выходит в подкожную клетчатку лица, шеи, межмышечных промежутков живота, конечностей - развивается пневмомедиастинум и подкожная эмфизема. Типичный вид больного с подкожной эмфиземой характеризуется лунообразным лицом, увеличением объема частей туловища, подкожной крепитацией, гнусавостью речи.

Быстрое и значительное накопление воздуха в плевральной полости может вызвать легочную или сердечную недостаточность и смерть. К поздним осложнениям клапанного пневмоторакса относятся реактивный плеврит и эмпиема плевры .

Диагностика клапанного пневмоторакса

Для клапанного пневмоторакса патогномонична триада физикальных симптомов: ослабление дыхания, тимпанический звук и отсутствие голосового дрожания. При осмотре выявляется отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании, сглаженность межреберных промежутков, подкожная эмфизема. Рентгенография легких при клапанном пневмотораксе указывает на спадение легкого, смещение тени средостения в здоровую сторону. При плеврите определяется горизонтальный уровень жидкости в плевральной полости.

Дифференцировать между собой закрытый, открытый и клапанный пневмоторакс позволяет проведение диагностической плевральной пункции с манометрией. При закрытом пневмотораксе значение внутриплеврального давления стабильное, слабоотрицательное (-3-1 см вод. ст.). При открытом пневмотораксе отмечается колебание показателей внтуриплеврального давления в районе нуля (-1 до +1 см вод. ст.). О клапанном пневмотораксе говорит резко положительное давление в плевральной полости с тенденцией к повышению.

При наличии жидкости производится аспирация и последующее исследование плеврального выпота на микрофлору и клеточный состав. Показано исследование газов артериальной крови, КОС. С целью выяснения локализации и размеров плевральной фистулы выполняется диагностическая торакоскопия и плевроскопия.

Лечение клапанного пневмоторакса

Первейшей задачей при клапанном пневмотораксе является срочная декомпрессия легкого и средостения. С этой целью выполняется разгрузочная пункция или трансторакальное дренирование плевральной полости с наложением пассивного дренажа по Бюлау. Только после этого можно транспортировать пациента в стационар для дальнейшего лечения. С целью стабилизации состояния больного вводятся наркотические и ненаркотические анальгетики, сердечно-сосудистые средства, налаживаются ингаляции кислорода, назначаются противокашлевые препараты, антибиотики.

Важнейшей задачей лечения является перевод клапанного пневмоторакса в закрытый. С этой целью осуществляется постоянное дренирование плевральной полости. Прекращение поступления воздуха по дренажу свидетельствует о герметизации плевральной полости. Удаление дренажа из плевральной полости производится через 1-2 суток после полного расправления легкого, подтвержденного рентгенологически.

пиопневмоторакса , сердечно-легочной недостаточности . При своевременном оказании квалифицированной помощи удается достичь выздоровления.

Профилактика возникновения клапанного пневмоторакса требует усилий по предупреждению травматизма, а также по профилактическому выявлению и плановому лечению больных с легочной патологией у

Создается своего рода клапан, пропускающий его только в плевральную полость. Такое состояние называется клапанным пневмотораксом.

Поступление воздуха может происходить через рану стенки груди (в таком случае есть наружный пневмоторакс) или из воздухоносных путей через рану легкого (внутренний).

Иногда после повышения внутриплеврального давления при клапанном пневмотораксе до определенного предела стенки раневого канала спадаются и дальнейшее вхождение воздуха в полость плевры прекращается. Когда воздух частично всосется и внутриплевральное напряжение уменьшится, может вновь восстановиться клапанный механизм и снова начаться поступление воздуха (перемежающийся пневмоторакс).

Клапанный пневмоторакс появляется или сразу после ранения (ранний пневмоторакс), или в поздние сроки (поздний). Его появление по истечении значительного срока после ранения объясняется изменением состояния тканей по ходу раневого канала. Иногда одностороннее движение воздуха («клапан») устанавливается после откачивания экссудата, крови.

Наиболее часто клапанный механизм бывает при ранениях с закрытым пневмотораксом.

Внутриплевральное давление повышается и иногда может превысить атмосферное. В результате наступает резкое смещение средостения и развиваются значительные затруднения кровообращения. Одновременно воздух из полости плевры проникает в подкожную клетчатку, создает подкожную эмфизему. Иногда подкожная эмфизема занимает всю область груди, спины, живота, шеи, лица и распространяется на конечности.

Общее состояние обычно тяжелое. Бросается в глаза дыхательная недостаточность: сильная одышка, синюшность лица. После небольшого вдоха наступает удлиненный и напряженный выдох. Пульс учащен и мал. При клиническом и рентгенологическом исследовании устанавливается скопление воздуха на стороне ранения, перемещение средостения в здоровую сторону.

Повышение внутриплеврального давления легко зарегистрировать с помощью аппарата для наложения искусственного пневмоторакса или импровизированного водного манометра (U-образная стеклянная трубка, заполненная жидкостью).

При отсутствии рационального лечения явления дыхательной, сердечной недостаточности нарастают, что может вызвать смерть. Иногда патология развивается столь остро, что больной погибает через несколько часов.

Особенно тяжелые расстройства наступают при поступлении воздуха в средостение. Эти эмфиземы развиваются при ранениях корня легкого с повреждением крупных бронхиальных ветвей или после операций на легком (лобэктомия, пневмонэктомия), если швы на культе бронха лежат неплотно, и в результате создается своеобразный клапан. Проникновение значительных количеств воздуха в средостение создает резкие затруднения кровообращения, опасные для жизни. Помимо рентгенологических указаний на скопление воздуха в средостении, отмечается подкожная эмфизема на шее, куда воздух проникает по соединительной ткани, окружающей кровеносные сосуды, трахею и пищевод.

Первая помощь при клапанном пневмотораксе

Первая помощь может быть осуществлена путем прокола стенки груди толстой иглой, что ведет к уменьшению резко повышенного внутриплеврального давления до атмосферного.

Из лечебных мероприятий следует прежде всего рекомендовать подводный клапанный дренаж. Еще лучше активная аспирация воздуха, осуществляющаяся непрерывным отсасыванием воздуха с помощью водоструйного насоса под контролем водяного манометра.

При наружном клапанном пневмотораксе следует произвести хирургическую обработку раны, зашить ее, предотвратив малейшую возможность проникновения воздуха.

Оперативное лечение в редких случаях показано и при внутреннем пневмотораксе. Решиться на эту операцию следует, если имеется в виду произвести удаление размозженных участков легкого. При таком образе действий устраняется источник возможных осложнений (эмпиема, бронхиальные свищи, легочные кровотечения) и ликвидируется причина клапанного пневмоторакса: ткани, где создавалось одностороннее движение воздуха, иссекают, а бронх, связанный с ними, зашивают.

При очень тяжелом состоянии таких больных приходится ограничиться минимальным вмешательством - ушиванием поврежденного бронха. Если состояние больного допускает, то предпочтительно радикальное лечение - удаление поврежденных участков легкого.

При нарастающей медиастинальной эмфиземе хорошие лечебные результаты дает подводный дренаж или уменьшение внутриплеврального давления с помощью постоянного отсасывания из воздуха водоструйным аспиратором. Вспомогательное и скромное значение имеет рассечение тканей над вырезкой грудины и введение дренажа в переднее средостение.

Полезно:

Статьи по теме:

Добавить комментарий Отменить ответ

Статьи по теме:

Медицинский сайт Surgeryzone

Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.

Статьи по теме:

Пневмоторакс

Пневмоторакс - это наличие воздуха в плевральной полости. Различают самопроизвольный травматический и искусственный пневмоторакс - см. Пневмоторакс искусственный.

Самопроизвольный (спонтанный) пневмоторакс - поступление воздуха в плевральную полость в результате нарушения целостности легочной ткани и плевры. Спонтанный пневмоторакс встречается чаще при туберкулезе легких вследствие прорыва в плевральную полость туберкулезной каверны или буллезно измененной легочной ткани при эмфиземе легких. Спонтанный пневмоторакс может быть частичным и полным, односторонним и двусторонним.

Спонтанный пневмоторакс характеризуется появлением острой боли в груди («как будто грудь пронзили кинжалом»), нарастающей одышкой, тимпанитом при перкуссии, ослаблением дыхания при выслушивании легких; рентгенологически определяется воздух в плевральной полости. Течение спонтанного пневмоторакса, помимо выраженности начального шока и тяжести дыхательной недостаточности, определяется степенью инфицирования плевры.

Пневмоторакс у детей может возникать при врожденной слабости плевры, пороках развития легкого, при форсированном искусственном дыхании у новорожденных. У детей более старшего возраста пневмоторакс может возникнуть при пневмониях, чрезмерном физическом напряжении.

Больные с явлениями спонтанного пневмоторакса подлежат немедленной госпитализации.

Травматический пневмоторакс возникает при повреждениях грудной клетки, бронха или легкого. Различают пневмоторакс закрытый, открытый и клапанный.

Закрытый пневмоторакс развивается, если поступление воздуха в полость плевры через рану грудной стенки или поврежденные бронхи непродолжительно. Небольшое количество воздуха в плевральной полости оказывает незначительное влияние на функцию дыхания и сердечно-сосудистую деятельность. В этих случаях клиническое течение нетяжелое. Большой закрытый пневмоторакс вызывает серьезные функциональные расстройства вследствие спадения легкого и смещения органов средостения. Иногда тяжесть клинического течения обусловливается наличием травматического шока и внутриплеврального кровотечения.

Открытый пневмоторакс возникает при наличии раневого отверстия в грудной стенке и париетальной плевре, через которое плевральная полость свободно сообщается с внешней средой, так что воздух при вдохе всасывается в полость плевры, а при выдохе выталкивается обратно. При открытом пневмотораксе наблюдается тяжелое клиническое течение, которое обусловливается спадением легкого и выключением его из акта дыхания, а также смещением средостения в здоровую сторону и перемещением его при каждом вдохе и выдохе (флотирование средостения).

При открытом пневмотораксе наблюдаются: цианоз, одышка, иногда до 40- 50 дыханий в 1 мин., пульс учащен, слабого наполнения, артериальное давление снижено. Раненый лежит, как правило, на стороне повреждения, плотно прикрывая рану. При кашле из раны вытекает кровь с пузырьками воздуха. В окружности раны подкожная эмфизема (см.). При перкуссии отмечается тимпанит, при выслушивании - ослабленное дыхание; рентгенологически в плевральной полости определяется воздух и уровень жидкости - гемопневмоторакс.

Клапанный пневмоторакс возникает в случаях, когда воздух непрерывно нагнетается в полость плевры, а выходить из нее не может; он характеризуется прогрессирующим накоплением воздуха в плевральной полости. Клапанный пневмоторакс может возникнуть и при закрытой травме грудной стенки, а также спонтанно - при разрыве абсцесса легкого или туберкулезной каверны.

При клапанном пневмотораксе внутриплевральное давление может превысить атмосферное. Смещение средостения приводит к значительному нарушению кровообращения, а сдавление легкого - к затруднению дыхания.

При клапанном пневмотораксе состояние больных крайне тяжелое: резкая одышка, синюшность лица, пульс учащен, нарастающая подкожная эмфизема груди, спины, шеи, лица, живота, а иногда и конечностей. Часто требуется срочная хирургическая помощь.

Пневмоторакс (от греч. pneuma - воздух и thorax - грудь, грудная клетка)- скопление воздуха в плевральной полости. Различают открытый и закрытый пневмоторакс. Когда воздух проникает в плевральную полость извне (вследствие нарушения целости грудной клетки), возникает открытый пневмоторакс (травма). При поступлении воздуха изнутри (в результате повреждения легкого и плевры) образуется закрытый пневмоторакс. Обычно образование в плевральной полости газового пузыря сопровождается спадением легкого вследствие эластичности последнего. Это наблюдается и при вскрытии грудной клетки трупа и сопровождается расширением ее. При более значительном скоплении воздуха возникает смещение органов грудной клетки и в первую очередь средостения. Важно учитывать, что введение 500 мл воздуха в плевральную щель при катетеризации сердца вызывает снижение максимального систолического давления в легочной артерии и в правом сердце. Величина газового пузыря зависит от характера повреждения. При открытом пневмотораксе наблюдается полное спадение легкого, при закрытом - как частичное, так и полное. Скопление воздуха и величина внутриплеврального давления зависят от величины и характера повреждения легкого. В ряде случаев повреждение незначительно, и после образования газового пузыря поступление воздуха прекращается. В других случаях поступление воздуха продолжается при каждом вдохе. В некоторых случаях возникает так называемый вентильный пневмоторакс (клапанный), когда скопление воздуха в плевральной полости нарастает с каждым вдохом и отверстие функционирует как вентиль. В таких случаях внутригрудное давление быстро становится положительным, непрерывно нарастает и требуется неотложная помощь.

Термин «пневмоторакс» всегда имеет точное значение - воздух в плевральной полости. В норме плевральная «полость» является скорее потенциальным, чем действительным пространством между висцеральным и париетальным листками, между влажными поверхностями которых существует сила сцепления. Если между этими поверхностями ввести воздух через иглу, соединенную с манометром, последний отметит отрицательное давление, являющееся следствием эластического сокращения легкого. Эта сила, с которой воздух при пневмотораксе втягивается в плевральную полость. Отверстие, через которое воздух входит в полость, может быть в висцеральной или париетальной плевре и может возникнуть в результате заболевания, в основном легочного, травмы с проникающим ранением грудной клетки или без него, а также намеренного введения воздуха. Соответственно этим трем причинным факторам различают 3 основных типа пневмоторакса: спонтанный, травматический и искусственный.

Пневмоторакс любого вида может быть ограниченным, если плевральная полость частично облитерирована сращениями, или тотальным, когда вся полость заполнена воздухом. Кроме того, описывают открытый пневмоторакс, когда воздух свободно входит и выходит из полости во время дыхания, закрытый, когда движение воздуха отсутствует, и клапанный, когда воздух поступает в полость на вдохе, но имеется препятствие к его выходу во время выдоха. Клапанный пневмоторакс имеет тенденцию прогрессивно увеличиваться, смещая средостение, вызывая перекрут больших вен и возрастающее затруднение деятельности сердца и дыхания. В этой стадии его обычно называют напряженным пневмотораксом из-за повышенного давления, которое устанавливается в плевральной полости. Если пневмоторакс закрытый, это означает, что отверстие, через которое поступил воздух, закрылось. При открытом пневмотораксе с небольшим отверстием будут отмечаться колебания внутриплеврального давления при дыхании, тогда как при большом дефекте с наличием свободного сообщения с бронхами, т. е. при установившемся бронхоплевральном свище колебания внутриплеврального давления быстро нейтрализуются и манометр регистрирует практически постоянную величину почти нормального атмосферного давления.

Симптомы клапанного пневмоторакса и методы его лечения

Клапанный пневмоторакс – это проникновение в плевральную область кислорода, число которого постепенно возрастает. Подобная патология проявляется из-за особенностей функционирования клапана. Нарушения в его работе связаны с пропусканием в плевру воздуха из легких и предотвращении его обратного движения. Как результат – возникают сильные боли в области груди, так как объем легкого значительно уменьшается, затрудняя процесс вдыхания.

Клапанный пневмоторакс является давно известным заболеванием, на начальных этапах развития которого считалось, что главная причина его возникновения – последствия от туберкулеза легких. Однако, спустя десятилетия, исследования показали, что болезнь появляется внезапно. Сегодня у большинства пациентов диагностируют эту патологию при наличии проблем с дыханием, связанных с разрывом буллы.

Распространение

Согласно этому показателю, клапанный пневмоторакс бывает двух видов:

Двусторонним – сопровождается уменьшением величины обоих легких;
односторонним - отличается от двустороннего тем, что у больного страдает только одно легкое (все полностью или какая-либо его часть).

Первичная стадия наблюдается у одного или максимум восемнадцати случаях, приходящихся налюдей в год.

Довольно редко с жалобами на пневмоторакс встречаются люди, возраст которых превышает 40 лет. Следует помнить также, что курение провоцирует возникновение данной болезни (курильщики болеют в 20 раз чаще, чем некурящие).

Происхождение

Развитие клапанного пневмоторакса в человеческом организме различно. Это связано, прежде всего, с его разновидностями:

Травматический – возникает из-за внутренних повреждений грудной клетки, сохраняя при этом целостность кожи, а также в результате проникающих ножевых или огнестрельных ранений, провоцирующих разрыв легкого;
искусственный – наблюдается у пациентов, переживших операции по откачиванию воздуха из грудной клетки, установке катетера в области ключицы, исследованиях плевры (считается одним из видов осложнения после хирургического вмешательства);
спонтанный – появляется по неизвестным причинам (легкие и грудная клетка предварительно не повреждаются). Он делится на:

■ первичный – происхождение его связывают со слабостью стенок плевры, которая разрывается непроизвольно: в результате поднятия тяжестей, кашле и глубоком вдохе. Кроме этого, возникает из-за перепадов внутреннего давления (на большой глубине или, наоборот, при полете на самолете);

■ вторичный – развивается как результат сбоя работы легких. Причинами являются абсцессы, разрывание туберкулезных каверн, гангрена легкого.

Продолжительное время не можете избавиться от кашля? Вам необходимо познакомиться с симптомами трахеита.

Узнайте как воздействие горячего и холодного воздуха может привести к фарингиту.

Причины болезни

Связаны непосредственно с повреждениями легких:

Симптомы

Пациент с клапанным пневмотораксом чаще всего находится в тяжелом состоянии. Наблюдаются:

Повышенная возбудимость;
раздражительность;
острая, непереносимая боль в груди;
болезненные ощущения в грудной клетки нередко провоцируют дискомфорт в плече, лопатке;
постоянная одышка;
слабость;
синий цвет кожи и слизистых оболочек;
иногда наблюдается потеря сознания.

Острые проявления характеризуются:

Увеличением вен на шее;
набуханием вен на руках;
расширением пространства между ребрами;
появлением тахикардии;
постоянным возрастанием артериального давления;
внутренним кровотечением.

В некоторых случаях воздух из плевры проникает в подкожные покровы шеи, лица, живота, рук и ног. Как результат – появляется подкожная эмфизема. Больной с таким диагнозом имеет значительно увеличенные, непропорциональные части тела, заторможенность речи, круглое лицом.

На поздних стадиях описываемой болезни возникает накопление гноя в плевре и плеврит.

Виды заболевания

Различают следующие виды клапанного пневмоторакса:

Внутренний. Сопровождается внутренней раной легкого и нарушением бронхов. Кислород проходит в полость сквозь отверстие в висцеральный листках плевры. Клапаном является рваный лоскут листка плевры, который в состоянии закрыть полость на вдохе и открыть его на выдохе;
напряженный пневмоторакс – накопление в плевральной полости воздуха под повышенным давлением в результате нарушения целостности грудной клетки. Основными его признаками являются:

■ высокое внутреннее давление в плевре;

■ сердце, бронхи и аорта существенно перемещаются со своего нормального места расположения в противоположное;

■ ухудшение работы органов дыхания;

■ нарушение функционирования сердечно-сосудистой системы;

открытый пневмоторакс – это накопление воздуха в плевральной полости из-за открытого раневого канала в грудной клетке. Мышцы, расположенные на грудной клетке, выполняют роль клапана.

Диагностика

Клапанный пневмоторакс диагностируют по трем признакам:

Осматривая больного, врач в состоянии выявить во время дыхания различные колебания правой и левой стороны его туловища, большее расстояние между ребрами, эмфизему.

Рентгеновские снимки показывают уменьшение величины легких, перемещение сердца, аорты и бронхов в здоровую область тела.

Благодаря плевральной пункции, с использованием манометрии удается различить к какому виду относится клапанный пневмоторакс. Показатели внутреннего плеврального давления отличаются, в зависимости от вида:

При закрытом пневмотораксе давление стабильное или немного отрицательное -1, -3 см вод. ст.;
при открытом давление колеблется в пределах -1, 1 см вод. ст.

Также обязательно назначают обследование газов артериальной крови и измерение кислотно-основных показателей крови.

Дифференциальный диагноз

С помощью плевральной пункции можно отличить клапанный пневмоторакс от:

Лечение

Чрезмерное давление в легочной полости сразу нужно нормализовать, ведь именно оно приводит к летальному исходу. Для этого проводят пункцию или накладывают специальный дренаж.

Для облегчения состояния больного и нормализации состояния назначают:

Задача медиков, прежде всего, заключается в том, чтобы перевести клапанный в стадию закрытого пневмоторакса. Для этого из раны постоянно выводят гной.

С помощью дренажа удается за 48 часов привести легкое в нормальное состояние, придав ему первоначальный объем. Проверить это удается за счет рентгеновского снимка.

Если легкое долго не расправляется, приступают к оперативному вмешательству – поврежденный участок зашивают.

Неотложная помощь при клапанном пневмотораксе

Состояние больного, имеющего описываемое заболевание, не может обойтись без немедленного медицинского вмешательства. Абсолютно каждому нужно знать основные рекомендации, которые помогут спасти жизнь человека с пневмотораксом:

Постараться успокоить;
создать максимально комфортные условия с доступом свежего воздуха;
сразу вызвать доктора.

Первая помощь состоит в проколе стенки грудной клетки очень толстой иглой. Именно за счет подобных действий удастся чрезвычайно быстро снизить повышенное давление внутри плевры.

Профилактика

Чтобы предотвратить развитие подобной болезни, необходимо:

Избегать сложных травм, связанных с повреждениями груди;
своевременно проходить обследования людям с патологиями легких.

Прогноз

Клапанный пневмоторакс приводит к ряду осложнений:

Шоковому синдрому легкого;
возникновению бронхоплевральных фистул;
пиопневмотораксу;
сердечной и легочной недостаточности.

Следует помнить, что, оказав своевременную качественную первую помощь больному, его удается спасти и достичь полного выздоровления.

У Вас есть вопрос или опыт по данной проблеме? Задайте вопрос или расскажите об этом в комментариях.

JMedic.ru

По сравнению со всеми другими видами, именно клапанный вид пневмоторакса представляет наибольшую угрозу для жизни больного. Находящемуся в тяжелом состоянии больному нужна неотложная помощь и последующее оперативное вмешательство.

Почему возникает и как проявляется патологическое состояние

В пульмонологии различают открытый, закрытый и клапанный пневмоторакс. Последним называют состояние, при котором в плевральной полости развивается следующий клапанный механизм:

в пространство между листками плевры через свищевое отверстие на вдохе нагнетается воздух (он попадает туда из легкого или из окружающей среды);
на выдохе воздух не высвобождается, так как отверстие закрывается.

Это состояние представляет собой угрозу здоровью и жизни больного, так как при нем нарушаются функции внешнего дыхания и газообмена в легких. Легкое не может расправляться и выключается из процесса дыхания, возможен плевропульмональный шок.

Тот или иной симптом, указывающий на патологическое состояние, проявляется резко и интенсивно. С каждым вдохом состояние больного ухудшается, поэтому огромное значение для его выздоровления имеет то, как быстро и квалифицированно была оказана первая помощь.

Клапанный вид пневмоторакса классифицируется на основании причин его возникновения и механизма образования свища на внутреннем или внешнем листке плевры.

По причинам возникновения различают спонтанный и травматический (раневой) пневмоторакс с образованием клапана.

Причиной образования свища стали открытая (проникающая) или закрытая (сопровождающаяся разрывом легкого или плевры) рана. Чаще всего это огнестрельные и колото-резанные ранения, разрывы бронхов или их перфорация инородными телами, травмы, полученные при авариях, падениях с высоты, повреждение органов дыхания при интубации, прочее. При таких травмах в плевральную полость попадает не только воздух, но и кровь, развивается гемоторакс.
Спонтанный клапанный пневмоторакс случается, если измененный по каким-то причинам (туберкулез, эмфизема, муковисцидоз) участок легкого разрывается из-за перенапряжения при физических нагрузках, кашле, смехе, игры на духовых инструментах, прочее.

По механизму образования клапана пневмоторакс бывает внутренним и наружным.

1. Внутренний случается, если одновременно поражены бронхи и легкие. Через поврежденный крупный бронх и лоскутную рваную рану на легочной ткани в плевральную полость поступает воздух, а лоскут легких выступает в роли «крышки», которая закрывается на выдохе. Свищ, в этом случае, образуется на висцеральном листке плевры.

Крайне опасным осложнением закрытого клапанного пневмоторакса является напряженный. В плевральной полости создается высокое давление, средостение смещается в здоровую сторону, происходит сдавливание (коллабирование) легочной ткани.

2. Если поврежден париетальный листок плевры, происходит сообщение легкого с окружающей средой, говорят о наружном клапанном пневмотораксе.

Каждый симптом, свидетельствующий о попадании воздуха в плевру с образованием клапана, по отдельности и в совокупности между собой, говорит о крайне тяжелом состоянии больного.

Резкая боль в грудной клетке. Больные описывают ее как колющую, кинжальную. Боль возникает в области поврежденного легкого и распространяется на плечо, лопатку и живот.
Одышка, цианоз. И первый, и второй симптом говорят о развитии дыхательной недостаточности.
Набухание вен на верхних конечностях и шее. Происходит из-за нарушения кровообращения.
Тахикардия, понижение артериального давления. Свидетельствуют о развитии сердечной недостаточности.
Слабость. На ее фоне может наблюдаться еще один симптом – потеря сознания.
Подкожная эмфизема. Закрытый пневмоторакс с образованием клапана вызывает попадание воздуха в средостение, межмышечные промежутки верхних конечностей и живота, а также подкожную клетчатку лица или шеи. Больной выглядит отечным.

Диагностика

Особенность патологического состояния, вызванного попаданием воздуха в плевру с образованием клапана связанна с тем, что неотложная помощь должна быть оказана еще до прибытия в медучреждение и подтверждения диагноза. Иначе в плевральной полости за короткий промежуток времени скопиться большое количество воздуха, из-за легочной и сердечной недостаточности больной может умереть.

Диагноз подтверждается рентгенографией легких (на снимке видно спавшееся легкое и смещенное средостение).

Также проводят диагностическую плевральную пункцию с целью измерения давления внутри плевры. Если пневмоторакс с образованием клапана закрытый, оно будет слабоотрицательным, если открытый – постоянно повышающимся положительным.

Как помочь больному

Через межреберное пространство в плевральную полость вводиться катетер, через который будет высвобождаться воздух

Первая помощь при этом виде пневмоторакса сводится к декомпрессии легкого и средостения. До этого его попросту нельзя транспортировать для проведения последующего лечения в торакальном отделении хирургического стационара.

Врачи «скорой помощи» проводят разгрузочную пункцию. По необходимости накладывается пассивный дренаж.

Уже в стационаре посредством хирургической операции устраняются причины, по которым в плевре скопился воздух, то есть ликвидируется свищ.

Прогноз: Больному удастся выздороветь, если помощь будет оказана ему своевременно.

Клапанный пневмоторакс

Клапанный пневмоторакс – попадание и нарастающее увеличение объема воздуха в плевральной полости, обусловленное развитием клапанного механизма, пропускающего воздух из окружающей среды или легкого в полость плевры, и препятствующего его выходу в обратном направлении. Клапанный пневмоторакс характеризуется резкой болью в грудной клетке, подкожной эмфиземой, учащенным поверхностным дыханием, бледностью кожных покровов с цианотическим оттенком, тяжелым общим состоянием. Диагностика клапанного пневмоторакса включает оценку физикальных изменений, данных рентгенографии легких, плевральной пункции с измерением внутриплеврального давления. Неотложная помощь при клапанном пневмотораксе заключается в дренировании плевральной полости для постоянной аспирации воздуха. В дальнейшем проводится операция, направленная на устранение клапанного механизма.

Клапанный пневмоторакс

С учетом наличия сообщения плевральной полости с окружающей средой, принято различать открытый, закрытый и клапанный (вентильный) пневмоторакс. В пульмонологии и торакальной хирургии клапанный пневмоторакс расценивается как наиболее грозный вид патологии, приводящий к значительному нарушению внешнего дыхания и газообмена в легких. При клапанном пневмотораксе, в результате образования в раневом канале вентильного механизма, воздух в момент вдоха поступает в плевральную полость, а в момент выдоха не покидает ее, т. к. свищевое отверстие закрывается. Это приводит к нарастающему увеличению объема газа в плевральной полости с каждым последующим вдохом, что сопровождается прогрессирующим ухудшением состояния пациента.

Виды клапанного пневмоторакса

В зависимости от механизма образования различают внутренний и наружный клапанный пневмоторакс.

Причины клапанного пневмоторакса

Причинами раневого клапанного пневмоторакса, как правило, являются закрытые травмы грудной клетки с разрывом ткани легкого либо проникающие ранения груди, при которых происходит быстрое «склеивание» раневого отверстия на грудной стенке при продолжающемся зиянии раны бронха. К такого рода травмам относятся переломы ребер, ножевые и огнестрельные ранения груди, разрывы бронхов, перфорация пищевода или бронха инородным телом, повреждение трахеи при интубации, падение с высоты, ДТП и др. Клапанный пневмоторакс травматического характера нередко сочетается с внутриплевральным кровотечением - гемотораксом.

При спонтанном клапанном пневмотораксе имеет место разрыв измененного участка легочной ткани. Патологическими процессами, способствующими развитию клапанного пневмоторакса, могут выступать туберкулез, абсцесс легкого, буллезная эмфизема легкого, пневмокониоз, муковисцидоз, спонтанный разрыв пищевода и др. К развитию спонтанного клапанного пневмоторакса предрасполагают кашель, физическое напряжение, ныряние, игра на духовых инструментах и т. д.

Симптомы клапанного пневмоторакса

При напряженном клапанном пневмотораксе отмечается набухание шейных вен и вен верхних конечностей, расширение межреберных промежутков, увеличение пораженной стороны грудной клетки в объеме. Характерны тахикардия, артериальная гипотония, учащенное поверхностное дыхание.

Диагностика клапанного пневмоторакса

Лечение клапанного пневмоторакса

Если расправления легкого не удается достичь средствами малой хирургии, осуществляется хирургическое лечение клапанного пневмоторакса. При повреждении грудной стенки производится торакотомия и ушивание раневого дефекта. При угрозе повторного возникновения спонтанного клапанного пневмоторакса требуется хирургическое лечение основного заболевания. При этом, в зависимости от патологии, может выполняться краевая резекция легкого, сегментэктомия, лобэктомия, билобэктомия, плеврэктомия с декортикацией легкого, электрокоагуляция булл, плевродез и др. вмешательства.

Прогноз и профилактика клапанного пневмоторакса

Осложнениями клапанного пневмоторакса, влияющими на исход заболевания, могут стать синдром шокового легкого, развитие бронхоплевральных фистул, пиопневмоторакса, сердечно-легочной недостаточности. При своевременном оказании квалифицированной помощи удается достичь выздоровления.

Закрытый пневмоторакс образуется тогда, ко-гда после вхождения воздуха в плевральную по-лость, сообщение между плевральной полостью и атмосферным воздухом прекращается. Механизм возникновения закрытого пневмоторакса следую-щий: в результате удара по грудной клетке ломает-ся ребро, острый край которого перфорирует парие-тальную плевру и наносит колотую рану легкого, при этом разрушается какой-либо бронхо-альвеолярный комплекс, поэтому воздух из аль-веолы или бронха поступает в плевральную по-лость. Далее постепенно происходит спадение лег-кого, т.е. коллапс. В норме давление в плевральной полости отрицательное, а при пневмотораксе, оно сравнивается с атмосферным. При спадении легкого перфорационное отверстие тоже спадается, поступ-ление воздуха в плевральную полость прекращается, пневмоторакс становится закрытым. Кроме того, закрытию перфорационного отверстия способствует развивающееся воспаление, т.к. образующийся серозно-фибринозный экссудат склеивает края раны. Фибрин - это естественный природный клей, обладающий великолепными адгезивными свойствами.

Клиническая картина закрытого пневмото-ракса следующая: одно легкое у больного расправ-лено и дышит, а другое, спавшееся, не дышит. Боль-ной жалуется на одышку. Больной будет жало-ваться на боль умеренной интенсивности, которая усиливается на вдохе. Итак, одышка и боль - ос-новные жалобы больного с закрытым пневмотораксом. Объективно: цианоз, отставание в акте дыхания той половины грудной клетке, где имеется пневмоторакс. При кашле, в результате повышения внутригрудного давления, воздух, имеющийся в плевральной полости, может через разрыв в плевре проникать в межмышечные пространства, подкожную клетчатку, поэтому на пораженной стороне может наблюдаться подкожная эмфизема. При пальпации при этом будет ощущаться крепитация, похожая на скрип снега в морозную погоду. Голосовое дрожание на пораженной стороне будет ослаблено, вплоть до полного исчезновения, т.к. спавшееся легкое, отда-ленное от грудной клетки воздухом, является пло-хим проводником звука. Перкуторно на пораженной стороне определяется высокий тимпанит, а на здо-ровой стороне - ясный легочный звук. При ау-скультации с пораженной стороны будут отсутство-вать какие-либо дыхательные шумы. Рентгенологи-ческое исследование, обязательное при закрытом пневмотораксе, показывает: на здоровой стороне - естественный перистый рисунок легочной ткани, а на пораженной стороне - тень спавшегося легкого, поджатая к средостению, а вокруг - область про-светления, за счет скопившегося воздуха.

Клапанный пневмоторакс образуется в тех случаях, когда в результате сильного удара по грудной клетке ломается одно или несколько ребер, при этом одно из ребер вонзается с силой в легкое и разрывает его на две части. В эту двухлоскутную рану открываются несколько поврежденных бронхов разного калибра. В момент вдоха, когда давление в плевральной полости снижается, через рану воздух будет устремляться в плевральную полость, а в момент выдоха лепестки раны будут закрывать перфорацию и препятствовать обратному ходу воздуха. Таким образом, лепестки разорванной легочной ткани работают, как клапан, т.е. пропускают воздух только в одном направлении - внутрь. С каждым вдохом в плевральной полости скапливается все больше воздуха, поэтому и давление постепенно повышается, сдавливая пораженное легкое. Такой пневмоторакс называется клапанным, или напряженным. При неоказании своевременной помощи возникает смертельная опасность для больного, т.к. постоянно повышающееся давление в плевральной полости смещает и пораженное легкое, и средостение в сторону здорового легкого, которое тоже начинает сдавливаться. Дыхательный объем резко со-кращается и больной погибает от удушья.

Клиника. Больной находится в состоянии рес-пираторной паники, он ловит воздух ртом, как вы-брошенная на берег рыба. Он мечется, не может найти себе места. Кожные покровы цианотичны до синевы. Определяется частый нитевидный пульс, низкое АД. Перкуторно со стороны пневмоторакса определяется высокий тимпанит, а со здоровой сто-роны - тупость. Ясного легочного звука не будет, т.к. здоровое легкое сдавлено средостением и возду-хом. При аускультации выслушивается некоторое подобие жесткого дыхания на здоровой стороне, а на пораженной стороне дыхательные шумы отсутствуют. На рентгенограмме пораженная сторона выглядит в виде тотального просветления, т.к. заполнена воздухом, а здоровая сторона затемнена за счет поджатого здорового легкого и сместившегося средостения. Обычно рентгеновский снимок не успевают сделать, потому что быстро прогрессирующая клиника требует оказания скорой медицинской помощи. Необходимо перевести клапанный пневмоторакс в открытый. Для этого инъекционной иглой или иглой Дефо (внутренний просвет более 1 мм) пунктируют плевральную полость через грудную стенку на пораженной стороне по средне-подмышечной линии в области V-VI межреберий. Игла входит в плевральную полость и тот час же через нее со свистом будет выходить воздух под давлением, как из проколотой автомобильной шины. Одновременно больному нужно провести ваго-симпатическую новокаиновую блокаду по Вишневскому, ввести наркотические анальгетики, препараты, поддерживающие сердечную деятельность. После улучшения дыхания и стабилизации пульса больного транспортируют в больницу.

В хирургическом отделении больницы оказы-вается квалифицированная помощь. Для обеспече-ния достаточно интенсивного выведения воздуха из плевральной полости и расправления легкого боль-ному производят торакоцентез: по средне-подмышечной линии в IV, V или VI межреберьях совершают прокол грудной клетки скальпелем, скользя по верхнему краю нижележащего ребра. Затем зажимом Бильрота захватывают резиновую трубку или использованную полиэтиленовую труб-ку от использованной системы для переливания крови, извлекают скальпель, а в образованную скальпелем колотую рану вводят зажим с зажатой трубкой. Когда конец зажима пройдет в плевраль-ную полость, бранши открывают и зажим убирают, трубка остается в плевральной полости. Наружный конец трубки опускают в бутылку, наполненную раствором антисептика (фурацилин, хлоргексидин, раствор борной кислоты и др.). Больной лежит на кровати, а банка стоит на полу. Между кроватью и банкой расстояние не менее 0,5 м по высоте. Боль-ной осуществляет вдох, давление в плевральной полости понижается и насасывает раствор из банки вверх по трубке на высоту примерно равную до 30 мм водного столба при глубоком вдохе. Таким образом, жидкость в плевральную полость не попадает. При выдохе давление в плевральной полости повышается, воздух выходит по трубке через раствор антисептика в бутылке. Итак, с каждым выдохом из плевральной полости выходит тот воздух, который проникает в нее во время вдоха через рану легкого. Однако дренаж по Бюлау не способствует расправлению поджатого легкого, потому что эвакуация возуха из плевральной полости происходит пассивно. Когда рана склеится фибрином и воздух перестанет во время вдоха поступать через бронхи в плевральную полость, то легкое на 2-3-и сутки начнет расправляться. Итак, пневмоторакс из открытого превратится в закрытый, потом по мере расправления легкого весь воздух выйдет из плевральной полости и наступит выздоровление.

Если этого не происходит, то производят ак-тивное дренирование плевральной полости через систему двух банок Боброва, заполненные наполовину жидкостью. Через две банки Боброва плевральная полость сообщается с ваккуум-отсосом, водоструйным, газоструйным или электрическим. Если темп эвакуации воздуха из плевральной полости превысит темп его поступления, то легкое расправится, с помощью фибрина рана приклеится к грудной стенке, изолируется от плевральной полости и наступит выздоровление.

В самом крайнем случае, если рана легкого столь велика, что ваккуум-насос не справляется с эвакуацией воздуха, производят торакотомию и зашивают рану легкого с перевязкой тех бронхов, через которые поступает воздух в плевральную по-лость.

При клапанном (напряженном) пневмотораксе формируется механизм поступления воздуха в плевральную полость без эвакуации его обратно. В результате давление в плевральной полости все возрастает, что приводит к формированию ряда новых патогенетических механизмов. Средостение значительно смещается в сторону здорового легкого, что сопровождается:

Перекрутом верхней и нижней полых вен, что нарушает венозный возврат крови к сердцу

Значительным уменьшение дыхательной поверхности непораженного легкого

Таким образом, при клапанном пневмотораксе не только усугубляется дыхательная недостаточность, но и развивается сердечно-сосудистая недостаточность, которая нарастает по мере прогрессирования смещения средостения. Клапанный пневмоторакс без оказания помощи необратимо приводит к смерти.

Причиной формирования клапанного механизма чаще всего является лоскутный разрыв висцеральной плевры смещенным отломком ребра при его переломе. Реже наблюдаются разрывы бронхов вследствие падения с высоты или автодорожных травм. При этом кроме напряженного пневмотракса может развиваться напряженная эмфизема средостения со сдавлением глубоких вен шеи.

Диагностика напряженного пневмоторакса в типичных случаях не вызывает затруднений. Состояние пострадавших тяжелое и прогрессивно ухудшается. Появляется и быстро распространяется подкожная и межмышечная эмфизема. Нарастает одышка. Пострадавшие занимают вынужденное положение сидя для подключения к дыханию вспомогательной дыхательной мускулатуры. ЧДД может достигать 40 и более в минуту. ЧСС увеличивается, а АД прогрессивно снижается. Пульс становится нитевидным. Вследствие перекрута сосудов венозные бассейны переполняются кровью. Бассейн верхней полой вены, имеющий значительно меньшую емкость, чем бассейн нижней полой вены, переполняется быстрее. На лице, шее, поясе верхних конечностей появляется цианоз, набухают шейные вены, появляется положительный венный пульс («синдром верхней полой вены»). Дыхание с пораженной стороны не выслушивается. Перкуссия обычно достоверных данных не дает из-за выраженной одышки и подкожной и межмышечной эмфиземы.

Оказание помощи на догоспитальном этапе определяется тяжестью и темпами прогессирования острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. При состоянии средней тяжести или стабильно тяжелом состоянии возможен отказ от активных действий. Можно ограничиться ингаляций кислорода и экстренной госпитализацией в ближайшее лечебное учреждение, где можно будет осуществить дренирование плевральной полости. При быстром прогрессировании расстройств витальных функций необходима экстренная декомпрессия пораженной плевральной полости подручными средствами – перевод закрытого пневмоторакса в открытый. Дренирование можно осуществлять как в типичной точке (второе межреберье по срединноключичной линии), так и по боковой поверхности грудной клетки (IV-VIмежреберье по средней подмышечной линии). Второй вариант на догоспитальном этапе может оказаться предпочтительнее, поскольку в этом месте нет значительных мышечных массивов, межреберье легко прощупывается. В безвыходных ситуациях возможно осуществление дренирования без соблюдения асептических условий и анестезии. При наличии условий необходимо наладить клапанный механизм типа Бюлау или аспирацию воздуха из плевральной полости.