8. Переливание корректоров плазменно-коагуляционного гемостаза
8.1. Характеристика корректоров плазменно-коагуляционного гемостаза
8.2. Показанияипротивопоказаниякпереливанию плазмы
свежезамороженной
8.3. Особенности переливания плазмы свежезамороженной
8.4. Реакции при переливании плазмы свежезамороженной
Плазма является жидкой частью крови, лишенной клеточных элементов. Нормальный объем плазмы составляет около 4% общей массы тела (40 - 45 мл/кг). Компоненты плазмы поддерживают нормальный объем циркулирующей крови и ее жидкое состояние. Белки плазмы определяют ее коллоидно-онкотическое давление и баланс с гидростатическим давлением; они же поддерживают в равновесном состоянии системы свертывания крови и фибринолиза. Кроме того, плазма обеспечивает баланс электролитов и кислотно-щелочное равновесие крови.
В лечебной практике используются плазма свежезамороженная, нативная, криопреципитат и препараты плазмы: альбумин, гамма-глобулины, факторы свертывания крови, физиологические антикоагулянты (антитромбин III, белок С и S), компоненты фибринолитической системы.
8.1. Характеристика корректоров плазменно-коагуляционного гемостаза
Под плазмой свежезамороженной понимается плазма, в течение 4 - 6 часов после эксфузии крови отделенная от эритроцитов методами центрифугирования или афереза и помещенная в низкотемпературный холодильник, обеспечивающий полное замораживание до температуры - 30°С за час. Такой режим заготовки плазмы обеспечивает ее длительное (до года) хранение. В плазме свежезамороженной в оптимальном соотношении сохраняются лабильные (V и VIII) и стабильные (I, II, VII, IX) факторы свертывания.
Если из плазмы в процессе фракционирования удалить криопреципитат, то оставшаяся часть плазмы является супернатантной фракцией плазмы (криосупернатант), имеющей свои показания к применению.
После отделения из плазмы воды концентрация в ней общего белка, плазменных факторов свертывания, в частности, IX, существенно возрастает - такая плазма называется "плазма нативная концентрированная".
Переливаемая плазма свежезамороженная должна быть одной группы с реципиентом по системе АВ0. Совместимость по системе резус не носит обязательного характера, так как плазма свежезамороженная представляет собой бесклеточную среду, однако при объемных переливаниях плазмы свежезамороженной (более 1 л) резус совместимость обязательна. Совместимость по минорным эритроцитарным антигенам не требуется.
Желательно, чтобы плазма свежезамороженная соответствовала следующим стандартным критериям качества: количество белка не менее 60 г/л, количество гемоглобина менее 0,05 г/л, уровень калия менее 5 ммоль/л. Уровень трансаминаз должен быть в пределах нормы. Результаты анализов на маркеры сифилиса, гепатитов В и С, ВИЧ - отрицательны.
После размораживания плазма должна быть использована в течение часа, повторному замораживанию плазма не подлежит. В экстренных случаях при отсутствии одногруппной плазмы свежезамороженной допускается переливание плазмы группы AB(IV) реципиенту с любой группой крови.
Объем плазмы свежезамороженной, полученный методом центрифугирования из одной дозы крови, составляет 200 - 250 мл. При проведении двойного донорского плазмафереза выход плазмы может составить 400 - 500 мл, аппаратного плазмафереза - не более 600 мл.
8.2. Показания и противопоказания к переливанию плазмы свежезамороженной
Показаниями для назначения переливаний плазмы свежезамороженной являются:
Острый синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), осложняющий течение шоков различного генеза (септического, геморрагического, гемолитического) или вызванный другими причинами (эмболия околоплодными водами, краш синдром, тяжелые травмы с размозжением тканей, обширные хирургические операции, особенно на легких, сосудах, головном мозге, простате), синдром массивных трансфузий.
Острая массивная кровопотеря (более 30% объема циркулирующей крови) с развитием геморрагического шока и ДВС-синдрома;
Болезни печени, сопровождающиеся снижением продукции плазменных факторов свертывания и, соответственно, их дефицитом в циркуляции (острый фульминантный гепатит, цирроз печени);
Передозировка антикоагулянтов непрямого действия (дикумарин и другие);
При выполнении терапевтического плазмафереза у больных с тромботической тромбоцитопенической пурпурой (болезнь Мошковиц), тяжелых отравлениях, сепсисе, остром ДВС-синдроме;
Коагулопатии, обусловленные дефицитом плазменных физиологических антикоагулянтов.
Не рекомендуется переливать плазму свежезамороженную с целью восполнения объема циркулирующей крови (для этого есть более безопасные и более экономичные средства) или для целей парэнтерального питания. С осторожностью следует назначать переливание плазмы свежезамороженной у лиц с отягощенным трансфузиологическим анамнезом, при наличии застойной сердечной недостаточности.
8.3. Особенности переливания плазмы свежезамороженной
Переливание плазмы свежезамороженной осуществляется через стандартную систему для переливания крови с фильтром, в зависимости от клинических показаний - струйно или капельно, при остром ДВС-синдроме с выраженным геморрагическим синдромом - струйно. Запрещается переливание плазмы свежезамороженной нескольким больным из одного контейнера или бутылки.
При переливании плазмы свежезамороженной необходимо выполнение биологической пробы (аналогичной при переливании переносчиков газов крови). Первые несколько минут после начала инфузии плазмы свежезамороженной, когда в циркуляцию реципиента поступило еще небольшое количество переливаемого объема, являются решающими для возникновения возможных анафилактических, аллергических и других реакций.
Объем переливаемой плазма свежезамороженная зависит от клинических показаний. При кровотечении, связанном с ДВС-синдромом показано введение не менее 1000 мл плазмы свежезамороженной одномоментно под контролем гемодинамических показателей и центрального венозного давления. Нередко необходимо повторное введение таких же объемов плазмы свежезамороженной под динамическим контролем коагулограммы и клинической картины. В этом состоянии неэффективно введение небольших количеств (300 - 400 мл) плазмы.
При острой массивной кровопотере (более 30% объема циркулирующей крови, для взрослых - более 1500 мл), сопровождающейся развитием острого ДВС-синдрома, количество переливаемой плазмы свежезамороженной должно составлять не менее 25 - 30% всего объема трансфузионных сред, назначаемых для восполнения кровопотери, т.е. не менее 800 - 1000 мл.
При хроническом ДВС-синдроме, как правило, сочетают переливание плазмы свежезамороженной с назначением прямых антикоагулянтов и антиагрегантов (необходим коагулологический контроль, являющийся критерием адекватности проводимой терапии). В этой клинической ситуации объем однократно переливаемой плазмы свежезамороженной - не менее 600 мл.
При тяжелых заболеваниях печени, сопровождающихся резким снижением уровня плазменных факторов свертывания и развившейся кровоточивостью или угрозой кровотечения во время операции, показано переливание плазмы свежезамороженной из расчета 15 мл/кг массы тела с последующим, через 4 - 8 часов, повторным переливанием плазмы в меньшем объеме (5 - 10 мл/кг).
Непосредственно перед переливанием плазму свежезамороженную оттаивают в водяной бане при температуре 37°С. В оттаянной плазме возможно появление хлопьев фибрина, что не препятствует ее использованию с помощью стандартных устройств для внутривенного переливания с фильтром.
Возможность длительного хранения плазмы свежезамороженной позволяет накапливать ее от одного донора с целью реализации принципа "один донор - один реципиент", что позволяет резко снизить антигенную нагрузку на реципиента.
8.4. Реакции при переливании плазмы свежезамороженной
Наиболее тяжелым риском при переливании плазмы свежезамороженной, является возможность передачи вирусных и бактериальных инфекций. Именно поэтому сегодня уделяется большое внимание методам вирусной инактивации плазмы свежезамороженной (карантинизация плазмы в течение 3 - 6 месяцев, обработка детергентом и др.).
Кроме того, потенциально возможны иммунологические реакции, связанные с наличием антител в плазме донора и реципиента. Наиболее тяжелая из них - анафилактический шок, клинически проявляющийся ознобом, гипотонией, бронхоспазмом, загрудинными болями. Как правило, подобная реакция обусловлена дефицитом IgA у реципиента. В этих случаях требуется прекращение переливания плазмы, введение адреналина и преднизолона. При жизненной необходимости продолжения терапии с помощью переливания плазмы свежезамороженной возможно назначение антигистаминных и кортикостероидных препаратов за 1 час до начала инфузии и повторное их введение во время переливания.
8.5. Переливание криопреципитата
В последнее время криопреципитат, являющийся лекарственным средством, получаемым из донорской крови, рассматривается не столько как трансфузионная среда для лечения больных гемофилией А, болезнью Виллебранда, сколько как исходное сырье для дальнейшего фракционирования с целью получения очищенных концентратов фактора VIII.
Для гемостаза необходимо поддерживать уровень фактора VIII до 50% во время операций и до 30% в послеоперационном периоде. Одна единица фактора VIII соответствует 1 мл плазмы свежезамороженной. Криопреципитат, полученный из одной дозы крови, должен содержать, как минимум, 100 ЕД фактора VIII.
Расчет потребности в переливании криопреципитата производится следующим образом:
Масса тела (кг) х 70 мл/кг = объем крови (мл).
Объем крови (мл) х (1,0 - гематокрит) = объем плазмы (мл)
Объем плазмы (мл) х (необходимый уровень фактора VIII - имеющийся уровень фактора VIII) = необходимое количество фактора VIII для переливания (ед)
Необходимое количество фактора VIII (ед):100 ед = количество доз криопреципитата, нужное для разовой трансфузии.
Время полужизни перелитого фактора VIII в циркуляции реципиента составляет 8 - 12 часов, поэтому, как правило, необходимы повторные переливания криопреципитата для поддержания терапевтического уровня.
В целом, количество переливаемого криопреципитата зависит от тяжести гемофилии А и выраженности кровотечения. Гемофилия расценивается как тяжелая при уровне фактора VIII менее 1%, средней тяжести - при уровне в пределах 1 - 5%, легкая - при уровне 6 - 30%.
Терапевтический эффект переливаний криопреципитата зависит от степени распределения фактора между внутрисосудистым и внесосудистым пространствами. В среднем, четвертая часть перелитого фактора VIII, содержащегося в криопреципитате, переходит во внесосудистое пространство в процессе терапии.
Длительность терапии переливаниями криопреципитата зависит от тяжести и локализации кровотечения, клинического ответа пациента. При больших хирургических операциях или экстракции зубов необходимо поддерживать уровень фактора VIII не менее 30% в течение 10 - 14 дней.
Если в силу каких-либо обстоятельств нет возможности определить уровень фактора VIII у реципиента, то опосредованно можно судить об адекватности терапии по активированному частичному тромбопластиновому времени. Если оно в пределах нормы (30 - 40 с), то фактор VIII обычно выше 10%.
Еще одно показание к назначению криопреципитата - это гипофибриногенемия, которая крайне редко наблюдается изолированно, чаще являясь признаком острого ДВС. Одна доза криопреципитата содержит, в среднем, 250 мг фибриногена. Однако большие дозы криопреципитата могут вызвать гиперфибриногенемию, чреватую тромботическими осложнениями и повышенной седиментацией эритроцитов.
Криопреципитат должен быть совместим по системе АВ0. Объем каждой дозы небольшой, но переливание сразу многих доз чревато волемическими нарушениями, что особенно важно учитывать у детей, имеющих меньший объем крови, чем взрослые. Анафилаксия, аллергические реакции на плазменные белки, волемическая перегрузка могут наблюдаться при переливании криопреципитата. Трансфузиолог должен постоянно помнить о риске их развития и при их появлении проводить соответствующую терапию (прекратить переливание, назначить преднизолон, антигистаминные средства, адреналин).8.2. Показания и противопоказания к переливанию плазмы свежезамороженной
Показаниями для назначения переливаний плазмы свежезамороженной являются:
Острый синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), осложняющий течение шоков различного генеза (септического, геморрагического, гемолитического) или вызванный другими причинами (эмболия околоплодными водами, краш синдром, тяжелые травмы с размозжением тканей, обширные хирургические операции, особенно на легких, сосудах, головном мозге, простате), синдром массивных трансфузий.
Острая массивная кровопотеря (более 30% объема циркулирующей крови) с развитием геморрагического шока и ДВС-синдрома;
Болезни печени, сопровождающиеся снижением продукции плазменных факторов свертывания и, соответственно, их дефицитом в циркуляции (острый фульминантный гепатит, цирроз печени);
Передозировка антикоагулянтов непрямого действия (дикумарин и другие);
При выполнении терапевтического плазмафереза у больных с тромботической тромбоцитопенической пурпурой (болезнь Мошковиц), тяжелых отравлениях, сепсисе, остром ДВС-синдроме;
Коагулопатии, обусловленные дефицитом плазменных физиологических антикоагулянтов.
Не рекомендуется переливать плазму свежезамороженную с целью восполнения объема циркулирующей крови (для этого есть более безопасные и более экономичные средства) или для целей парэнтерального питания. С осторожностью следует назначать переливание плазмы свежезамороженной у лиц с отягощенным трансфузиологическим анамнезом, при наличии застойной сердечной недостаточности.
8.3. Особенности переливания плазмы свежезамороженной
Переливание плазмы свежезамороженной осуществляется через стандартную систему для переливания крови с фильтром, в зависимости от клинических показаний - струйно или капельно, при остром ДВС-синдроме с выраженным геморрагическим синдромом - струйно. Запрещается переливание плазмы свежезамороженной нескольким больным из одного контейнера или бутылки.
При переливании плазмы свежезамороженной необходимо выполнение биологической пробы (аналогичной при переливании переносчиков газов крови). Первые несколько минут после начала инфузии плазмы свежезамороженной, когда в циркуляцию реципиента поступило еще небольшое количество переливаемого объема, являются решающими для возникновения возможных анафилактических, аллергических и других реакций.
Объем переливаемой плазма свежезамороженная зависит от клинических показаний. При кровотечении, связанном с ДВС-синдромом показано введение не менее 1000 мл плазмы свежезамороженной одномоментно под контролем гемодинамических показателей и центрального венозного давления. Нередко необходимо повторное введение таких же объемов плазмы свежезамороженной под динамическим контролем коагулограммы и клинической картины. В этом состоянии неэффективно введение небольших количеств (300 - 400 мл) плазмы.
При острой массивной кровопотере (более 30% объема циркулирующей крови, для взрослых - более 1500 мл), сопровождающейся развитием острого ДВС-синдрома, количество переливаемой плазмы свежезамороженной должно составлять не менее 25 - 30% всего объема трансфузионных сред, назначаемых для восполнения кровопотери, т.е. не менее 800 - 1000 мл.
При хроническом ДВС-синдроме, как правило, сочетают переливание плазмы свежезамороженной с назначением прямых антикоагулянтов и антиагрегантов (необходим коагулологический контроль, являющийся критерием адекватности проводимой терапии). В этой клинической ситуации объем однократно переливаемой плазмы свежезамороженной - не менее 600 мл.
При тяжелых заболеваниях печени, сопровождающихся резким снижением уровня плазменных факторов свертывания и развившейся кровоточивостью или угрозой кровотечения во время операции, показано переливание плазмы свежезамороженной из расчета 15 мл/кг массы тела с последующим, через 4 - 8 часов, повторным переливанием плазмы в меньшем объеме (5 - 10 мл/кг).
Непосредственно перед переливанием плазму свежезамороженную оттаивают в водяной бане при температуре 37°С. В оттаянной плазме возможно появление хлопьев фибрина, что не препятствует ее использованию с помощью стандартных устройств для внутривенного переливания с фильтром.
Возможность длительного хранения плазмы свежезамороженной позволяет накапливать ее от одного донора с целью реализации принципа "один донор - один реципиент", что позволяет резко снизить антигенную нагрузку на реципиента.
| " |
СЗП можно хранить в течение 1 года, содержит практически все факторы системы гемостаза. После размораживания следует использовать в течение 6 часов. Показания: массивная крово- и плазмопотеря, все стадии ожоговой болезни, гнойно-септические процессы, тяжелая травма, синдром сдавления с угрозой развития ОПН. Является препаратом выбора при синдроме ДВС крови. Переливание СЗП показано при коагулопатиях с дефицитом II, V, VII, ХIII факторов свертывания, при гепаринотерапии (в случаях тромбозов). Не следует использовать для устранения дефицита ОЦК. Доза инфузируемой плазмы определяется патологией и колеблется от 100 мл до 2 л в сутки и более. Перед трансфузией СЗП размораживают в водяной бане при температуре 35-37 С. Она должна быть прозрачной, соломенно-желтого цвета, без мути, хлопьев и нитей фибрина. Её следует переливать немедленно, скорость вливания от капельного до струйного. Она должна быть одной группы с кровью больного. Обязательна биологическая проба: струйное вливание первых 10-15 мл плазмы, наблюдение за состоянием больного в течение 3-х мин. при отсутствии изменений в состоянии больного – повторное струйное вливание 10-15 мл плазмы и наблюдение в течение 3-х мин: если нет реакции, пробу проводят в третий раз. Если ни на одну из проб больной не отреагировал ни субъективно, ни объективно то проба считается отрицательной и переливание СЗП можно продолжить. Противопоказанием к переливанию СЗП служит сенсибилизация больного к парентеральному введению белка.
Криопреципитат .
Концентрированная смесь факторов свертывания крови, полученная из СЗП методом криопреципитации. Криопреципитат содержит следующие компоненты: фибриноген (250мг в 1 флаконе) фактор VIII (фактор Виллебранда), фибронектин, антитромбин III с небольшой примесью белков, в том числе фибринстабилизирующего фактора XIII. Готовят в жидком и сухом виде (во флаконах); на каждое переливание требуется от 6 до 10 ед. криопреципитата. Его наиболее часто применяют при гемофилии. В неотложных ситуациях используют редко вследствие высокого риска заражения вирусом гепатита и достаточно высокой стоимости препарата.
Показания: необходимость введения факторов свертывания крови больным с восстановленным ОЦК и без массивной кровопотери; упорное кровотечение при уремии или при экстракорпоральном кровообращении. (Фактор Виллебранда, присутствующий в криопреципитате, восстанавливает функциональную способность тромбоцитов при уремии и экстракорпоральном кровообращении).
ПЗС на основе Декстрана.
Декстран – водорастворимый высокомолекулярный полисахарид, построенный из остатков глюкозы. Его получают из культур бактерий-продуцентов, выращиваемых на среде, содержащей сахарозу, например свекольный сок. Нативный декстран не пригоден для использования в качестве плазмозамещающего средства, так как имеет очень большую молекулярную массу (ММ), значительную вязкость, обладает токсическим действием и изменяет иммунореактивные свойства организма. С целью снижения ММ декстран подвергается частичному гидролизу. Из полученной смеси выделяют среднемолекулярную фракцию, очищают и на ее основе изготавливают лекарственную форму с заданным молекулярно-массовым распределением. По этому критерию плазмозамещающие средства на основе декстрана делят на две основные группы:
Низкомолекулярные декстраны (ММ 30000-40000);
Среднемолекулярные декстраны (ММ 50000-70000).
Декстран со средней ММ 50000 удаляется, в основном почками. 6% раствор декстрана с ММ 60000-75000 вызывает объемный эффект до 130% продолжительностью объемного действия 4-6 ч. Максимальная суточная доза составляет 1,2 г декстрана (или 20 мл раствора) на 1 кг веса в сутки. 10% раствор декстрана с ММ 40000 вызывает объемный эффект до 175% продолжительностью объемного действия 3-4 ч. Максимальная суточная доза составляет 1,5 г декстрана (или 15 мл раствора) на 1 кг веса в сутки.
Препараты на основе декстрана оказывают значительное отрицательное воздействие на систему гемостаза, причем степень этого воздействия прямо пропорциональна ММ и полученной дозе декстрана. Это объясняется тем, что обладая «обволакивающим» действием, декстран блокирует адгезивные свойства тромбоцитов и снижает функциональную активность свертывающих факторов. При этом уменьшается активность факторов II,V и VII. Ограниченный диурез и быстрое выделение почками фракции декстрана с ММ 40000 вызывает значительное повышение вязкости мочи, в результате чего происходит резкое снижение гломерулярной фильтрации вплоть до анурии.
Несмотря на то, что современные плазмозамещающие средства на основе декстрана лучше очищены от иммуногенных ингредиентов микробного продуцента, актуальной остается проблема побочных реакций на их введение. Примерно у 60-70% пациентов на фоне применения декстрана сохраняется вероятность образования иммунных комплексов, как следствие реакции антиген-антитело.
Реополиглюкин.
Реополиглюкин 10% коллоидный раствор декстрана со средней ММ 30000-40000. Осмолярность препарата на 0,9% растворе хлорида натрия 308 мосм/л и 667 мосм/л если препарат на 0,9% растворе натрия хлорида с глюкозой.
Препарат оказывает выраженное противошоковое действие, увеличивая ОЦК. Наряду с этим, обладает антиагрегантными свойствами – дезагрегирует форменные элементы крови и поэтому назначается при нарушениях микроциркуляции.
Механизм действия. Реополиглюкин является производным низкомолекулярного декстрана и, следовательно, обладает свойством гиперонкотичности. Это означает, что каждые 10 мл введенного препарата привлекает в сосудистое русло еще 10-15 мл тканевой жидкости, в результате чего увеличивается ОЦК и соответственно повышается АД. Кроме коррекции гемодинамики на макроуровне реополиглюкин действует и на уровне микроциркуляторного русла. Антиагрегантное действие приводит к редепонированию крови из капиллярной сети. Основное количество препарата выделяется с мочой в первые же сутки после инфузии, оставшаяся часть выводится в течении 2-3 суток.
Основные проблемы при применении декстранов - высокая реактогенность и узкая терапевтическая широта. Рабочая дозировка декстранов – 1000 мл. Применение больших объемов декстранов приводит к пролонгированию гипокоагуляции, блокаде РЭС, «декстрановому ожогу» почек.
Плазмозаменители на основе желатина
Плазмозаменители на основе желатина оказывают относительно слабое влияние на систему гемостаза. Известно, что они замедляют тромбообразование и подавляют агрегацию тромбоцитов. Введение раствора желатина приводит к увеличению диуреза, но не вызывает нарушений функции почек даже при повторном введении. Растворы желатина имеют ограниченное продолжительность объемного действия, что обусловлено тем, что их ММ приблизительно равна 35000 и концентрация 3,0-5,5%. Это существенно ограничивает область применения желатина. Растворы желатина рекомендуют использовать при врожденных коагулопатиях, при развитии у больных выраженных нарушений системы свертывания крови, при тяжелых поражениях почек.
Желатиноль .
Желатиноль представляет собой 8% раствор частично гидролизованного желатина. Желатиноль не токсичен, апирогенен, не вызывает антигенных реакций, не приводит к агглютинации эритроцитов.
Механизм действия. Инфузии желатиноля повышают артериальное давление до исходных цифр при тяжелых кровопотерях и удерживают его некоторое время. Через 1-2 часа АД снижается по сравнению с исходным, на 20%. ОЦК через 2 часа после введения превышает нормальный уровень и только через сутки снижается до 80%.
Показания к применению. Применяют при травматическом и ожоговом шоках, используется как средство восстановления гемодинамики при тяжелых кровопотерях.
Способ применения и дозы. Назначается внутривенно (капельно или струйно) как однократно, так и повторно, можно вводить и внутриартериально. Общая доза инфузии до 2000 мл.
Противопоказания. Не показано при острых заболеваниях почек.
Помимо обычного желатиноля производится желатиноль декальцинированный. Он имеет те же свойства что и простой желатиноль. Применяется в качестве плазмозаменителя при изготовлении эритроцитной массы.
Зарубежные аналоги – плазмагель, геможель, физиогель, гелиофундол, модифицированная жидкая желатина (МФЖ) и др.
Плазмозаменители на основе гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК) (рефортан, ХАЕС-стерил, гипер-ХАЕС )
Крахмал. В последние годы нашли широкое распространение кровезаменители растительного происхождения, созданные на основе оксиэтилированного крахмала (ГЭК). Гидроксиэтилкрахмал – природный полисахарид, получаемый из амилопектинового крахмала и состоящий из полимеризованных остатков глюкозы. Исходным сырьем для получения гидроксиэтилкрахмала служат зерна кукурузы восковой спелости, а так же картофель. Эти препараты нетоксичны, не оказывают отрицательного воздействия на коагуляцию крови и не вызывают аллергических реакций. Они имеют тесное структурное родство с гликогеном. Что объясняет высокую переносимость оксиэтилкрахмала организмом. Способны расщепляться с освобождением не замещенной глюкозы. В отличие от декстранов молекулярная масса оксиэтилкрахмала значительно больше. По гемодинамическому и противошоковому действию растворы крахмала схожи с декстранами. Продолжительность циркуляции и волемические свойства оксиэтилкрахмала зависят от молекулярной массы и степени замещения. При степени замещения равной 0,7 полупериод выведения препарата до двух суток, при 0,6 – 10 часов при 0,4 еще меньше. Коллоидное действие 6% гидроксиэтилового крахмала сходно с таковым человеческого альбумина. Молекулярная масса различных растворов ГЭК представлена препаратами с ММ от 170000 (волекам) до 450000 (плазмастерил). Чем меньше ММ и МС, тем меньше время циркуляции препарата в плазме. Данное обстоятельство следует учитывать при выборе конкретного препарата на основе ГЭК для проведения целенаправленной инфузионной терапии. Одной из причин длительной задержки ГЭК в сосудистом русле, является его способность образовывать комплекс с амилазой, вследствие чего получается соединение с большей относительной ММ.
В настоящее время разработаны и широко применяются, особенно за рубежом, растворы (3%, 6%, 10%) среднемолекулярного гидрооксиэтилового крахмала с ММ 200 000 и степенью замещения 0,5. Уменьшение молекулярной массы и степени замещения сокращает время циркуляции раствора в плазме. Повышение коллоидной концентрации способствует усилению начального эффекта объема. Благодаря среднемолекулярному характеру коллоида можно не опасаться значительного гиперонкотического эффекта. В силу специфических реологических и антитромботических свойств эти среды оказывают положительное влияние на микроциркуляцию, плазматическое свертывание, не увеличивая опасности кровотечения. Все сказанное позволяет рекомендовать препараты гидрооксиэтилкрахмала для широкого применения не только в целях профилактики и лечения дефицита объема и шока, но и для лечения периферических нарушений кровообращения
Управлением по лекарственным средствам и продуктам питания США (FDA) была выполнении собственная оценка имеющихся данных рандомизированных клинических исследований, проведенных мета-анализов и наблюдательных исследований. По результатам анализа сделан вывод о повышенном риске смерти и нарушения функции почек, требующего проведения диализа, у пациентов в критическом состоянии, включая пациентов с сепсисом, которым вводились растворы ГЭК. На основании данного заключения рекомендовано исключить применение плазмозамещающих растворов на основе ГЭК у пациентов в критическом состоянии, включая пациентов с сепсисом и пациентов, находящихся в отделении интенсивной терапии .
Гормональные контрацептивы
British Committee for Standards in Haematology, Blood Transfusion Task Force (J. Duguid, Chairman): D. F. O’Shaughnessy (Convenor, Task Force nominee),1,* C. Atterbury (RCN nominee),2 P. Bolton Maggs (RCPCH nominee),3 M. Murphy (Task Force nominee),4 D. Thomas (RCA nominee),5 S. Yates (representing Biomedical Scientists)6 and L. M. Williamson (Task Force nominee)7
1Southampton University Hospitals, Southampton, 2Queen Elizabeth Hospital, Kings Lynn, 3Central Manchester and Manchester Children’s University Hospitals, Manchester, 4NBS Oxford, Oxford, 5Morriston Hospital, Swansea, 6Blood Transfusion Laboratories, Southampton University Hospitals, Southampton, and 7NBS Cambridge, Cambridge, UK
Показания для переливания свежезамороженной плазмы (СЗП), криопреципитата и криосупернатантной плазмы очень ограничены. Они могут вызвать непредсказуемые неблагоприятные эффекты. Риск передачи инфекции примерно такой же как, и при трансфузии других компонентов крови если не используется патоген-редуцированная плазма (ПРП). Среди специфических неблагоприятных реакций можно назвать аллергические реакции и анафилаксию, связанное с трансфузией острое повреждение легкого и гемолиз из-за введения антител к антигенам группы крови, особенно A и B. СЗП не показана при диссеминированном внутрисосудистом свертывании без кровотечения, рекомендуется как плазмозамещающая обменная среда только при тромботической тромбоцитопенической пурпуре (криосупернатант является в этом случае возможной альтернативой), никогда не должна использоваться для лечения передозировки варфарина при отсутствии серьезного кровотечения, и имеет только очень ограниченное значение для профилактики перед биопсией печени. Использование СЗП и криопреципитата при хирургическом или травматическом кровотечении должно быть основано на данных исследований коагуляции, которые могут включать прикроватные тесты. СЗП не показана, при лечении дефицита витамина K у новорождённых или пациентов в отделениях интенсивной терапии. ПРП может использоваться как альтернатива СЗП. В Великобритании, Министерством здравоохранения ПРП из стран в которых редко встречается коровья спонгиформная энцефалопатия рекомендуется для трансфузии детям, рожденным после 1 января 1996. Коммерческий препарат ПРП от доноров из США (Octaplas) лицензирован и доступен в Великобритании. СЗП должна оттаиваться при помощи техники, которая не несет риска бактериального загрязнения. Пластиковые пакеты, содержащие любой из продуктов плазмы ломки в замороженном состоянии, и с ними необходимо обращаться аккуратно.
Ключевые слова: свеже-замороженная плазма, клиническое использование, гайдлайн.
Клинические показания для использования свежезамороженной плазмы (СЗП), криопреципитата и криосупернатанта (см. Секцию 10),
Дефицит одного фактора свертывания (Секция 10.1)
Свежезамороженная плазма должна использоваться, для возмещения наследственного дефицита факторов свертываемости только в тех случаях, когда нет доступного фракционированного вирус-безопасного продукта. В настоящее время это, в основном, относится к фактору (F) V.Множественный дефицит факторов свертывания (Секция 10.2); диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС) (Секции 10.3 и 10.4)
Свежезамороженная плазма и тромбоциты показаны, когда есть подтвержденный многофакторный дефицит коагуляции, ассоциированный с тяжелым кровотечением и/или ДВС.Криопреципитат может быть показан, если уровень фибриногена плазмы - меньше 1 г/л, хотя нет никакого установленного порога для клинически значимой гипофибриногенемии. Свежезамороженная плазма не показана при ДВС без признаков кровотечения. Нет никаких доказательств, что профилактический режим замещения предотвращает ДВС или уменьшают потребность в дальнейшей трансфузии.
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) (Секция 10.5)
Ежедневное замещение одного объема плазмы должно быть начато при появлении признаков (степень рекомендации А, уровень доказательности Ib), и идеально в пределах 24 ч (степень рекомендации С, уровень доказательности IV). Ежедневное замещение плазмы должно продолжаться как минимум 2 дня после достижения ремиссии (степень рекомендации C, уровень доказательности IV).Устранение эффектов варфарина (Секция 10.6)
Чрезмерная антикоагуляция, вызванная варфарином, должна вестись согласно гайдлайну Британского Комитета по Стандартам в Гематологии (BCSH, 1998). СЗП оказывает только частичный эффект и не является оптимальным лечением, поэтому никогда не должна использоваться для устранения чрезмерной антикоагуляции, вызванной варфарином при отсутствии тяжелого кровотечения (степень рекомендации B, уровень доказательности IIa).Дефицит витамина К в отделении интенсивной терапии (ОРИТ) (Секция 10.7)
Свежезамороженная плазма не должна использоваться для коррекции повышенного времени свертывания у пациентов ОРИТ; оно должно корригироваться витамином K (степень рекомендации B, уровень доказательности IIa).Заболевания печени (Секция 10.8)
Есть сторонники назначения свежезамороженной плазмы для предотвращения кровотечения у пациентов с заболеваниями печени и длительным протромбиновым временем (ПТВ), хотя ответ может быть непредсказуем и полная нормализация дефекта гемостаза не всегда происходит.Если назначается СЗП, тесты коагуляции должны быть повторены после инфузии, для принятия дальнейших решений.
Нет никаких доказательств, подтверждающих практику, имеющуюся во многих специализированных отделениях, проведения биопсии печени только если ПТВ имеет значения в пределах 4 с по сравнению с контролем (степень рекомендации C, уровень доказательности IV).
Хирургическое кровотечение и массивная трансфузия (Секция 10.9)
То, назначать ли и в каком количестве СЗП при массивной кровопотере, должно быть основано на данных временных тестов коагуляции, включая прикроватные тесты. СЗП никогда не должна использоваться для возмещения объема у взрослых или детей (степень рекомендации B, уровень доказательности IIb).Использование СЗП в педиатрии (Секция 11.0) (см. BCSH, 2004),
Дети, рожденные после 1 января 1996 должны получать только патоген-редуцированную СЗП (PRFFP) (см. Секцию 3).В случае кровотечения, связанного с геморрагической болезнью новорожденных (ГБН), показано назначение СЗП 10-20 мл/кг также, как и внутривенное введение витамина K. Концентрат протромбинового комплекса (PCC) мог бы в данном случае также восполнить дефицит, но в данной ситуации нет никаких данных, чтобы обозначить дозировку (степень рекомендаций, уровень доказательности IV).
Новорождённые с коагулопатией, у которых имеется кровотечение или кому необходимо выполнить инвазивные процедуры, должны получить СЗП и витамин K (степень рекомендации C, уровень доказательности IV). Нормализация увеличенного времени свертывания мало предсказуема и должна контролироваться после назначения препаратов.
Рутинное назначение СЗП для того, чтобы предотвратить перивентрикулярное кровоизлияние (PVH) у недоношенных новорожденных не показано (степень рекомендации А, уровень доказательности IIb).
Свежезамороженная плазма не показана при полицитемии у детей. Нет никаких определенных данных, чтобы поддержать клинические решения относительно использования СЗП с низкой анти-T активностью у новорождённых с Т активацией.
Выбор СЗП
Свежезамороженная плазма, изготавливается из порций цельной крови (восстановленная СЗП) и путем плазмафереза. Оба метода эквивалентны по терапевтическому эффекту на гемостаз, и побочным эффектам (степень рекомендации А, уровень доказательности I).Риск передачи инфекции достаточно мал (см. Секцию 9.5); клиническая выгода, ожидаемая при использовании СЗП, должна быть оценена в сравнении с возможностью осложнений и возможной передачей инфекции (степень рекомендации B, уровень доказательности II/III).
Пациентам, которым вероятна трансфузия значительного количества СЗП нужно рассмотреть возможность поведения вакцинации против гепатитов A и B (степень рекомендации C, уровень доказательности IV). Кроме того, пациенты которым вероятно назначение больших объемов или повторное назначение СЗП, возможно будет целесообразно назначение продуктов с уменьшенным риском передачи инфекции, таких как патоген-редуцированная плазма (ПРП). К таким пациентам относятся больные с врожденными дефицитами факторов свертываемости, если не доступно никаких патоген-редуцированных концентратов и пациенты, подвергающиеся интенсивному обмену плазмы, например при ТТП (степень рекомендации C, уровень доказательности IV).
Доступны два типа ПРП – обработанная метиленовым синим и светом СЗП (MBFFP) и обработанная сольвент-детергентом СЗП (SDFFP). Каждый тип имеет определенные потенциальные недостатки, которые могут влиять на клиническое решение относительно их использования (см. Секцию 3). Кроме того, даже через ПРП возможна передача вируса гепатита А (HAV) или парвовируса B19.
Статус группы крови (см. Таблица I). Пациентам с группой 0 можно переливать только СЗП 0 группы. Первым выбором для переливания пациентам групп A, B, или AB, должна быть СЗП той же группы AB0. Если это не возможно, возможно переливание СЗП других групп если в ней не имеется высокого титра анти-A или анти-B антител (степень рекомендации B, уровень доказательности III).
У младенцев или новорождённых не 0 группы с большей вероятностью может развиться гемолиз при переливании СЗП 0 группы из-за относительно больших переливаемых объемов (степень рекомендации B, уровень доказательности III).
Таблица I. Принципы выбора свежезамороженной плазмы в соответствии с группой крови донора и реципиента (AB0).
| Группа реципиента | 0 | A | B | AB |
| (a) положительный тест на высокий титр (ВТ) или не проверенные на ВТ порции* | ||||
| 1-й выбор | 0 | A | B | AB |
| 2-й выбор | A | AB | AB | A** |
| 3-й выбор | B | B | A** | B** |
| 4-й выбор | AB | - | - | - |
| (b) ВТ отрицательные порции*** | ||||
| 1-ый выбор | 0 | A | B | AB |
| 2-ой выбор | A | B | A | A |
| 3-ий выбор | B | AB | AB | B |
| 4-ый выбор | AB | - | - | - |
*Плазму 0 группы должны получать только реципиенты 0 группы. Плазма группы AB не содержит гемолизинов, но часто в ограничена в поставке.
** Только для использования в чрезвычайных ситуациях у взрослых.
***Плазму 0 группы должны получать только реципиенты 0 группы.
Использование СЗП, криопреципитата и криосупернатанта
Процедура оттаивания любого из этих продуктов должна быть отлажена таким образом, чтобы избежать бактериальной контаминации.После размораживания, в том случае ели пациенту не требуется возмещение фактора FVIII, СЗП и криосупернатант, могут сохраняться при температуре 4° C в специальном рефрижераторе для хранения крови перед введением пациенту до 24 ч (степень рекомендации B, уровень доказательности III).
Цель этого гайдлайна
Цель этого гайдлайна состоит в том, чтобы помочь клиницистам принимать решения о переливании СЗП. Многие из общепринятых и часто преподаваемых показаний для трансфузии СЗП не поддержаны убедительными доказательствами клинической выгоды. Наиболее надежный способ избежать риска для пациентов, связанного с переливанием СЗП - избегать необоснованного использования или бездоказательных клинических показаний (Cohen, 1993). Этот гайдлайн ориентирован на весь клинический персонал, участвующий в ведении неотложных больных, включая клинических гематологов, педиатров, хирургов, анестезиологов, врачей, участвующих в переливании крови, исследователей и медсестер.Методы
Этот гайдлайн основан на литературном поиске литературы в MedLine, используя соответствующие ключевые слова (включая: плазма, плазма + рандомизированный, плазма + исследование, плазма + терапия, плазма + печень, плазма + сердечная хирургия, плазма + хирургическое кровотечение, плазма + размораживание и плазма + хранение). Все эти поиски были повторены с заменой слова плазма на криопреципитат или криосупернатант. Проект систематического обзора (Stanworth и другие, 2004) также консультировался. Настоящий гайдлайн рецензировался, в том числе, Колледжем Американских Патологов (1994) и несколько раз переиздавался BCSH (1988, 1990a, b, 1992, 1994, 1998, 1999, 2003, 2004). Градация доказательности и уровней рекомендации происходила с использованием критериев американского Agency for Health Care Policy and Research (см. Приложение A).1. Введение
1.1. Историческое и текущее использование СЗП
Свежезамороженная плазма стала доступна с 1941 и первоначально часто использовалась в качестве возмещения объема. С появлением альбумина и гидроксиэтил-крахмала, а также лучшего понимания, что СЗП не показана для возмещения объема, ее теперь обычно используют в случаях продолжающегося кровотечения или профилактики кровотечения у пациентов с коагулопатией, которым необходимо выполнение агрессивных процедур. Ее использование было расширено на пациентов с коагулопатией без кровотечения (например, в ОРИТ).Использование СЗП в практике больниц повысилось более чем на 20 % за последние несколько лет, и на 5-9 % только в прошлом году. Вопрос был поставлен об уместности ее клинического использования. Британская трансфузионная служба выпустила 365 547 единиц СЗП и 94 114 единиц криопреципитата за 1999–2000 годы; 374 760 единиц СЗП и 95 456 единиц криопреципитата за 2000–2001 годы; и 385 236 единиц СЗП и 88 253 единиц криопреципитата за 2001–2002 годы [Серьезные Опасности Переливания (SHOT), 2001, 2002, 2003]. По данным переписи в Великобритании в 2001 полное население составляло 58 789 194.
Ранее показания для использования СЗП, были опубликованы BCSH в 1992. Три проверки в Лондоне и Оксфорде в 1993 – 2000 годах показали, что 34 % переливаний проводились по показаниям не указанным в гайдлайне (Eagleton и другие, 2000). Подобная неопубликованная поверка, с сопоставимыми результатами, проводилась в Уэссекской Области в 1998 году, и Stainsby и Burrowes-King (2001) описали первую фазу национальной ревизии в Англии как неутешительную относительно политики и стратегии использования компонентов плазмы. Несмотря на ограничительную политику для производства СЗП в банках крови и плазмы, несоответствующее использование (19% в Оксфорде, и 15% в Саутгемптоне в 2000) вызывает беспокойство (O’Shaughnessy, 2000).
1.2. Проблемы вариантной болезни Крейтцфельда–Якоба (vCJD) и использования не британской плазмы (см. положение по vCJD в библиотеке документов британской трансфузионной службы; http://www.transfusionguidelines.org.uk)
В 1996, были описаны первые случаи vCJD, новой и быстро прогрессирующей спонгиформной энцефалопатии (Will и другие, 1996). На тот момент, заболевание отмечалось только в Великобритании и последовало за эпидемией коровьей спонгиформной энцефалопатии (BSE), во время которой заболели 200 000 голов рогатого скота, и которая привела к забою 750 000 животных. К 1 декабря 2003, было отмечено 143 случая установленной или вероятной vCJD. Она неизлечима и приводит к фатальному исходу в течение нескольких месяцев после появления первых признаков, хотя интересны два случая, в которых пациентов лечили полисульфатом пентосана (Dyer, 2003). Прион vCJD демонстрирует афинность к лимфатической ткани и обнаруживается в тонзиллярной ткани зараженных людей и в аппендиксе пациента без симптомов заболевания за несколько месяцев, перед очевидным началом болезни (Hilton и другие, 2002). Эксперименты на животных показали возможность передачи инфекционного агента приона через плазму и светлый слой кровяного сгустка так же как через цельную кровь (Houston и другие, 2000; Hunter и другие, 2002). Это свидетельство, наряду с другими, показало, что вероятно перенос приона с периферии до мозга происходит благодаря B лимфоцитам, что привело к повсеместному введению процесса очистки крови от лейкоцитов в Великобритании, завершенной к ноябрю 1999 (Det Norske Veritas, 1999; Murphy, 1999).Последующий анализ распределения нормального клеточного приона (PrPc) показал, что плазма - основной источник (68%) и только 26% представлены на тромбоцитах, а также следовые количества на эритроцитах и лейкоцитах (MacGregor и другие, 1999). Поскольку механизм инфекции, по всей видимости, включает изменение нормального клеточного PrPc в PrPsc, и поскольку исключение британских доноров из процесса производства всех продуктов крови не было ни выполнимо, ни приемлемо, казалось благоразумным не использовать британскую плазму для процесса фракционирования, в то же время, привлекая британских доноров для получения клеточных продуктов и отдельных порций СЗП (Turner & Ironside, 1998). По этим же причинам, плазму в Великобританию в основном завозят из США и Германии с 1998.
Риск передачи vCJD с кровью или продуктами крови мог быть значителен. Пятнадцать человек, у которых позже развилась vCJD, возможно, сдали кровь в Великобритании. В декабре 2003, британское Министерство здравоохранения сообщило о первом случае возможной передачи vCJD через трансфузию (Pincock, 2004). В 2002, Министерство Здравоохранения Великобритании выпустило рекомендацию, чтобы СЗП для новорождённых и детей, рожденных после 1 января 1996, получать из областей, где BSE и vCJD имеют низкую эндемичность. Риск заражения через трансфузию может быть даже выше чем через употребление зараженного мяса. Некоторые доноры, будучи в стадии инкубационного периода, могут какое-то время не проявлять никаких признаков vCJD. Это положение сохранится, пока не будет более точных данных, показывающих масштаб эпидемии vCJD среди взрослого населения Великобритании.
Хотя источник материала для производства СЗП получается от доноров, проживающих в областях, где BSE и vCJD имеют низкую эндемичность, существует риск передачи других инфекций (например, если распространенность болезней с трансмиссивной передачей, вызванных известными организмами, относительно высока). Однако большинство этих возбудителей может быть эффективно инактивированно в плазме в процессе процедур редуцирования патогенов. Хотя эти процедуры не инактивируют прионы, применяя их к импортированной плазме, полный риск передачи инфекции (включая vCJD) через указанные продуты будет снижен. В настоящее время существуют две лицензированные процедуры для инактивации патогенов в СЗП; MBFFP (в настоящее время применяется в UKBTS), и SDFFP (коммерческий препарат – ‘Octaplas’). Поскольку процесс метиленовый синий + свет был разработан в UKBTS, ограниченные поставки СЗП британского происхождения, обработанной этим способом, уже доступны. UKBTS планирует в ближайшее время наладить производство MBFFP поученную от доноров-мужчин в Соединенных Штатах. С 1998, Octaplas для использования в Великобритании производится компанией Octapharma от доноров из Соединенных Штатов.
Возможно, PRFFP полученная от доноров не из Великобритании, которым не проводилась ранее трансфузия должна использоваться везде, где возможно (см. Секции 1.3 и 9.2 относительно выбора в качестве доноров мужчин, которым не проводилась трансфузия). Есть очевидные трудности в установлении года рождения пациента после, которого может использоваться доступная СЗП только микробиологически безопасная, особенно если много пациентов (например, взрослые) исключены. Хотя расширение использования ПРП, полученной от не британских доноров, на всех реципиентов заслуживает внимательного рассмотрения, главное ограничение на настоящий момент – это стоимость продукта. Настоящий гайдлайн не запрещает ни использование не патоген-редуцированную СЗП от британских доноров, ни использование ПРП для пациентов старшего возраста, хотя никаких определенных условий не установлено для такой позиции. К настоящему времени риск передачи патогена через СЗП от британских доноров достаточно низок (см. Секцию 9.4).
Эти проблемы еще раз подчеркивают, что любые продукты крови необходимо использовать строго по определенным показаниям.
1.3. Проблема ассоциированного с трансфузией острого повреждения легкого (TRALI) и использование плазмы от доноров мужчин (см. Секцию 9.2),
Связанное с трансфузией острое повреждение легкого в значительной, но не исключительной, степени, связано с присутствием лейкоцитарных аллоантител в плазме донора. Такие антитела наиболее часто обнаруживаются у женщин после беременности, и не присутствуют в плазме мужчин, если им не проводилась ранее гемотрансфузия. Даже в случае имеющихся в анамнезе переливаний компонентов крови, у мужчин такие антитела, по всей видимости, менее активны, чем у женщин, которые были беременны. Использование в качестве источника для производства СЗП плазмы мужчин, по всей видимости, должно уменьшить частоту развития TRALI.2. Спецификации, подготовка, хранение и работа со СЗП и криопреципитатом
2.1. СЗП
В Великобритании, СЗП производится либо с помощью центрифугирования цельной крови, либо с помощью афереза из материала сданного предварительно проверенными донорами. Текущие гайдлайны (United Kingdom Blood Transfusion Services/National Institute for Biological Standards and Control, 2002) определяют требования для мониторинга качества, включая уровень тромбоцитов и лейкоцитов, и указывают, что СЗП должна быть быстро заморожена до температуры, при которой поддерживается активность неустойчивых факторов коагуляции. Материал от доноров, сдающих кровь в первый раз не может использоваться для производства СЗП.СЗП, приготовленная из порций цельной крови и с помощью плазмафереза может отличаться только по количеству плазмы в пакете. Объем может изменяться от 180 до 400 мл. Процедуры для оттаивания СЗП должны быть отлажены таким образом, чтобы избежать бактериального загрязнения (см. Секцию 6.1).
Эти значения были определены в лабораториях патологии университетского госпиталя Саутгемптона.
Высокие уровни натрия, глюкозы, цитрата и фосфата связаны с использованием консервирующей антикоагулянтной смеси, с этим также связан низкий уровень ионизированного кальция.
Заготовленная плазма быстро замораживается до -30градусов C, рекомендованной температуры для хранения. Интервал между забором и заморозкой не определен в текущих руководствах (United Kingdom Blood Transfusion Services/National Institute for Biological Standards and Control, 2002).
Замороженные пластиковые пакеты, содержащие СЗП, становятся относительно ломкими и с ними необходимо обращаться осторожно.
Сразу же после оттаивания, в стандартной СЗП должно содержаться не менее 70 МЕ/мл FVIII, по меньшей мере, в 75 % пакетов. Это требование было снижено для ПРП (см. Секцию 3, и Таблицу III).
Пакеты должны быть осмотрены непосредственно перед инфузией. Если в них наблюдаются какие-либо неожиданные изменения, например образование хлопьев, изменение цвета или очевидные дефекты упаковки, необходимо воздержаться от переливания или наблюдать за этими пакетами некоторое время для принятия решения в дальнейшем. Прочие детали требований контроля качества также указаны в гайдлайнах (United Kingdom Blood Transfusion Services/National Institute for Biological Standards and Control, 2002).
Рекомендация
Свежезамороженная плазма, изготовленная с помощью центрифугирования единиц цельной крови и с помощью плазмафереза терапевтически эквивалентна по влиянию на гемостаз, и профилю побочных эффектов (степень рекомендации А, уровень доказательности I).
2.2. Криопреципитат и криосупернатант (‘крио-обедненная плазма’)
Текущие гайдлайны (United Kingdom Blood Transfusion Services/National Institute for Biological Standards and Control, 2002) определяют криопреципитат как криоглобулиновую фракцию плазмы, полученную при оттаивании одной порции СЗП при 4 ± 2° C; в то время как плазма остающаяся после подготовки криопреципитата (также называемая крио-обедненная плазма или криосупернатант) - это супернатантная плазма, удаленная во время изготовления криопреципитата. Осаждаемые криопротеины богаты FVIII, фактором фон Виллебранда (VWF), FXIII, фибронектином и фибриногеном. После центрифугирования, криопротеины отделяются и повторно ресуспендируются в меньшем объеме плазмы. Хотя гайдлайн не устанавливает никаких ограничений, большинство британских центров крови готовит криопреципитат в объемах 20-40 мл. Спецификация криопреципитата требует, чтобы 75% пакетов содержали по меньшей мере 140 мг фибриногена и 70 МЕ/мл FVIII. При этом нужно отметить, что с помощью двух или трех пакетов СЗП можно возместить большее количество фибриногена, чем с помощью меньшего количества криопреципитата.Плазменный криосупернатант обеднен FVIII и фибриногеном. Концентрация FVIII может быть около 0,11 МЕ/мл. Из криосупернатанта удаляется только меньшая часть фибриногена, при этом, сохраняется до 70% (Shehata и другие, 2001). В криосупернатанте снижено содержание мультимеров VWF высокой молекулярной массы (HMW), но содержатся VWF металлопротеиназы.
3. Патоген-редуцированная плазма (PRFFP и ПРП)
Британское министерство здравоохранения рекомендовало, чтобы СЗП, назначаемая новорождённым и детям, рожденным после 1 января 1996 была получена из областей, в которых не отмечалось случаев BSE и была подвергнута процедурам редуцирования патогенов. Старшие пациенты, ранее получавшие компоненты крови, которым необходимо переливание значительного объема СЗП (например в случае плазмозамещения при ТТП) могут также извлечь выгоду, если используется ПРП. Однако в подобных случаях сложно предсказать вероятный масштаб потребности. Для снижения риска развития у реципиента TRALI, доноры должны быть преимущественно мужчинами (см. Секцию 9.3).3.1. Методы изготовления ПРП: контроль качества
Существует два метода инактивирования патогенов в плазме для клинического использования: обработка метиленовым синим и светом (MBFFP); и сольвент детергентом (SDFFP). Принципиальные особенности этих продуктов показаны в Таблице III (изменено из Williamson, 2001).3.1.1. MBFFP. Переливание крови в Великобритании
Национальный Институт Биологических Стандартов и Контроля (2002) определяет MBFFP, в котором патоген-редуцирующий метиленовый синий метилен не удален (продукт содержит около 1,0 мкмоль метиленового синего), и СЗП, обработанную метиленовым синим, который затем удаляется (продукт содержит не более 0,30 мкмоль метиленового синего). Последний препарат обычно более предпочтителен. MBFFP, полученная от британских доноров группы AB доступна для детей и новорождённых.| Таблица III. Сравнение стандартной свежезамороженной плазмы (СЗП) с обработанной метиленовым синим СЗП и обработанной сольвент детергентом СЗП. | ||||
| Стандартная СЗП | MBFFP* | SDFFP | ||
| Источник | Британские доноры, предварительно тестированные на наличие вирусов. Формат одной порции. | Доноры волонтеры из США, только мужчины. Формат одной порции. | Не британские доноры; партии до 380 л (600–1500 идентичных по AB0 порций) | |
Тесты доноров |
||||
| Серология | ВИЧ, HBV, HCV, HTLV |
ВИЧ, HBV, HCV, HTLV |
ВИЧ, HBV, HCV, HTLV |
|
| Геномные | HCV | HCV, ВИЧ | HAV, HCV, B19, ВИЧ, HBV | |
Риск передачи вирусов |
||||
| ВИЧ 1 + 2 | 1:10 миллионов | Не было сообщений о доказанных случаев до настоящего времени для ВИЧ, HBV, HCV (одна возможная передача HCV) | До настоящего времени, не было сообщений о передаче ВИЧ, HBV, HCV через SDFFP или сольвент детергент обработанные продукты плазмы | |
| Гепатит C | 1:50 миллионов | |||
| Гепатит B | 1:1,2 миллионов | |||
| Гепатит А | Редкие случаи | Ни сообщалось | ||
| Парвовирус B19 | Редкие случаи | Не больше чем для стандартного СЗП. Ни одного сообщения до настоящего времени. | Изъятия партии из-за возможного Содержания B19. Сероконверсия у пациентов не больше чем для необработанной СЗП. | |
| Объем | 180-300 мл + 50 мл педиатрическая порция. | 235-305 мл + 50 мл педиатрическая порция. | 200 мл; нет педиатрической порции. | |
| Содержание факторов свертывания | Варьирует между порциями. 75% доз > 0,7 МЕ/мл FVIII | Варьирует между порциями. 75% доз > 0,5 МЕ/мл FVIII; все другие факторы > 0,5 МЕ/мл; нет снижения содержания АТ III, протеина C, протеина S. Не происходит активация факторов свертывания и активации комплемента. Постоянное в пределах партии. | Все факторы > 0,5 МЕ/мл. | |
| Криопреципитат/криосупернатант | Доступны | Могут быть доступными | Не доступны | |
| Остаточные добавки | нет | Не содержат более 0,3 мкмоль/л метиленового синего. При таком уровне не отмечалось и не предсказывалось никакой токсичности даже у недоношенных новорождённых. | ||
Аллергические реакции |
Могут быть уменьшены с помощью удаления лейкоцитов |
Реакции, связанные с клетками вероятно снижены. |
Вероятно менее часты чем при использовании СЗП. |
|
| Умеренные | 1% | Нет данных | ||
| Тяжелые | 0,1% | Нет данных | ||
Неблагоприятные реакции связанные с антителами |
Такие же как при использовании стандартной СЗП |
Формирование партий уменьшает риск. |
||
| эритроциты | Тестируется на высокий титр анти-А, B | Не проверяется на высокий титр анти-А, B | Высокий титр анти-А, B не является проблемой при формировании партий продукта. | |
| TRALI | > 20 случаев в год (SHOT) | Не сообщалось до настоящего времени. | Сообщалось только об одном возможном случае TRALI | |
| Тромбоцитопения | Очень редко | |||
| Содержание клеток | Снижено содержание лейкоцитов | Снижено содержание | Не содержит клеток или фрагментов клеток | |
| Лицензирование продукта | Не требуется | Медицинский препарат; маркировка CE | Лицензированный, поставляемый партиями продукт | |
| Показания | Такие же как и для СЗП | Такие же, как и для СЗП | ||
| Использование к настоящему времени | 300 000 единиц в год в Великобритании | > 1 000 000 единиц в Европе | 3 000 000 единиц в Европе | |
TRALI, связанное с переливанием острое повреждение легкого; SDFFP, СЗП обработанная сольвент детергентом; АТ III, антитромбин III.
*См также Garwood и другие (2003).
** TNBP, три - (N-бутил) - фосфат.
Ко времени написания (декабрь2003) поставка различных типов MBFFP производилась в различных регионов Великобритании, и не было доступно небританской плазмы. Хотя заготовка СЗП от доноров мужчин, может уменьшить риск развития TRALI, такое разделение не везде доступно. MBFFP, полученная от доноров мужчин группы AB иногда доступна в пакетах, содержащих 50-75 мл. В течение 2004 будет налажена поставка плазмы полученной от доноров из регионов с низкой частотой встречаемости BSE и патоген-редуцированная с помощью MB процесса для детей, рожденных после 1996.
3.1.2. SDFFP.
Более ранние материалы, такие как ‘Octaplas’, используемые Solheim и другими (2000), были изготовлены партиями по 400 - 1200 доз. Более поздние партии получены от 2500 объединенных единиц оттаявшей СЗП. В SDFFP снижено содержание HMW-VWF и снижена активность протеина S. "Octaplas", лицензируется и доступен для заказа. Продукт должен быть совместим с пациентом по группе AB0.3.1.3. Патоген-редуцированные криопреципитат и криосупернатант
в настоящее время не доступны в Великобритании.3.1.4. Контроль качества.
Текущий гайдлайн (United Kingdom Blood Transfusion Services/National Institute for Biological Standards and Control, 2002) определяет, что, в дополнение к особенностям, описанным в Секции 2.1, MBFFP должна содержать по меньшей мере 0,50 МЕ/мл FVIII. В отличие от стандартной СЗП (0,70 IU/мл FVIII).3.2. Эффективность и безопасность
Каждый тип СЗП имеет спектр потенциальных неблагоприятных эффектов; решение относительно использования того или иного типа может зависеть от определенных клинических обстоятельств и доступности препарата.3.2.1. MBFFP и SDFFP.
Оба метода редуцирования патогенов вызывают некоторую потерю факторов свертывания. MBFFP имеет относительно низкую активность FVIII и фибриногена (Atance и другие, 2001). Эти авторы также полагают, что продукт имеет меньшую клиническую эффективность. В SDFFP снижена активность VWF и FVIII. В ней также снижена функциональная активность протеина S (Jain и другие, 2003; Yarranton и другие, 2003).3.2.2. MBFFP
Вирусная безопасность. Был один возможный, но не доказанный случай передачи HCV через пакет MBFFP от одного донора (Pamphilon, 2000). Однако продукт одного донора не несет такого риска как при объединении в партию, при котором 1 порция, инфицированная HCV или другими неинактивированными организмами может вызвать заражение многих реципиентов.Токсикологическая безопасность. Дозы метиленового синего намного большие, чем те которые присутствуют в MBFFP, хорошо известны как метод лечения метгемоглобинемии (Mansouri и Lurie, 1993). Нет никаких оснований для особой осторожности у пациентов с дефицитом глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы (степень рекомендации А, уровень доказательности I).
3.2.3. SDFFP.
Материалы от различных изготовителей могут отличаться в деталях и иметь различные профили эффективности и безопасности (Solheim и Hellstern, 2003). Сниженная активность протеина S ассоциирована с возможностью развития венозной тромбоэмболии (ВТЭ). Yarranton и другие (2003) сообщают о восьми эпизодах у семи из 68 пациентов с TTP получавших плазмозамещение. Jain и другие (2003) сообщали о связи SDFFP с тромбоэмболическими осложнениями у пациентов, подвергающихся трансплантации печени. Беспокойство также вызвает возможность передачи вирусов не покрытых липидами через PRFFP. В США, были изъяты партии из-за возможного содержания парвовируса B19. Поставщики теперь определяют уровни антител к HAV и B19 при изготовлении препарата, и могут также проводить геномные тесты на наличие B19. Исследования пациентов получавших SDFFP по сравнению с обычной СЗП, не показали увеличения частоты передачи, вирусов не покрытых липидами, но число исследованных пациентов является еще небольшим.Рекомендация
Любому пациенту, которому назначается ПРП, необходимо взвесить риск передачи HAV и парвовируса B19 их возможные осложнения против вероятной клинической выгоды (степень рекомендации, В уровень доказательности II/III).
4. Выбор СЗП по группе крови
Следующие рекомендации были обновлены из предыдущих гайдлайнов.4.1. Совместимость крови по группе AB0 (см. Таблица I),
Плазма группы 0 более вероятно будет содержать высокие титры антител AB0, чем плазма доноров группы A или B, хотя активность широко варьирует между донорами. Британская служба крови проверяет всех доноров на наличие высокого титра антител. Дозы с низким титром, отмечены, как имеющие низкий риск развития AB0 ассоциированного гемолиза. Хотя за первые 5 лет использования схемы SHOT не было ни одного сообщения об ассоциированном с AB0 гемолизом, в 2000 году три пациента с группой крови A, которые получили восстановленные, пулированные тромбоциты, разведенные в плазме имели гемолитические реакции; для одного из них тромбоциты были получены аферезом, а в плазме не содержалось высокого титра гемолизинов согласно критериям теста.Ели не доступна свежезамороженная плазма той же группы AB0 как и у реципента, плазма другой группы должна использоваться только в том случае если не содержит высокого титра анти-A и анти-B антител; предпочтительно использовать СЗП группы А для пациентов группы B и наоборот если не доступна идентичная по AB0 плазма. Однако даже при отрицательном тесте in vitro, гемолиз всегда может произойти в организме, особенно если используются большие объемы. Клиницисты и персонал банка крови и плазмы больницы должны помнить, что гемолиз может произойти при переливании несовместимой по AB0 СЗП. Это также относится к плазме группы A назначаемой пациентам группы B и наоборот, даже если материал был проверен и маркирован как не содержащий высокого титра антител, согласно протоколу.
СЗП группы AB может использоваться в критической ситуации если группа крови AB0 пациента не известна, но, вероятно, она будет доступна только в ограниченных количествах.
Рекомендация
Относительно групп крови AB0, первый выбор для назначения - СЗП той же самой группы как и у пациента. Если таковая не доступна, СЗП другой группы по AB0 также можно использовать, если по данным тестов, она не обладает анти-A, или анти-B активностью выше порога установленного для «высокого титра». СЗП группы 0 нужно назначать только донорам группы 0 (степень рекомендации B, уровень доказательности III).
Назначаемая младенцам и новорождённым плазма не должна содержать клинически значимого количества нерегулярных антител группы крови. СЗП от доноров группы AB не содержит ни анти-A ни анти-B антител, и часто является предпочтитительной.
Рекомендация
СЗП 0 группы не должна использоваться у младенцев или новорождённых не 0 группы, потому что относительно большие требуемые объемы могут привести к пассивному имунному гемолизу (степень рекомендации B, уровень доказательности III).
4.2. Совместимость группы крови по Rh
Хотя СЗП и MBFFP могут содержать некоторое количество стромы эритроцитов, сенситизация после назначения Rh D положительной СЗП Rh D отрицательным пациентам маловероятна, поскольку строма менее иммуногена, чем неповрежденные эритроциты (Mollison, 1972). 10-ое издание гайдлайна Совета Европы не требует, чтобы пакеты СЗП были маркированы согласно их группе Rh (Council of Europe, 2004).Рекомендация
Свежезамороженную плазму, MBFFP и SDFFP любой группы Rh можно назначать независимо от группы Rh реципиента. Никакой анти-D профилактики не требуется, если Rh D отрицательные пациенты получают Rh D-положительную СЗП (степень рекомендации B, уровень доказательности IIa).
5. Дозировка
Объем СЗП в каждом пакете указан на ярлыке и может изменяться от 180 до 400 мл. Традиционная дозировка 10-15 мл плазмы на кг массы тела, вероятно, может быть превышена при массивном кровотечении (Hellstern и Haubelt, 2002). Поэтому дозировка зависит от клинической ситуации и данных мониторинга.6. Размораживание и хранение растаявшего продукта
Замороженные пластмассовые контейнеры ломки и уязвимы, особенно по швам и линиям выхода, которые можно легко повредить.6.1. Оттаивание СЗП, криопреципитата и криосупернатанта
Замороженные продукты плазмы должны оттаиваться при температуре 37° C (если оттаивать при 4° C, сформируется криопреципитат).Есть несколько способов, которыми это может быть достигнуто, самый обычный из которых – это рециркулирующая водная ванна. Процесс несет риск бактериального загрязнения и должно проводиться согласно протоколу контроля стерильности. Сухие системы нагрева, которые предотвращают денатурацию белков плазмы, являются предпочтительными.
6.1.1. Сухие печи (инкубатор с температурным контролем, и вентилятором).
Они могут иметь более низкий потенциал контаминации пакетов СЗП микроорганизмами, хотя они имеют обычно ограниченную вместимость. Время для оттаивания СЗП обычно составляет 10 минут для 2 пакетов.6.1.2. Микроволновые печи.
Хотя они размораживают за 2–3 минуты, они имеют ряд недостатков, такие как высокая стоимость и ограниченная вместимость. Есть также проблемы, связанные с образованием «горячих участков» в пакетах и потенциальным содержанием в пакете воздушных участков, вызывающих увеличение объема при нагревании.6.1.3. Водяные ванны.
При оттаивании важно поместить пакет СЗП в герметичный целлофановый пакет, чтобы защитить от бактериального загрязнения. После оттаивания внешний пакет должен быть снят с первого и упаковку необходимо осмотреть на наличие утечки или повреждения. Поврежденные пакеты не должны использоваться. Водные ванны для оттаивания СЗП должны использоваться только с этой целью. Их необходимо регулярно мыть (по крайней мере один раз в день) и заполнены они должны быть чистой, лабораторного уровня водой. Процессы использования и обслуживания ванн должны быть описаны определенными стандартными рабочими инструкциями. Весь процесс обслуживания должен быть запротоколирован. Среднее время оттаивания 2 пакетов - 20 мин..6.2. Хранение после размораживания
Оттаявшая плазма и криосупернатант должны сохраняться при температуре 4° C, если возникла какая-нибудь задержка с переливанием. Текущий британский гайдлайн (United Kingdom Blood Transfusion Services/National Institute for Biological Standards and Control, 2002), требует переливания в течение 4 часов; в то же время, американская ассоциация банков крови и плазмы (2002) позволяет задержку переливания до 24 часов. Активность FVIII в СЗП уменьшается после 24 часов хранения при 4° C на 28 %, но все другие факторы остаются стабильными в течение 5 дней (см. Таблица IV). Shehata и другие (2001) показали, что хранение СЗП в течение 72 часов после оттаивания приводит к снижению активности FVIII приблизительно на 40%, хотя активность FVIII и содержание фибриногена все равно остается существенно выше чем в криосупернатанте. Активность FII и FV в СЗП сохраняется в течение 72 часов после размораживания. Эти авторы рекомендовали, что СЗП, хранившаяся 72 часа после размораживания, может использоваться как криосупернатантная плазма если не требуется возмещение FVIII. Другая проблема связана с безопасностью контаминации микроорганизмами, которая может произойти во время размораживания, особенно если используется водная ванна. Использование надлежащих протоколов и документации, а также методов размораживания, которое не связано с погружением в воду, уменьшают этот риск. Таким образом, для рекомендации хранения после оттаивания более 24 часов необходимы дальнейшие исследования.Рекомендация
После размораживания если не требуется возмещение FVIII, СЗП и криосупернатант, могут храниться при 4° C в специальном рефрижераторе для хранения крови до назначения пациенту в течение 24 часов (степень рекомендации B, уровень доказательности III).
| Таблица IV. Содержание факторов гемостаза в оттаявшей свежезамороженной плазме (СЗП), и после хранения при 4° C. Содержание в типичной единице 300 мл (МЕ/мл), кроме фибриногена (г/л). | |||
| Уровни сразу после оттаивания | Уровни к 24 часам | Уровни к 5 дню | |
| Фибриноген | 2,67 | 2,25 | 2,25 |
| FII | 80 | 80 | 80 |
| FV | 80 | 75 | 66 |
| FVII | 90 | 80 | 72 |
| FVIII | 92 | 51 | 41 |
| FIX | 100 | ||
| FX | 85 | 85 | 80 |
| FXI | 100 | ||
| FXII | 83 | ||
| Антитромбин III | 100 | ||
| VWF | 80* | ||
Эти значения были определены в Лабораториях Диагностики Патологии университета Саутгемптона. Протеин C и уровни антитромбина находится в нормальном диапазоне.
*При некотором снижении содержания HMW мультимеров, особенно если обработано SD.
7. Контроль получения и переливания
Необходимо следовать рекомендациям гайдлайна BCSH для назначения компонентов крови и крови и ведения пациентов, которым проводилась трансфузия (BCSH, 1990b, 1994, 1999). Как и все компоненты крови, СЗП нужно вводить взрослым и детям, только через фильтр 170–200 lm, как предусмотрено в стандартных предоставляемых наборах.Свежезамороженная плазма и криопреципитат должны выдаваться из банк крови и плазмы больницы, по тем же самым критериям, что и эритроциты с тромбоцитами. Необходимо также внимательно относиться к тому, чтобы образцы крови были набраны от того, которого нужно пациента, к заполнению формы запроса или предписания, и к проведению и документированию переливания. Больницы должны иметь политику для обращения с СЗП, которая соответствовала бы настоящему гайдлайну.
8. Ответ на переливание СЗП
Ответ необходимо контролировать, поскольку от него будет зависеть дальнейшее лечение. Если СЗП назначается в связи с кровотечением, клинический ответ может вполне быть лучшим признаком эффективности переливания. Если СЗП назначается, для коррекции параметров коагуляции, должна быть зарегистрирована степень коррекции. Мониторинг может заключаться в измерении коагуляционной активности с помощью традиционной лабораторной техники или с по мощью различных прикроватных тестов; выбранные методы должны быть своевременными и соответствовать клинической ситуации.9. Неблагоприятные эффекты
9.1. Аллергия
Об аллергии, проявляющейся в крапивнице сообщается в 1-3% случаев переливаний, однако анафилаксия случается редко (Bjerrum и Jersild, 1971; Sandler и другие, 1995). За первые 6 лет схемы SHOT, сообщалось о 23 аллергических и 25 анафилактических реакций на СЗП, и одной острой реакции, в которую были вовлечены антитела IgA. Для пациентов, с доказанной чувствительностью к IgA, IgA-дефицитная плазма является доступной по запросу. Пациентов, у которых возникли тяжелые побочные эффекты после трансфузии нужно вести согласно McClelland (2001).9.2. TRALI
Связанное с переливанием острое повреждение легкого клинически проявляется как тяжелый респираторный дистресс, с гипоксией, легочным отеком, инфильтратами или затемнениями на рентгенограмме грудной клетки, и иногда лихорадкой и гипотонией, которое обычно развивается в течение 4 часов после переливания (Kopto и Holland, 1999). Его нельзя клинически отличить от респираторного дистресс синдрома взрослых или других форм острого повреждения легких (Popovsky и другие, 1992; Murphy, 2001; Palfi и другие, 2001). Симптомы обычно улучшаются после нескольких дней, хотя признаки болезни могут сохраняться, по крайней мере, до 7 дней.С 1996, схема SHOT получила сообщения о TRALI у 109 реципиентов трансфузии, из которых 30% умерли – в основном из-за комплекса причин. За 15-месячный период 2001–2002, СЗП была составным компонентом в 12 из 22 случаев TRALI. Из этих пациентов, один (который получал только СЗП) умер.
Согласно некоторым авторам, TRALI развивается в два этапа (Silliman и другие, 2003). Сначала, предрасполагающие условия, такие как операция или активная инфекция, вызывают выброс цитокинов и стимулирует тропность нейтрофилов к сосудистому эндотелию, особенно в легочных капиллярах. Второй этап - то, что липиды и цитокины, а также человеческие лейкоцитарные антигены или гранулоцитарные аллоантитела (обнаруживаемые у 80% доноров в некоторых сериях, большинство которых - женщины, которые были беременны) вызывают дальнейшую активацию нейтрофилов и легочное повреждение.
Если аллоантитела к лейкоцитам важны при TRALI, частоту его развития можно было бы уменьшить при использовании СЗП от доноров мужчин. Планы относительно того, чтобы ускорить такое разделение в областях Великобритании, могут быть поддержаны дальнейшими исследованиями, но пока это еще недоказанная гипотеза. Не сообщалось ни об одном доказанном случае TRALI при использовании SDFFP. Это может быть связано с тем, что в процессе объединения разводится любая единица с высоким титром аллоантител.
9.3. Осложнения, связанные с истощением лейкоцитов
Есть немного сообщений об осложнениях. Были сообщения из США, о развитии синдрома красных глаз (форма аллергического конъюнктивита) после трансфузии эритроцитов, через определенный тип лейко-фильтров из одной специфической партии. Гипотония случается после прикроватной фильтрации клеточных продуктов у пациентов, получающих антагонисты ангиотензин-превращающего фермента, но такого не происходит при предварительной фильтрации, потому что брадикинин быстро разлагается в нормальной плазме. Хотя прикроватная фильтрация больше не производится в Великобритании, это напоминание о том, чтобы сообщать о любом осложнении, включая синдром красных глаз, по схеме SHOT (Williamson, 2001).9.4. Инфекция
Процесс замораживания инактивирует бактерии. Бактериальное загрязнение и рост с продукцией эндотоксина до замораживания маловероятен, о нем не сообщалось в Великобритании за прошедшие 5 лет (Sazama, 1994; SHOT, 2001, 2002, 2003). Удаление клеточных компонентов также приводит к удалению внутриклеточных бактерий, большинства простейших (кроме Tryponasoma cruzi) и связанных с клетками вирусов. Таким образом, о передаче малярии, цитомегаловируса и Т-лимфотропного вируса человека не сообщалось при использовании СЗП. Однако замораживание не инактивирует свободные вирусы, например вирусы гепатита A, B и C, человеческий вирус иммунно-дефицита (ВИЧ) 1 + 2, и парвовирус B19 (Pamphilon, 2000). С учетом исключения новых доноров для производства СЗП и тестов на геном HCV (Garwood и другие, 2003; R. Eglin и K. Davison, персональная связь), предполагаемый остаточный риск того, что единица СЗП могла бы содержать следующие вирусы составляет: 1,0 на 10 миллионов для ВИЧ 1 + 2; 0,2 на 10 миллионов для гепатита C, и 0,83 на 10 миллионов для гепатита B. Однако необходимо рассмотреть возможность вакцинации против гепатита A и B для пациентов, которым часто проводится трансфузия. Нужно отметить, что вакцина против гепатита A не лицензирована для детей младше 2 лет.Рекомендация
Пациентам, которым вероятно многократное назначение единиц СЗП, например при врожденной коагулопатии, нужно рассмотреть возможность проведения прививки против гепатита A и B (степень рекомендации C, уровень доказательности IV).
9.5. Болезнь трансплантант против хозяина (GvHD)
Не было никаких сообщений о случаях связанной с использованием СЗП GvHD. СЗП не нужно облучать.9.6. ВТЭ
См. Секцию 3.2.3 (ВТЭ, связанная с использованием SDFFP при плазмозамещении по поводу TTP).9.7. Сообщения о неблагоприятных реакциях
Поскольку как SDFFP, так и MBFFP - новые продукты в Великобритании, очень важно сообщать о неожиданных проблемах. Для SDFFP применяется «Желтая карта» системы Агентства Контроля Лекарств для реакций препарата. Неблагоприятные реакции на MBFFP должны быть обсуждены немедленно с центром поставки крови. О неблагоприятных реакциях на MBFFP или на SDFFP, так же как на криопреципитат и криосупернатант, нужно сообщать в офис SHOT (детали в Приложении B).10. Клинические показания для использования СЗП, криопреципитата и криосупернатанта
10.1. Дефицит одного фактора
Свежезамороженная плазма должна использоваться для возмещения дефицита одного фактора свертываемости только в тех случаях, когда не доступно никакого фракционированного вирус-безопасного продукта. В настоящее время, это преимущественно относится к FV. СЗП должна также использоваться, а не концентрат FXI, у пациентов с врожденным дефицитом FXI, если есть беспокойство о потенциальной тромбогенности FXI, например, в течение околородового периода (см. рекомендацию в Секции 3.2.3). Больше информации об индивидуальных концентратах факторов свертываемости и их использовании можно найти в материалах британской организации центров гемофилии (1997, 2003). ПРП рекомендуется для детей, рожденных после 1 января 1996, и есть случаи, когда рассматривают возможность использования ПРП (Секция 3), для пациентов всех возрастов.10.2. Множественный дефицит факторов свертывания
Свежезамороженная плазма показана, когда есть многофакторный дефицит, связанный с тяжелым кровотечением и/или ДВС, как показано в следующих параграфах.10.3. Гипофибриногенемия
Самое частое показание для использования криопреципитата – с целью увеличения уровней фибриногена при дисфибриногенемии и приобретенной гипофибриногенемии, развивающейся при массивном переливании и ДВС. Назначение обычно показано, если уровень фибриногена в плазме меньше 1 г/л, хотя нет никакого абсолютного порогового значения для того, чтобы диагностировать клинически значимую гипофибриногенемия. Результаты измерения уровня фибриногена варьируют в зависимости от используемого метода. Патоген-редуцированный концентрат фибриногена более высокой степени очистки находится в разработке, но еще доступен. 10.4. ДВС (см. Секцию 10.9.2), Диссеминированное внутрисосудистое свертывание происходит, когда септицемия, массивная кровопотеря, тяжелое повреждение сосудистого русла или токсины (такие как змеиный яд, амниотическая жидкость, панкреатические ферменты) запускают механизмы гемостаза. Он может быть клинически компенсирован и проявляться только по данным лабораторных исседований. Однако триггер может вызвать декомпенсацию, что приводит к значимому капиллярному кровотечению так же как и к микроангиопатическому тромбозу. Все факторы коагуляции исчерпаемы, но особенно фибриноген и FV, FVIII и FXIII. Устранение основной причины - краеугольный камень лечения ДВС. Хотя трансфузионная поддержка может быть необходима, нет никакого консенсуса относительно оптимального лечения. Если пациент кровоточит, показана комбинация СЗП, тромбоцитов и криопреципитата. Однако, если нет кровотечения, продукты крови не показаны, независимо от данных результатов лабораторных испытаний, и нет никаких доказательных данных для профилактического ведения тромбоцитов или плазмы (Levi и ten Cate, 1999).10.5. TTP (Machin, 1984; BCSH, 2003)
Большинство пациентов с TTP имеют нормальные или почти нормальные значения тестов коагуляции, хотя у некоторых пациентов они могут быть подобными тем, что наблюдаются при ДВС – низкое количество тромбоцитов, изменения ПТВ и активированного частичного тромбопластинового времени (AПТВT). Неврологические отклонения развиваются поздно, и указывают на серьезное ухудшение, требующее немедленного вмешательства. Furlan и другие (1998) демонстрировали, что у большинства пациентов имеется дефицит активного фермента металлопротеиназы, приводящий к накоплению HMW-VWF, который приводит к излишней активации и потреблению тромбоцитов.Основным методом ведения острой TTP является ежедневное замещение плазмы (Evans и другие, 1999). До введения этого метода, уровень смертности составлял свыше 90 %. С началом переливания плазмы для лечения смертность снизилась до 37 %, а с введением метода замещения плазмы, смертности еще более снизилась до 22 %. Все формы СЗП содержат недостающий фермент, но СЗП с дефицитом HMW-VWF, а именно, SDFFP (Harrison и другие, 1996) или криосупернатант (крио-обедненная СЗП) могут быть предпочтительны. Это утверждение основано на исследовании, использовавшем исторический контроль (Rock и другие, 1996). В настоящее время эта проблема является предметом канадского рандомизированного исследования, сравнивающего криосупернатант против SDFFP. Данные, полученные Zeigler и другими (2001) несколько отличаются.
СЗП, обработанная метиленовым синим и светом также эффективна в этой ситуации, но может требовать большего количества процедур замещения плазмы (De la Rubia и другие, 2001). Хотя никаких рандомизированных исследований по сравнению продуктов, обработанных SD и MB не проводилось, в данном случае, De la Rubia и другие (2001) предположили, что MBFFP был менее эффективен чем SD СЗП (степень рекомендации C, уровень доказательности III). SDFFP был ассоциирован с развитием ВТЭ при использовании в качестве среды для плазмозамещения при TTP. MB криосупернатант может быть более эффективен, чем стандартная СЗП для лечения TTP (степень рекомендации C, уровень доказательности III), но ко времени написания не был еще доступен для рутинного использования в Великобритании.
Хотя плазмозамещение с помощью СЗП несомненно эффективно, оптимальный режим еще не был определен, но текущая рекомендация – использовать по меньшей мере 1,0 замещение объема плазмы каждый день по крайней мере до 2 дня после достижения ремиссии (критерии – нормальный неврологический статус, количество тромбоцитов более 150 х 10^9/л, нормальный уровень лактат дегидрогеназы и повышение концентрации гемоглобина).
Рекомендация
Ежедневные процедуры одного замещения объема плазмы должны идеально быть начаты сразу же при появлении (степень рекомендации A, уровень доказательности Ib), и предпочтительно - в пределах 24 часов после появления (степень рекомендации C, уровень доказательности IV). Ежедневное плазмозамещение должно продолжаться как минимума 2 дня после достижения ремиссии (степень рекомендации C, уровень доказательности IV).
10.6. Устранение эффекта варфарина (см. BCSH, 1990b; BCSH, 1998; Baglin, 1998; Makris и Уотсон, 2001)
Варфарин достигает своего антикоагулянтного эффекта путем ингибирования витамин K-зависимого карбоксилирования FII, FVII, FIX и FX. Таким образом, возникает функциональный дефицит этих прокоагулянтов так же как антикоагулянтов протеинов C и S. Антикоагулянтные эффекты варфарина могут быть продемонстрированы увеличением продолжительности ПТ, международного нормализованного отношения (МНО). Целевое МНОs для различных тромботических показаний приводятся в BCSH (1998).Гиперантикоагуляция из-за чрезмерных эффектов варфарина может полностью исчезнуть в течение нескольких измерений. От самых умеренных до самых тяжелых обстоятельств они устраняются: отменой варфарина, назначением витамина K внутрь или парентерально (например 5 мг медленной внутривенной инъекции; степень рекомендации B, уровень доказательности III); переливанием СЗП, или переливанием PCC (FII, FVII, FIX и FX, или раздельное введение FII, FIX, концентрата FX и концентрата FVII). PCC (50 единиц/кг) предпочтителен по сравнению с СЗП. Подробности были опубликованы ранее (BCSH, 1998; Makris и Watson, 2001). Makris и другие (1997) показали, что СЗП содержит недостаточную концентрацию факторов связанных с витамином K (особенно FIX), для того, чтобы полностью устранить эфеекты варфарина. Это поддерживает мнение, что СЗП не является в таких случаях оптимальным средством. Гайдлайн BCSH по оральным антикоагулянтам (BCSH, 1998) рекомендуют СЗП (15 мл/кг), только если есть явное кровотечение у пациентов на варфарине, если PCC не доступен. Одновременное внутривенное назначение витамина K (5 мг) также рекомендуется, хотя они отмечают, что уровни отдельных факторов скорее всего будут оставаться меньше 20 %.
Рекомендация
Свежезамороженная плазма не должна использоваться для устранения антикоагулянтных эффектов варфарина, если нет признаков тяжелого кровотечения (степень рекомендации B, уровень доказательности IIa).
10.7. Политика использования витамина К в ОРИТ
Многие пациенты в ОРИТ имеют недостаточность витамина K, особенно если им назначается парентеральное питание, которое имеет ограничение липидного компонента. Это может привести к увеличению продолжительности ПТВ, которое обычно корригируется назначением внутрь или парентерально витамина К; потребление витамина K должно быть поддержано. СЗП не является методом лечения для того, чтобы исправить неадекватное употребление витамина K, даже если имеется увеличение продолжительности времени свертывания, и возможно проведение агрессивных процедур, таких как биопсия печени.Рекомендация
Пациенты отделений интенсивной терапии должны рутинно получать витамин K; 10 мг трижды в неделю для взрослых и 0,3 мг на кг для детей (степень рекомендации B, уровень доказательности IIa).
10.8. Болезни печени
У пациентов с заболеваниями печени отмечаются разнообразные отклонения свертывающей системы. Уровень отклонения показателей гемостаза коррелирует со степенью повреждения паренхимы. Снижение синтеза факторов свертываемости, отражающееся в увеличении продолжительности ПТВ, может предрасполагать к кровотечению, которое может быть усилено дисфибриногенемией, тромбоцитопенией и активацией фибринолиза. Однако, кровотечение редко происходит без запускающего фактора, такого как операция, биопсия печени, или разрыва варикозных вен.До сих пор есть сторонники использования свежезамороженной плазмы для предотвращения кровотечения у пациентов с заболеваниями печени и увеличением ПТВ, хотя полная нормализация гемостаза не всегда происходит (Williamson и другие, 1999). Рутинное использование СЗП при этих обстоятельствах, поэтому сомнительно. Количество тромбоцитов и их функциональная активность, так же как целостность сосудов, могут быть более важными в этой ситуации. Хотя было показано, что PCCs может существенно корригировать отклонения факторов гемостаза при заболеваниях печени (Green и другие, 1975; Mannucci и другие, 1976), использование его, даже доступного позже менее тромбогенного препарата, не рекомендуется ввиду высокого риска развития ДВС. По подобным причинам, по возможности, также желательно избегать назначения SDFFP в этой ситуации ввиду относительного истощения протеина S.
Во многих специализированных отделениях производят биопсию печени, только если ПТВ не более чем на 4 секунды выше верхней границы нормального диапазона. Нет никакого доказательств, доказывающих такой подход. Другие тесты, такие как AПТВT и тромбиновое времени, обычно не помогают принятию решения. Ответ на СЗП при заболеваниях печени непредсказуем. Если СЗП назначается, необходимо повторить, тесты коагуляции как только инфузия закончена, они должны помочь дальнейшему принятию решения. Достоинства различных режимов инфузии, например 5 мл/кг/час против непостоянных болюсов, не изучались. В данной области необходимо проведение дальнейших исследований. Нужны дальнейшие работы по изучению роли, если таковая вообще есть, СЗП у пациентов с заболеваниями печени, чтобы корригировать тенденцию к кровоточивости до биопсии.
Рекомендация
Доступные данные показывают, что пациенты с заболеваниями печени и увеличением ПТВ больше чем на 4 секунды по сравнению с контролем вряд ли извлекут выгоду из назначения СЗП (степень рекомендации C, уровень доказательности IV).
10.9. Хирургическое кровотечение
Возникало много дебатов о ведении массивного кровотечения, возникающего во время или после операции. Goodnough (1999) описал много вариантов использования компонентов крови, включая СЗП. Недавние продвижения в понимании механизмов свертывания также привели к пересмотру значения традиционных тестов коагуляции (ПТВ, AПТВT, TT) и прикроватных тестов, таких как тромбоэластограмма (ТЭГ) (Shore -Lesserson и другие, 1999).10.9.1. Операции по шунтированию коронарных артерии (CABG).
Пациентов, подвергающихся операциям CABG сильно гепаринизируют, чтобы не происходило тромбирования шунта. Они получают 25000 – 30000 единиц гепарина. Их гемостаз обычно контролируется по активизированному времени свертывания (АКТ), и в конце операции гепарин полностью инактивируется протамином. Продолжающееся после операции кровотечение может потребовать введения большего количества протамина (Bull и другие, 1975). В прошлом потребность в переливании крови была высока, но с улучшением средства обслуживания и техники, использование продуктов крови снизилось, и многим пациентам, подвергающимся операции теперь не требуется переливание. Недавно разработанные прикроватные тесты коагуляции, позволили хирургам и анестезиологам лечить нехирургические причины, без переливания продуктов крови. Эти методы включают ТЭГ, которая используется в нескольких Кардиологических центрах Великобритании; Sonoclot (Hett и другие, 1995); Plateletworks (Lakkis и другие, 2001); и Platelet Function Analyser 100 (Wuillemin и другие, 2002). Использование фармакологических препаратов (таких как транексамовая кислота и апротинин), используемых профилактически или с целью лечения установленного кровотечения при подозрении на чрезмерную активацию фибринолиза, сопровождается еще большим сокращением использования продуктов крови (Horrow и другие, 1990; Hunt, 1991; Laupacis и другие, 1997; Peters и Noble, 1998).10.9.2. Массивная трансфузия.
Может быть определена как полная замена объема крови пациента консервированной кровью менее чем за 24 часа, хотя существуют альтернативные определения, с другими временными интервалами (такие как 50%-ая потеря объема крови в течение 3 часов, или потеря 150 мл/минуту) и могут быть более полезным для клинического использования (Stainsby и другие, 2000). Более ранние гайдлайны и репорты сообщали, что раннее адекватное устранение шока является ключевым моментом в предотвращении коагулопатии, но режимы профилактического возмещения плазмы ни предотвращают процесс, ни уменьшают потребности в трансфузии (Harke и Rahman, 1980; Mannucci и другие, 1982; Ciavarella и другие, 1987; Carson и другие, 1988; Hewitt и Machin, 1990). Как и большинство этих сообщений, последний гайдлайн BCSH по ведению обширного кровотечения (BCSH, 1988) были выпущены, когда наиболее часто переливаемыми препаратами эритроцитов были ‘упакованные клетки’ или цельная кровь. Они содержали 150-300 мл донорской плазмы, в то время как в настоящее время, препараты в Великобритании, за исключением эритроцитов для обменного переливания, повторно ресуспендируются в добавляемом растворе и содержат только остаточные количества плазмы, приблизительно 30 мл. В BCSH (1988) указывается, что истощение факторов свертывания не частое явление при массивной кровопотере при отсутствии ДВС, которое если происходит, скорее всего, является отсроченным последствием шока. В этой ситуации они сдержанно относятся к назначению СЗП, заявляя, что, хотя теоретически отклонение ПТВ или APПТВ должно быть показанием для назначения СЗП, все еще недостаточно объективных клинических доказательств, что это имеет клиническую выгоду. Эта ситуация существенно не изменилась. Ciavarella и другие (1987) нашли, что использование режима возмещения для использования продуктов крови, включая СЗП, при массивном кровотечении было не более эффективно чем политика возмещения на основании своевременных тестов коагуляции и клинических признаков. Они также установили, что количество тромбоцитов значительно коррелирует с развитием капиллярного кровотечения и рекомендовали трансфузию тромбоцитов, если их уровень снижается ниже 50 х 109/л. Позже Hiippala и другие (1995) нашли, что клинически значимый дефицит фибриногена развивается после потери приблизительно 150 % объема крови – ранее чем любые другие отклонения гемостаза – когда для возмещения кровопотери используются бедные плазмой концентраты красных клеток; и Stainsby и Burrowes- King (2001) заявили, что использование СЗП при массивной трансфузии (и сердечной хирургии) должно быть основано на данных тестов коагуляции, и если быстрый благоприятный эффект не может быть достигнут заслуживает внимания использование прикроватных тестов. В своих комментариях относительно массивной кровопотери (которые дают шаблонный гайдлайн), Stainsby и другие (2000) рекомендовали при продолжающемся кровотечении продолжилось после переливания больших объемов (кристаллоидсуспендированных) эритроцитов и тромбоцитов, СЗП и криопреципитат можно назначать таким образом, чтобы соотношения ПТВ и AПТВT были сокращены до 1,5, и концентрация фибриногена по крайней мере до 1,0 г/л в полученной плазме.Рекомендация
То, должна ли и в каких количествах использоваться СЗП для лечения пациента с явной кровопотерей должно быть основано на данных своевременных тестов коагуляции (включая прикроватные тесты). Режим профилактического не должен использоваться (степень рекомендации B, уровень доказательности IIb).
11. Использование СЗП в педиатрии (см. BCSH, 2004),
Дети, рожденные после 1 января 1996 должны получать только ПРП (см. Секцию 3). MBFFP доступна в маленьких пакетах. SDFFP использовался у новорождённых и младенцев, и ни о какой краткосрочной токсичности не сообщалось, но клинический опыт ограничен. С начала 2004, MBFFP из Северной Америки, используемый для детей, должен быть доступным. Самые частые причины кровотечения у новорожденных - это дефицит витамина K и наследственный дефицит факторов свертываемости. Недоношенность может предрасположить к более длительному времени свертывания, но самостоятельно не является показанием для СЗП. Необходимо отметить, что нормальное время свертываемости крови младенцев дольше, чем у взрослых. У недоношенных младенцев (в связи со снижением синтеза белка в печени) оно может быть еще более длинными даже при отсутствии какой-либо патологии (Male и другие, 1999).11.1. Наследственный дефицит факторов свертывания
См. Секцию 10.1.11.2. Геморрагическая болезнь новорожденных (HDN)
Профилактика HDN витамином K стала рутинной практикой во многих странах с 1960-ых. Без такой профилактики, у одного на 200 – 400 живых новорожденных развивается HDN (Zipursky, 1998). Определенные как в младенцы высокого риска, являются недоношенные, имеющие заболевания печени или рожденные матерями, принимающими антиконвульсанты, изониазид или варфарине (Министерство Department of Health, 1998). Ранняя HDN (в пределах 24 часов) и классическая HDN (2–5 дней) обычно протекают тяжело, в то время как поздняя HDN (2–12 недель) часто не так серьезна.11.2.1. Ведение острого кровотечения. СЗП
РекомендацияЕсли происходит кровотечение, связанное с HDN, СЗП (10-20 мл/кг) показана, так же как и внутривенное введение витамина K (степень рекомендации C, уровень доказательности IV).
PCC (см. Секцию 10.6).
В настоящее время эти препараты доступны для использования только в центрах с большими педиатрическими ОРИТ и не доступны для большинства педиатров. Пока еще нет никаких данных, чтобы установить дозировку для их использования, но их нужно иметь в виду при лечении тяжелого HDN из-за возможно быстрого устранения коагулопатии. Во всех больницах неотложной помощи должен быть доступ к PCCs.Рекомендация
Хотя дефект коагуляции при HDN может быть полностью устранен PCC, нет никаких данных, чтобы установить дозировку в этой ситуации (степень рекомендации C, уровень доказательности IV).
11.3. Новорождённые с коагулопатией и кровотечением, или риском кровотечения из-за использования агрессивных процедур
Свежезамороженная плазма показана больным младенцам с гипоксией (респираторный дистресс), гипотония, сепсис или нарушениями в печени, связанными со значимой коагулопатией и кровотечением, или тем, кто подвергается риску кровотечения из-за агрессивных процедур и существенной коагулопатии.Рекомендация
Новорождённые со значимой коагулопатией, и риском кровотечения или тем, которым собираются проводить агрессивные процедуры, должны получить приблизительно 15 мл/кг СЗП так же как и витамин K (степень рекомендации C, уровень доказательности IV). Сокращение длительности времени свертывания непредсказуемо и должно контролироваться после назначения.
11.4. Профилактика внутрижелудочкового кровоизлияния у недоношенных младенцев
Исследование Neonatal Nursing Initiative Trial Group (1996) показало, что нет никакого доказательства того, что рутинное раннее назначение СЗП или какой-либо другой формы расширения внутрисосудистого объема влияет на риск смерти или неврологических нарушений у младенцев, рожденных более, чем за 8 недель до срока.11.5. Полицитемия у младенцев
Нет никаких показаний для использования СЗП в этой ситуации.11.6. Т антигенная активация красными клетками
T активация может произойти при экспозиции скрытым антигеном ‘T’ на клеточной стенке эритроцитов новорожденных если пациент инфицирован клостридиями, стрептококком или пневмококком в таких условиях, как некротизирующий энтероколит (NEC). Антитела "Anti-T" встречаются фактически во всей донорской плазме, но клиническое значение Т-активации относительно политики переливания не ясно. Идут дебаты между центрами переливания относительно того, вызывает ли фактически переливание плазмы гемолиз (Eder и Manno, 2001). Если бы клинически значимый гемолиз происходит в этой ситуации, логически, подход заключался бы в том, чтобы ограничить переливание плазмы, только той в которой содержится низкий титр anti-T, что не является обычным. Этот подход имеет защитников, но требует идентифицирования низкого титра анти-T антител.T активация связана с существенной заболеваемостью и смертностью, и встречается примерно в 27 % случаев у отобранных младенцев с NEC, требующим оперативного лечения, в отличие от 11 % в случаях, когда операция не была показана и только до 1 % у прочих нормальных младенцев. Существуют подтипы (T, Th, Tk, Tx, и т.д.), который могут быть или нет связаны с различными инфекциями; но Eder и Manno (2001) утверждают, что дифференцирование типов Т активации, возможно, не имеет практического значения или клинической пользы, а Osborn и другие (1999) нашли, что клиническое течение NEC у младенцев с T-активированными клетками не отличалось от тех у кого развивалось Tk-активация клеток. Кроме того, гемолиз редко следует за переливанием даже у критически больных детей с NEC и активацией T, а если гемолиз происходит, он возможно не является иммунным. Определенных данных, чтобы поддержать клинические решения при этих обстоятельствах недостаточно.
Рандомизированные контролируемые исследования по скринингу T-активации у пациентов риска и обеспечению низкого титра анти-T компонентов плазмы, могут предоставить определенные данные, на которых были бы основаны рекомендации (Eder и Manno, 2001), но такие продукты, могут быть не очень доступными, а задержка переливания стандартных продуктов крови, может быть более опасной для пациента.
Рекомендации
При отсутствии определенных данных, каждое клиническое отделение должно сформулировать свою собственную политику и протоколы для исследования любого неожиданного гемолиза, связанного с переливанием плазмы у ребенка с NEC или подобной инфекцией. Стратегия селективного тестирования и протокол для проведения трансфузии могут также требоваться в таких случаях (степень рекомендации C, уровень доказательности IV).
Если есть высокое подозрение на T-активированный гемолиз, может быть показано обменное переливание с использованием продуктов плазмы и эритроцитовс низким титром анти-T. В этой ситуации, (отмытые/ресуспендированные) концентрат тромбоцитов с низким титром анти-T может быть также показан (степень рекомендации C, уровень доказательности IV). Нужно принять во внимание, что избегая переливания содержащих плазму компонентов крови у младенцев с Т-активированными красными клетками может быть неправильной тактикой для пациентов которые требуют коррекции гемостаза (степень рекомендации B, уровень доказательности II/III).
12. Дополнительные указания для пациентов, которые по различным причинам отказываются от трансфузии
Это относится, в том числе, к «Свидетелям Иеговы», которые обычно отказываются от плазмы (СЗП), но иногда соглашаются на введение фракций крови (таких как концентрат факторов свертывания, даже если они не являются рекомбинантными и содержат донорский альбумин как транспортное средство). Каждая больница должна иметь дополнительные протоколы согласия (отказа), которые все такие пациенты, поступающие в госпиталь должны подписать до того как будет принято решение об использовании тех или иных продуктов.13. Никаких показаний для использования СЗП
13.1. Гиповолемия
Свежезамороженная плазма никогда не должна использоваться в качестве простого возмещения объема у взрослых или детей. Кристаллоиды более безопасны, более дешевы и с более доступны.13.2. Плазменный обмен (за исключением TTP)
Хотя использование жидкостей для замены без плазмы приводит к прогрессивному снижению факторов коагуляции, иммуноглобулинов, комплемента и фибронектина; кровотечение и/или инфекции обычно не развиваются. В редких случаях если кровотечение происходит, желательно проверить количество тромбоцитов перед назначением СЗП. Может возникнуть проблема с низкими уровнями псевдохолинэстеразы как результат многократного плазмозамещения с использованием солевых растворов/альбумина если пациент в нуждается в дальнейшев проведении анестезии. Это может быть исправлено с помощью СЗП, хотя альтернативные препараты которые могут использоваться доступны и известны.13.3. Коррекция увеличенного МНО при отсутствии кровотечения
Нет никаких данных, оправдывающих использование СЗП для устранения увеличенного МНО при отсутствии кровотечения.Правовая оговорка
При том, что рекомендации и информация в этом гайдлайне, как полагают, являются верными и точными ко времени издания, ни авторы, ни издатели не могут принять никакой юридической ответственности, а также ответственности за любые упущения или ошибки, которые могут быть сделаны.
Ссылки
American Association of Blood Banks (2002) In: Blood Transfusion Therapy: A Physician’s Handbook, 7th edn (ed. by D.J. Triulzi). American Association of Blood Banks, Bethesda, MD.Atance, R., Pereira, A. & Ramirez, B. (2001) Transfusing methylene blue – photoinactivated plasma instead of FFP is associated with an increased demand for plasma and cryoprecipitate. Transfusion, 41, 1548–1552.
Baglin, T. (1998) Management of warfarin (coumarin) overdose. Blood Review, 12, 91–98.
BCSH (1988) Guidelines for transfusion for massive blood loss. Clinical Laboratory Haematology, 10, 265–273.
BCSH (1990a) Guidelines on hospital blood bank documentations and procedures. Journal of Clinical Laboratory and Haematology, 12, 209–220.
BCSH (1990b) Guidelines on oral anticoagulation: second edition. Journal of Clinical Pathology, 43, 177–183.
BCSH (1992) Guidelines for the use of fresh frozen plasma. Transfusion Medicine, 2, 57–63.
BCSH (1994) Guidelines for administration of blood products, transfusion of infants and neonates. Transfusion Medicine, 4, 63–69.
BCSH (1998) Guidelines on oral anticoagulation: third edition. British Journal of Haematology, 101, 374–385.
BCSH (1999) Guidelines for administration of blood products, and management of transfused patients. Transfusion Medicine, 9, 227–238.
BCSH (2003) Guidelines on the diagnosis and management of the thrombotic microangiopathic haemolytic anaemias. British Journal of Haematology, 120, 556–573.
BCSH (2004) Guidelines on the transfusion of neonates and older children. British Journal of Haematology, 124, 433–453.
Bjerrum, O.S. & Jersild, C. (1971) Class specific anti-IgA associated with severe anaphylactic transfusion reactions in a patient with pernicious anaemia. Vox Sanguinis, 21, 411–424.
Bull, B.S., Huse, W.M., Brauer, F.S. & Korpman, R.A. (1975) Heparin therapy during extracorporeal circulation: II. The use of a dose-response curve to individualize heparin and protamine dosage. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 69, 686–689.
Carson, J.L., Poses, R.M., Spence, R.K. & Bonavita, G. (1988) Severity of anaemia and operative mortality and morbidity. Lancet, 331, 727–729.
Ciavarella, D., Reed, R.L., Counts, R.B., Pavlin, E., Baron, L., Heimbach, D.M. & Carrico, J. (1987) Clotting factor levels and the risk of diffuse microvascular bleeding in the massively transfused patient. British Journal of Haematology, 67, 365–368.
Cohen, H. (1993) Avoiding the use of FFP. British Medical Journal, 307, 395–396.
College of American Pathologists Practice Guidelines Development Task Force (1994) Practice parameters for the usage of FFP, cryo and platelets. Journal of the American Medical Association, 271, 777–781.
Council of Europe (2004) Guide to the Preparation, Use and Quality Assurance of Blood Components, 10th edn. Council of Europe Publishing, Strasbourg.
De la Rubia, J., Arriaga, F., Linares, D., Larrea, L., Carpio, N., Marty, M.L. & Sanz, M.A. (2001) Role of methylene blue treated of fresh frozen plasma in the response to plasma exchange in patients with thrombotic thrombocytopic purpura. British Journal of Haematology, 114, 721–723.
Department of Health (1998) Vitamin K for New Born Babies. PL/CMO/98/3, PL/CMO/98/4. Department of Health, London.
Det Norske Veritas (1999) Assessment of the Risk of Exposure to vCJD Infectivity in Blood and Blood Products. A Report to Spongiform Encephalopathy Advisory Committee. Det Norske Veritas, London.
Dyer, C. (2003) Second vCJD patient to receive experimental treatment. British Medical Journal, 273, 886.
Eagleton, H., Benjamin, S. & Murphy, M.F. (2000) Audits of appropriate use of FFP. Bloods Matters, 4, 5–8.
Eder, A.F. & Manno, C.S. (2001) Does red cell T activation matter? British Journal of Haematology, 114, 25–30.
vans, G., Llewelyn, C., Luddington, R., Baglin, T.P. & Williamson, L.M. (1999) Solvent/detergent fresh frozen plasma as primary treatment of acute thrombotic thrombocytopenic purpura. Clinical and Laboratory Haematology, 21, 119–123.
Food Standards Agency (2003) OTM Rule Review: Core Stakeholder Group Report. WWW document. URL: http://www.foodstandards.gov.uk.
Furlan,M.,Robles, R.,Galbusera,M., Remuzzi,G.,Kyrle,P.A., Brenner,B., Krause, M., Scharrer, I., Aumann, V., Mittler, U., Solenthaler, M. & Lammle, B. (1998) Von Willebrand factor cleaving protease in thrombotic thrombocytopenic purpura and the haemolytic uraemic syndrome. New England Journal of Medicine, 339, 1578.
Garwood, M., Cardigan, R.A., Drummond, O., Hornsey, V., Turner, C.P., Young, D., Williamson, L.M. & Prowse, C.V. (2003) The effect of methylene blue photoinactivation and methylene blue removal on the quality of fresh-frozen plasma. Transfusion, 43, 1238–1247.
Goodnough, L.T. (1999) Transfusion Medicine 2nd of 2 parts. New England Journal of Medicine, 340, 525–533.
Green, G., Dymock, I.W., Poller, L. & Thomson, J.M. (1975) Use of factor VII-rich prothromin complex concentrate in liver disease. Lancet, 1, 1311–1314.
Harke, H. & Rahman, S. (1980) Haemostatic disorders in massive transfusion. Biblioteca Haematologica, 46, 179–188.
Harrison, C.N. Lawrie, A.S., Iqbal, A., Hunter, A. & Machin, S.J. (1996) Plasma exchange with solvent/detergent plasma of resistant thrombotic thrombocytopenic purpura. British Journal of Haematology, 94, 756–758.
Hellstern, P. & Haubelt, H. (2002) Indications for plasma in massive transfusion. Thrombosis Research, 107(Suppl. 1), S19–S22.
Hett, D.A., Walker, D., Pilkington, S.N. & Smith, D.C. (1995) Sonoclot analysis. British Journal of Anaesthesia, 75, 771–776.
Hewitt, P.E. & Machin, S.J. (1990) Massive blood transfusion. British Medical Journal, 300, 107–109.
Hiippala, S.T., Myllyla, G. & Vahtera, E.M. (1995) Hemostatic factors and replacement of major blood loss with plasma-poor red cell concentrates. Anesthesia and Analgesia, 81, 360–365.
Hilton, D.A., Ghani, A.C., Conyers, L., Edwards, P., McCardle, L., Penney, M., Ritchie, D. & Ironside, J.W. (2002) Accumulation of prion protein in tonsil and appendix: review of tissue samples. British Medical Journal, 325, 633–634.
Horrow, J.C., Hlavecek, J., Strong, M.D., Collier, W., Brodsky, I., Goldman, S.M. & Goel, I.P. (1990) Prophylactic tranexamic acid decreases bleeding after cardiac operations. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 99, 70–74.
Houston, F., Foster, J.D., Chong, A., Hunter, N. & Bostock, C.J. (2000) Transmission of BSE by blood transfusion in sheep. Lancet, 356, 999–1000.
Hunt, B.J. (1991) Modifying periperative blood loss. Blood Reviews, 5, 168–176.
Hunter, N., Foster, J., Chong, A., McCutcheon, S., Parnham, D., Eaton, S., MacKenzie, C. & Houston, F. (2002) Transmission of prion diseases by blood transfusion. Journal of General Virology, 83, 2897–2905.
Jain, N., Kirschbaum, N., Gaines, A., Coignard, B., Jarvis, W. & Silverman, T. (2003) Pulmonary embolism in liver transplant setting associated with the use of solvent detergent plasma. Journal of Thrombosis and Haemostasis, 1(Suppl. 1), abstract no. OC159.
Kopto, P.M. & Holland, P.V. (1999) Transfusion related acute lung injury. British Journal of Haematology, 105, 322–329.
Lakkis, N.M., George, S., Thomas, E., Ali, M., Guyer, K. & Carville, D. (2001) Use of ICHOR-platelet works to assess platelet function in patients treated with GP IIb/IIIa inhibitors. Catheterization and Cardiovascular Interventions, 53, 346–351.
Laupacis, A. & Fergusson, D. for the International Study of PeriOperative Transfusion (ISPOT) Investigators (1997) Drugs to minimize perioperative blood loss in cardiac surgery: meta-analyses using perioperative blood transfusion as the outcome. Anaesthesth and Analgesia, 85, 1258–1267.
Levi, M. & ten Cate, H. (1999) Disseminated intravascular coagulation. New England Journal of Medicine, 341, 586–592.
MacGregor, I., Hope, J., Barnard, G., Kirby, L., Drummond, O., Pepper, D., Hornsey, V., Barclay, R., Bessos, H., Turner, M. & Prowse, C. (1999) Application of a time-resolved fluoroimmunoassay for the analysis of normal prion protein in human blood and its components. Vox Sanguinis, 77, 88–96.
Machin, S.J. (1984) Thrombotic thrombocytopenia purpura. British Journal of Haematology, 56, 191–197.
Makris, M. & Watson, H.G. (2001) The management of coumarin induced over anticoagulation. British Journal of Haematology, 114, 271–280.
Makris, M., Greaves, M., Phillips, W.S., Kitchen, S., Rosendaal, F.R. & Preston, F.E. (1997) Emergency oral anticoagulant reversal: the relative efficacy of infusions of fresh frozen plasma and clotting factor concentrate on correction of the coagulopathy. Thrombosis and Haemostasis, 77, 477–480.
Male, C., Johnston, M., Sparling, C., Brooker, L., Andrew, M. & Massicotte, P. (1999) The influence of developmental haemostasis on the laboratory diagnosis and management of haemostatic disorders during infancy and childhood. Clinics in Laboratory Medicine, 19, 39–69.
Mannucci, P.M., Franchi, F. & Diaguardi, N. (1976) Correction of abnormal coagulation in chronic liver disease by combined use of fresh frozen plasma and prothrombin complex concentrates. Lancet, 2, 542–545.
Mannucci, P.M., Federici, A.B. & Sirchia, G. (1982) Haemostasis testing during massive blood replacement. A study of 127 cases. Vox Sanguinis, 42, 113–123.
Mansouri, A. & Lurie, A.A. (1993) Consise review: methaemoglobinaemia. American Journal of Haematology, 42, 7–12.
McClelland, D.B.L. (ed.) (2001) The Handbook of Transfusion Medicine, 3rd edn. HMSO, London. http://www.thestationeryoffice.co.uk/nbs/handbook2001/index.htm.
Mollison, P.L. (1972) Blood Transfusion in Clinical Medicine, 5th edn. Blackwell Scientific Publications, Oxford, p. 188.
Murphy, M.F. (1999) NV CJD, the risk of transmission by blood transfusion and potential benefit of leucocyte reduction of blood components. Transfusion Medicine Reviews, 13, 75–83.
Murphy, M.E. (2001) Febrile reactions and TRALI. In: Practical Transfusion Medicine (ed. by Murphy, M.F. & Pamphilon, D.H.), pp. 157–163. Blackwell Science, Oxford.
Northern Neonatal Nursing Initiative Trial Group (1996) Randomised trial of prophylactic early fresh-frozen plasma or gelatin or glucose in preterm babies: outcome at 2 years. Lancet, 348, 229–232.
O’Shaughnessy, D.F. (2000) Communication theory in the setting of blood transfusion in a DGH, MBA thesis. Oxford Brookes University.
Osborn, D.A., Lui, K., Pussell, P., Jana, A.K., Desai, A.S. & Cole, M. (1999) T and Tk antigen activation in necrotising enterocolitis: manifestations, severity of illness and effectiveness of testing. Archives of Diseases in Childhood, Fetal and Neonatal Edition, 80, 192F–197F.
Palfi, M., Berg, S., Ernerudh, J. & Berlin, G. (2001) A randomized controlled trial of transfusion related acute lung injury: is plasma from multiparous blood donors dangerous? Transfusion, 41, 317–322.
Pamphilon, D.H. (2000) Viral inactivation of FFP. British Journal of Haematology, 109, 680–693.
Peters, D.C. & Noble, S. (1998) Aprotinin: an update of its pharmacology of therapeutic use in open heart surgery and coronary artery bypass surgery. Drugs, 57, 233–260.
Pincock, S. (2004) Patient’s death from vCJD may be linked to blood transfusion. Lancet, 363, 43.
Popovsky, M.A., Chaplin, Jr, H.C. & Moore, S.B. (1992) Transfusion related acute lung injury a neglected, serious complication of haemotherapy. Transfusion, 32, 589–592.
Rock, G., Shumak, K.H., Sutton, D.M.C., Buskard, N.A., Nair, R.C., Michelson, A.D. & Members of the Canadian Apheresis Group (1996) Cryosupernatant as repalcement fluid for plasma exchange in the thrombotic thrombocytopenic purpura. British Journal of Haematology, 39, 1227–1234.
Sandler, G.S., Mallory, D., Malamui, D. & Eckrich, R. (1995) IgA anaphylactic transfusion reactions. Transfusion Medicine Reviews, 9, 1–8.
Sazama, K. (1994) Bacteria in blood for transfusion: a review. Archives of Pathology Laboratory Medicine, 118, 350–365.
Serious Hazards of Transfusion (2001) Annual Report 1999–2000. ISBN 0 9532 789 3 X.
Serious Hazards of Transfusion (2002) Annual Report 2000–2001. ISBN 0 9532 789 4 8.
Serious Hazards of Transfusion (2003) Annual Report 2001–2002. ISBN 0 9532 789 5 6.
Shehata, N., Blajchman, M. & Heddle, N. (2001) Coagulation factors in FFP and cryosupernatant. Transfusion Medicine, 11, 391–401.
Shore-Lesserson, L., Manspeizer, H.E., DePerio, M., Francis, S., Vela-Cantos, F. & Ergin, M.A. (1999) Thromboelastography-guided transfusion algorithm reduces transfusions in complex cardiac surgery. Anaesthesia and Analgesia, 88, 312–319.
Silliman, C.C., Boshkov, L.K., Mehdizadehkashi, Z. Elzi, D.J., Dickey, W.O., Podlosky, L. Clarke, G. & Ambruso, D.R. (2003) Transfusionrelated acute lung injury: epidemiology and a prospective analysis of etiologic factors. Blood, 101, 454–462.
Solheim, B.G. & Hellstern, P. (2003) Composition, efficacy, and safety of S/D-treated plasma (letter). Transfusion, 43, 1176–1178.
Solheim, B.G., Rollag, H., Svennevig, J., Arafa, O., Fosse, E. & Bergerud, U. (2000) Viral Safety of solvent/detergent treated plasma. Transfusion, 40, 84–90.
Stainsby, D. & Burrowes-King, V. (2001) A National Audit of the Use of Fresh Frozen Plasma. NBS. WWW docment. URL: http://www.nbsweb/med/ca/pf/ffprep.pdf
Stainsby, D., MacLennan, S. & Hamilton, P.J. (2000) Commentary. Management of massive blood loss: a template guideline. British Journal of Anaesthesia, 85, 487–491.
Stanworth, S.J., Brunskill, S.J., Hyde, C.J., McClelland, D.B.L. & Murphy, M.F. (2004) Is FFP clinically effective? A systematic review of randomised controlled trials. British Journal of Haematology, in press.
Turner, M.L. & Ironside, J.W. (1998) New variant CJD: the risk of transmission via blood products. Blood Reviews, 12, 255–268.
United Kingdom Blood Transfusion Services/National Institute for Biological Standards and Control (2002) Guidelines for the Blood Transfusion Services in the United Kingdom, 6th edn. TSO. WWW document. URL: http://www.thestationeryoffice.com.nbs/rdbk2001/guidelines.htm and http://www.transfusionguidelines.org.uk.
United Kingdom Haemophilia Centre Directors’ Organisation (1997) Guidelines on therapeutic products to treat haemophilia and other hereditary coagulation disorders. Haemophilia, 3, 63–77.
United Kingdom Haemophilia Centre Directors’ Organisation (2003) Guidelines on the selection and use of therapeutic products to treat haemophilia and other hereditary bleeding disorders. Haemophilia, 9, 1–23.
Will, R.G., Ironside, J.W., Zeider, M., Cousens, S.N., Estiberio, K., Alperovitch, A., Poser, S., Pocchiari, M., Hofman, A. & Smith, P.G. (1996) A new variant of Creutzfeldt–Jakob disease in the UK. Lancet, 347, 921–925.
Williamson, L.M. (2001) Storage of blood components. In: Practical Transfusion Medicine (ed. by M.F. Murphy & D.H. Pamphilon), pp. 231–243. Blackwell Science, Oxford.
Williamson, L.M., Llewelyn, C.A., Fisher, N.F., Allain, J.-P., Bellamy, M.C., Baglin, T.P., Freeman, J., Klinck, J.K., Ala, F.A., Smith, N., Neuberger, J. & Wreghitt, T.G. (1999) A randomised trial of solvent/detergent and standard fresh frozen plasma in the coagulopathy of liver disease and liver transplantation. Transfusion, 39, 1227–1234.
Wuillemin, W.A., Gasser, K.M., Zeerleder, S.S. & Lammle, B. (2002) Evaluation of a platelet function analyser (PFA 100) in patients with a bleeding tendency. Swiss Medical Weekly, 132, 443–448.
Yarranton, H., Cohen, H., Pavord, S.R., Benjamin, S., Hagger, D. & Machin, S.J. (2003) Venous thromboembolism associated with the management of acute thrombotic thrombocytopenic purpura. British Journal of Haematology, 121, 778–785.
Zeigler, Z.R., Shadduck, R.K., Gryn, J.F., Rintels, P.B., George, J.N., Besa, E.C., Bodensteiner, D., Silver, B., Kramer, B.E. & The North American TTP Group (2001) Cryoprecipitate poor plasma does not improve early response in primary adult thrombotic thrombocytopenic purpura. Journal of Clinical Apheresis, 16, 19–22. Zipursky, A. (1998) Prevention of vitamin K deficiency. Bleeding in newborns. British Journal of Haematology, 104, 430–437.
Приложение A
Определения уровней доказательности и степеней рекомендации, используемых в этом гайдлайне взяты из американского Агентства по Политике в Здравоохранении и Исследованиях и приведены ниже.Позиции доказательности
Ia Доказательство, полученное из меита-анализа рандомизированных контролируемых исследований.Ib Доказательство, полученное по крайней мере из одного рандомизированного контролируемого исследования.
IIa Доказательство, полученное по крайней мере из одного контролируемого исследования с хорошим дизайном без рандомизации.
IIb Доказательство, полученное по крайней мере из одного другого типа квазиэкспериментального исследования с хорошим дизайном.
III Доказательство, полученное из неэкспериментальных описательных исследований с хорошим дизайном, таких как сравнительные, корреляционные и социологические исследования.
IV Доказательства, полученные из сообщений комитета экспертов и мнения и/или клинических наблюдений авторитетных специалистов. A Требует по крайней мере одно рандомизированное контролируемое исследование хорошего качества и последовательности, обращенное к определенным рекомендациям (уровни доказательности Ia, Ib).
B Требует доступных хорошо выполненных клинических исследований, но нет никаких рандомизированных клинических исследований относительно рекомендаций (уровни доказательности IIa, IIb, III).
C Требует свидетельства, полученного от сообщений комитета экспертов и мнения и/или клинических наблюдений авторитетных специалистов. Указывает на отсутствие непосредственно применимых к данной рекомендации клинических исследований хорошего качества (уровень свидетельства IV).
Перевод и web-дизайн -
К процедуре гемотрансфузии (переливанию крови, плазмы) нельзя относится беспечно. Для того чтобы манипуляция принесла ожидаемую терапевтическую пользу, важно правильно подобрать донорский материал и подготовить реципиента.
Успешность проведения данной манипуляции зависит от ряда незаменимых факторов. Весомую роль играет тщательность предварительной оценки показаний к гемотрансфузии, правильная поэтапность выполнения операции. Несмотря на развитие современной трансфузиологии, со стопроцентной долей вероятности исключить риск такого последствия переливания плазмы крови, как летальный исход, невозможно.
Вкратце об истории манипуляции
В Москве, начиная с 1926 года, функционирует НМИЦ гематологии - ведущий научный центр России. Оказывается, первые попытки переливания крови были зафиксированы еще в средневековье. Преимущественная часть из них успехом не увенчалась. Причиной тому можно назвать практически полное отсутствие научных знаний в области трансфузиологии и невозможность установления групповой и резус-принадлежности.
Переливание плазмы крови при несовместимости антигенов обречено на смерть реципиента, поэтому в наши дни от практики введения цельной крови врачи отказались в пользу имплантации ее отдельных составляющих. Этот метод считается более безопасным и эффективным.
Риски для реципиента
Даже если переливание крови чем-то напоминает введение физраствора или медикаментов капельным путем, эта процедура является более сложной. Гемотрансфузия - это манипуляция, приравненная к трансплантации биологической живой ткани. Имплантируемые материалы, в том числе и кровь, содержат множество разнородных клеточных составляющих, которые несут чужеродные антигены, белки, молекулы. Идеально подобранная ткань ни при каких условиях не будет идентичной с тканями пациента, поэтому риск отторжения присутствует всегда. И в данном смысле ответственность за последствия переливания плазмы крови лежат исключительно на плечах специалиста.
Любое вмешательство несет в себе риски, не зависящие ни от квалификации врача, ни от предварительной подготовки к процедуре. При этом на любом этапе переливания плазмы (пробы или непосредственной инфузии) недопустимо поверхностное отношение медперсонала к работе, спешка или отсутствие достаточного уровня квалификации. В первую очередь врач должен убедиться, что без этой манипуляции не обойтись. При наличии показаний к переливанию плазмы доктор должен быть уверен, что исчерпаны все альтернативные способы терапии.
Кому показана гемотрансфузия
Данная манипуляции преследует четкие цели. В большинстве случаев вливание донорского материала обусловлено необходимостью восполнения потерянной крови при обширных кровотечениях. Также гемотрансфузия может быть единственным способом повышения уровня тромбоцитов для улучшения показателей свертываемости. Исходя из этого, показаниями к переливанию плазмы крови являются:
- смертельно опасная кровопотеря;
- шоковое состояние;
- анемия тяжелой степени;
- подготовка к плановому хирургическому вмешательству, предположительно сопровождающемуся внушительными кровопотерями и осуществляемому с использованием приборов для искусственного кровообращения (операции на сердце, сосудах).
Эти показания являются абсолютными. Кроме них, послужить поводом к проведению гемотрансфузии может сепсис, заболевания крови, химическое отравление организма.
Переливание для детей
Возрастных ограничений к проведению гемотрансфузии нет. При объективной необходимости манипуляцию могут назначить и новорожденному. Переливание плазмы крови в раннем возрасте имеет аналогичные показания. Кроме того, при выборе метода лечения решение в пользу гемотрансфузии принимается в случае стремительного прогрессирования болезни. У детей первого года жизни переливание крови может быть вызвано желтухой, увеличением размеров печени или селезенки, а также повышением уровня эритроцитов.
Основным аргументов в пользу данной манипуляции считают показатель билирубина. Например, если у новорожденного он превышает 50 мкмоль/л (материал для исследований берут из за состоянием малыша начинают пристально следить, так как данное нарушение сигнализирует о необходимости введения донорской крови в ближайшем будущем. Врачи следят не только за показателями билирубина, но и за скоростью его накопления. Если она значительно превосходит норму, ребенку назначают гемотрансфузию.
Противопоказания
Определение противопоказаний — не менее важный этап в процессе подготовки к процедуре. Согласно правилам переливания плазмы крови, основными препятствиями к данной манипуляции относятся:
- сердечная недостаточность;
- перенесенный в недавнем прошлом инфаркт миокарда;
- ишемическая болезнь сердца;
- врожденные сердечные пороки;
- бактериальный эндокардит;
- гипертонический криз;
- острое нарушение мозгового кровообращения;
- тромбоэмболический синдром;
- отек легких;
- гломерулонефрит на стадии обострения;
- печеночная и почечная недостаточность;
- склонность к аллергии на множество раздражителей;
- бронхиальная астма.
В некоторых случаях, когда трансфузия - единственный способ сохранить больному жизнь, отдельные противопоказания могут игнорироваться. При этом ткани реципиента и донора с целью подтверждения совместимости должны пройти множество проб. Переливанию плазмы также должна предшествовать комплексная диагностика.
Донорская кровь для аллергиков
Для человека, страдающего аллергическими реакциями, действуют иные правила переливания плазмы. Непосредственно перед манипуляцией пациенту необходимо пройти курс десенсибилизирующей терапии. Для этого внутривенно вводят «Хлорид кальция», а также антигистаминные средства «Супрастин», «Пипольфен», гормональные препараты. Чтобы снизить риск ответной аллергической реакции на чужой биоматериал, реципиенту вводят минимально необходимое количество крови. Здесь акцент делается не на количественных, а на ее качественных показателях. В плазме для переливания оставляют только те составляющие, которых не достает больному. При этом объем жидкости восполняют за счет кровезаменителей.
Биоматериал для трансфузии
В качестве жидкости для переливания могут быть использованы:
- цельная донорская кровь, что применяется крайне редко;
- эритроцитная масса, содержащая мизерное количество лейкоцитов и тромбоцитов;
- тромбоцитарная масса, которая может сберегаться не более трех дней;
- свежезамороженная плазма (к переливанию прибегают в случае осложненной стафилококковой, столбнячной инфекции, ожогов);
- компоненты для улучшения показателей свертывания.
Введение цельной крови зачастую оказывается нецелесообразным ввиду большого расхода биоматериала и высочайшего риска отторжения. К тому же, пациент, как правило, нуждается в конкретно недостающих компонентах, смысла в том, чтобы «нагружать» его дополнительными чужеродными клетками, нет. Цельную кровь переливают в основном при операциях на открытом сердце, а также в экстренных случаях при опасных для жизни кровопотерях. Введение трансфузионной среды может осуществляться несколькими способами:
- Внутривенное восполнение недостающих составляющих крови.
- Обменное переливание - часть крови реципиента заменяют донорской жидкой тканью. Данный метод актуален при интоксикациях, заболеваниях, сопровождающихся гемолизом, острой почечной недостаточностью. Чаще всего осуществляется переливание свежезамороженной плазмы.
- Аутогемотрансфузия. Подразумевается вливание собственной крови пациента. Такую жидкость собирают при кровотечениях, после чего материал очищают и консервируют. Такой вид гемотрансфузии актуален для больных с редкой группой, при которой возникают сложности с поиском донора.
О совместимости
Переливание плазмы или цельной крови подразумевает использование материалов одной группы, совпадающих по резус-принадлежности. Но, как известно, у любого правила есть исключение. Если подходящей донорской ткани нет, в экстренной ситуации больным с IV группой разрешено вводить кровь (плазму) любой группы. При этом важно соблюдать только совместимость резус-факторов. Еще одна интересная особенность касается крови I группы: пациентам, нуждающимся в восполнении объема эритроцитов, 0,5 л этой жидкой ткани могут заменить 1 л отмытых эритроцитов.
До начала процедуры персонал должен убедиться в пригодности трансфузионной среды, проверить срок годности материала, условия его хранения, герметичность емкости. Оценить важно и внешний вид крови (плазмы). Если в жидкости присутствуют хлопья, странные примеси, свертки, пленка на поверхности, вводить ее реципиенту нельзя. Перед непосредственным проведением манипуляции специалист обязан еще раз уточнить группу и резус-фактор крови донора и больного.
Подготовка к переливанию
Процедура начинается с формальностей. В первую очередь больной должен ознакомиться с вероятными рисками данной манипуляции и подписать все необходимые документы.
Следующий этап - проведение первичного исследования групповой принадлежности и резус-фактора крови по системе АВО с применением цоликлонов. Полученные сведения фиксируются в специальном регистрационном журнале медучреждения. Затем изъятый образец ткани отправляют в лабораторию для уточнения фенотипов крови по антигенам. Результаты исследования указываются на титульном листе истории болезни. Для больных, имеющих в анамнезе осложнения переливания плазмы или других компонентов крови, а также беременных и новорожденных трансфузионную среду подбирают индивидуально в лаборатории.
В день проведения манипуляции у реципиента берут кровь из вены (10 мл). Половину помещают в пробирку с антикоагулянтом, а остальную отправляют в емкость для проведения ряда анализов и биологических проб. При переливании плазмы или любых других компонентов крови, помимо проверки по системе АВО, материал тестируют на предмет индивидуальной совместимости по одному из методов:
- конглютинации с полиглюкином;
- конглютинации с желатином;
- непрямой реакции Кумбса;
- реакции на плоскости при комнатной температуре.
Это основные виды проб, какие проводят при переливании плазмы, цельной крови или ее отдельных компонентов. Другие анализы назначаются больному по усмотрению врача.
С утра нельзя ничего есть обоим участникам процедуры. Переливание крови, плазмы совершают в первой половине дня. Реципиенту рекомендуется очистить мочевой пузырь и кишечник.
Как проходит процедура
Сама по себе операция не представляет собой сложного вмешательства, требующего серьезного технического оснащения. Для обменного переливания крови пунктируют подкожные сосуды на руках. Если предстоит долгая трансфузия, используют крупные артерии - яремную или подключичную.
Перед тем, как приступить к непосредственному вливанию крови, доктор не должен иметь ни малейших сомнений в качестве и пригодности внедряемых компонентов. Обязательно проводится детальный осмотр контейнера и его герметичность, корректность оформления сопроводительных документов.
Первым этапом при переливании плазмы крови является однократное введение 10 мл трансфузионной среды. Жидкость вводится в кровоток реципиенту неспешно, при оптимальной скорости 40-60 капель в минуту. После вливания пробных 10 мл донорской крови за состоянием больного наблюдают в течение 5-10 минут. повторяют дважды.
Опасными признаками, которые указывают на несовместимость биоматериалов донора и реципиента, являются внезапная одышка, учащение сердцебиения, сильное покраснение кожи лица, снижение артериального давления, удушье. В случае появления такой симптоматики манипуляцию останавливают и сразу же оказывают больному необходимую лечебную помощь.
Если никаких негативных изменений не произошло, приступают к основной части гемотрансфузии. Одновременно с поступлением в организм человека компонентов крови необходимо следить за температурой его тела, осуществлять динамический кардиореспираторный мониторинг, контролировать диурез. Скорость введения крови или ее отдельных компонентов зависит от показаний. В принципе допускается струйное и капельное введение со скоростью около 60 капель ежеминутно.
В ходе переливания крови иглу может застопорить тромб. В этом случае нельзя проталкивать сгусток в вену. Процедуру приостанавливают, тромбированную иглу извлекают из кровеносного сосуда и заменяют ее новой, которую уже вводят в другую вену и восстанавливают подачу жидкой ткани.
После трансфузии
Когда все необходимое количество донорской крови поступит в организм пациента, в емкости оставляют немного крови (плазмы) и хранят ее на протяжении двух-трех дней в холодильнике. Это необходимо на тот случай, если у больного внезапно возникнут посттрансфузионные осложнения. Препарат позволит выявить их причину.
Основная информация о манипуляции заносится в историю болезни. В документах отмечается объем введенной крови (ее компонентов), состав, результат предварительных проб, точное время манипуляции, описание самочувствия пациента.
После процедуры больному нельзя сразу вставать. Последующие несколько часов придется провести лежа. За это время медперсонал должен тщательно следить за сердцебиением, температурными показателями. Спустя сутки после вливания, реципиент сдает анализы мочи и крови.
Малейшее отклонение в самочувствии может говорить о непредвиденных негативных реакциях организма, отторжении донорской ткани. При учащении сердцебиения, резком снижении давления и болезненности в груди пациента переводят в отделение реанимации или интенсивной терапии. Если в течение следующих четырех часов после переливания плазмы или других компонентов крови у реципиента не повышается температура тела, а показатели давления и пульса находятся в пределах нормы, можно говорить об успешном проведении манипуляции.
Какие могут быть осложнения
При соблюдении верного алгоритма и правил переливания крови процедура абсолютно безопасна для человека. Малейшая погрешность может обойтись человеческой жизни. Так, например, при попадании воздуха через просвет сосудов возможно развитие эмболии или тромбоза, которые проявляются нарушениями дыхания, синюшностью кожных покровов, резкими падением артериального давления. Подобные состояния требуют проведения экстренных реанимационных мероприятий, так как являются смертельно опасными для пациента.
Посттрансфузионные осложнения, о которых было сказано выше, крайне редко угрожают жизни и зачастую представляют собой аллергическую реакцию на компоненты донорской ткани. Справиться с таковыми помогают антигистаминные средства.
Более опасным осложнением, имеющим фатальные последствия, является несовместимость крови по группе и резусу, в результате которой происходит разрушение эритроцитов, наступает полиорганная недостаточность и смерть больного.
Бактериальное или вирусное инфицирование во время процедуры - сравнительно редкое осложнение, но все же полностью исключать его вероятность нельзя. Если трансфузионная среда хранилась не в карантинных условиях, а при ее заготовке не были соблюдены все правила стерильности, минимальный риск заражения гепатитом или ВИЧ все же имеет место.
