Поднятие прикуса коронками изменила лицо. Кардинальное решение проблемы: как зубной мост и другие протезы исправляют неправильный прикус? Способы страховки от аномалий прикуса

Нормальное расположение , позволяющий человеку без проблем кушать и разговаривать. Однако в некоторых случаях жевательные органы смещаются и образуют патологическое смыкание. Последствия неправильного прикуса зубов проявляются в любом возрасте, заставляя человека волноваться по поводу внешнего вида и трудностей с пищеварением.

Неправильный прикус у взрослого

Что такое неправильный прикус?

В классической зубопротезной литературе выделяют несколько типов прикуса. Физиологическим смыканием жевательных органов – ортогнатическим – считается такое, при котором нижние на ⅓ высоты, а жевательные бугры попадают в нужные углубления антагонистов. В ХХ веке к нормальному относили и некоторые другие виды соотношения челюстей, но современные исследования установили, что только ортогнатический контакт является нормальным, а остальные типы – патологические.

Нарушение в происходит в раннем возрасте, а последствия наблюдаются на протяжении всей жизни человека. В связи с этим медики разделяют несколько категорий:

Нижняя челюсть выдвинута вперед – прогения.
Фронтальные верхние зубы сильно выдвинуты вперед (без контакта с нижними) – прогнатия.
Фронтальные верхние и нижние зубы торчат, но смыкаются – бипрогнатия.
Верхние зубы перекрывают нижние больше, чем на половину – глубокий прикус.
Все жевательные органы смыкаются без перекрытия – прямой.
Зубы частично или полностью не входят в контакт – открытый.
недоразвит – перекрестный.

Причины аномалий

Клиническая статистика свидетельствует, что нормальным соотношением челюстей обладают лишь 30% людей, поэтому данная проблема подверглась всестороннему изучению. Неправильный прикус у детей может формироваться еще внутри утробы матери, и младенец порой появляется на свет с уже оформленными нарушениями. Однако врачи называют и другие причины развития патологии:

генетическая предрасположенность;
нехватка витаминов, микро- и макроэлементов в организме;
чрезмерное использование соски;
раннее удаление зуба;
нарушение процесса обмена веществ;
нарушение дыхания;
различные травмы челюсти.

Возможные последствия

Многие люди даже не задумываются, чем опасен неправильный прикус, предпочитая попросту не замечать проблему. Однако последствия патологии сказываются не только на функции пищеварительной системы, но и на внешнем виде человека, и его самооценке. Асимметрия лица из-за неправильного прикуса часто наблюдается при перекрестной и открытой формах недуга, а сильно выступающий подбородок формируется при прогении. К тому же все типы патологий способны нарушить жевательный процесс и спровоцировать чрезмерное изнашивание эмали коронок зубов, сколам и микротрещинам.

Изменение прикуса влияет и на правильное формирование речи, ведь все органы полости рта принимают участие в образовании звуков. В стоматологии существует даже проверочное слово «психофазотрон», выговор которого значительно затруднен при разомкнутых фронтальных зубах. Кроме того, нарушение жевательной нагрузки провоцирует давление на мягкие ткани, в результате чего развивается пародонтоз и прочие заболевания. Последствия неправильного прикуса сказываются и на месте крепления нижней челюсти к черепу – височно-нижнечелюстном суставе. Его деформация способствует появлению характерных щелкающих звуков при открывании рта как в процессе жевания, так и речи.

Глубокий прикус особенно заметен при разговоре: создается такое впечатление, будто верхние зубы полностью перекрывают нижние. Хотя это и крайняя форма патологии, но даже ее частичное проявление не позволяет человеку нормально кушать. Последствия глубокого прикуса также отражаются и на уменьшении полости рта, что приводит к затруднению дыхания и развитию болезней легких.

Врачи-стоматологи отмечают влияние дефекта и на быстрое прогрессирование кариеса. Связывают такое нарушение с чрезмерной нагрузкой на определенные группы жевательных органов, в которых пищевые остатки накапливаются с повышенной скоростью.

Развитие кариеса

Становится ясно, почему у детей порой при соблюдении гигиены и отсутствии других факторов.

Пожилым людям, как известно, часто устанавливают съемные конструкции при полной потере при неправильном прикусе сопряжено с рядом трудностей:

Расположить искусственные зубы по всем техническим правилам бывает проблематично.
Иногда приходится поднимать прикус на 2-3 мм, что увеличивает нагрузку на сустав.
Протезы часто сбрасываются и ломаются.

Аномальное соотношение челюстей провоцирует и такое заболевание, как , при котором мышцы столь сильно сокращаются, что в тихой комнате отчетливо слышно скрежетание. Если не бороться с недугом, то со временем наблюдается повышенная стираемость окклюзионной поверхности зубов, а человек все чаще просыпается по утрам с болью в голове и суставе челюсти.

Как справиться с патологией?

Способы не отличаются разнообразием, а применяют их в стоматологии только после тщательного обследования полости рта.

Отклонения от нормы у детей до 6 лет устранить можно без проблем: организм лишь формируется, и повернуть рост кости в нужное русло позволят пластинки с пружинами.

У подростков и взрослых выполняется немного сложнее, но современные методы справляются и с этой задачей. С помощью брекет-систем зубной ряд выравнивают и создают основу для правильного роста жевательных органов, однако этот процесс требует постоянного наблюдения у доктора и длится 2-3 года. Кроме того, американские ученые разработали методику устранения патологии специальными каппами:

Снимают оттиск челюсти.
Моделируют на компьютере текущую ситуацию в полости рта и желаемую.
Создают каппы на все периоды курса лечения.
Одевают их в соответствие с предписанием врача.

Через 1 год использования капп каждый человек заметит изменения, а еще через пару лет зубной ряд станет полностью нормальным. Лечение глубокого прикуса также осуществляют данным способом, однако пациенту следует подготовиться к продолжительной нагрузке на сустав и дискомфортным ощущениям.

к. м. н., CEREC-тренер, стоматолог

Сегодня CEREC развенчивает миф, что увеличение высоты нижней трети лица и, соответственно, прикуса является трудоемкой задачей, выполнимой только в содружестве с лабораторией. При наличии оборудования CEREC тотальную реконструкцию зубов с увеличением высоты прикуса можно выполнить в течение одного посещения.

Это возможно благодаря последнему программному обеспечению. Такие опции, как дизайн улыбки, виртуальный артикулятор и возможность виртуальной маркировки контактов зубов, делают тотальную реконструкцию прикуса легкой и увлекательной задачей. В представленном клиническом случае описана методика увеличения высоты прикуса у пациента в одно посещение с окклюзионными фасетками истирания. Описанная ниже методика, я уверен, не является новой, и хотя не описана в литературе, но используется многими клиниками, оборудованными технологией CEREC . В частности, в авторской клинике Тамары Прилуцкой данная методика успешно применяется уже в течение нескольких лет.

Следует понимать, что проводить реконструкцию зубов нужно при условии отсутствия или стихания клинических проявлений дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. И после переустановки нижней челюсти в новое правильное положение, если это было необходимо, относительно начального с помощью, например, ортотика, в дальнейшем - с помощью CEREC Omnicam можно смоделировать новый прикус в одно посещение.

Материалы и методы

CEREC Omnicam , керамические блоки Trilux Forte Vita , набор для адгезивной фиксации Duo Cement Kit .

Клинический случай

Дизайн улыбки, виртуальный артикулятор и возможность виртуальной маркировки контактов зубов делают тотальную реконструкцию прикуса увлекательной задачей

Пациент обратился с жалобами на истирание зубов верхней челюсти и, соответственно, снижение высоты верхних резцов до такой степени, что они перестали быть видны при улыбке. В результате клинического обследования челюстно-лицевой области не выявлено мышечно-фасциальных напряжений, движения нижней челюсти были в полном объеме, симметричные, патологических изменений со стороны ВНЧ сустава не выявлено. Прикус прямой (рис. 1) . На фронтальных зубах верхней челюсти 13-23 определяются окклюзионные фасетки истирания, клиновидные дефекты в области 24 и 25 зубов (рис. 1, 2). Высоту нижних зубов не планировалось изменять, хотя на них также имелись окклюзионные фасетки истирания, но с небольшой потерей тканей (рис. 3, 15) , поэтому прикус повышался без трансверсальных и сагиттальных перемещений нижней челюсти, а именно - в привычной окклюзии только за счет увеличения высоты верхних зубов.

План лечения

Тотальное протезирование и повышение прикуса за счет увеличения высоты зубов верхней челюсти. В первое посещение - изготовление и фиксация керамических реставраций 9 зубов верхней челюсти. В последующие приемы планировалось завершить протезирование оставшихся зубов, и по факту это заняло следующие два посещения: во второе посещение - 11 зубов, 3 зуба верхней челюсти: 15, 16, 27 - и 7 зубов нижней челюсти: 44-31 и 34-36. В третье посещение - оставшихся двух зубов нижней челюсти, 32 и 33.

Лечение

В первое посещение проведено малоинвазивное препарирование 9 зубов верхней челюсти, что заняло не более 60 минут, то есть около 7 минут на зуб, что, по нашему мнению, очень много, так как препарирование было малоинвазивным (рис. 4). Прикус фиксирован в привычной окклюзии первым слоем слепочного силиконового материала. Во фронтальной области слепочная масса удалена до ее затвердевания, что позволяет провести визуальный контроль положения нижней челюсти по отношению к верхней и в последующем провести оптическую регистрацию прикуса (рис. 4) .

С помощью светоотверждаемого композита проведено прямое временное восстановление потерянных тканей двух центральных зубов верхней челюсти, после чего пациента попросили закрыть рот. Зубы нижней челюсти зашли в пазы оттискного материала до контакта композита с нижними зубами, и новое положение челюстей зарегистрировано виртуально. Таким образом, положение нижней челюсти по отношению к верхней осталось стабильным, без отклонения от привычной окклюзии, а высота увеличилась на размер временных реставраций (рис. 5) .

Виртуальное моделирование зубов - несложная процедура, так как все происходит в автоматическом режиме и лишь в некоторых случаях требуется вмешательство врача. В данном случае время моделирования 9 зубов заняло не более часа, фрезерование 9 реставраций - чуть более двух часов, глазурный обжиг - два раза по 15 минут, фиксация, коррекция по окклюзии и полирование окклюзионной поверхности - чуть более двух часов: общее время - шесть с половиной часов, если прибавить один час на препарирование. Но время приема пациента сокращается благодаря тому, что все этапы, кроме препарирования, происходят не последовательно, а параллельно; еще сокращает время приема факт наличия у стоматолога двух ассистентов, прекрасно обученных.

Например, виртуально смоделирован 26 зуб, необходимый по размеру и цвету керамический блок вставляется во фрезерный станок, и начинается процесс фрезерования. А в это время моделируются 25 и 24 зубы (рис. 6) , после фрезерования 26 зуба проводится его примерка, проверяются аппроксимальный и дистальный контакты, параллельно фрезеруется реставрация 25 зуба.

Когда готовы 3-4 реставрации, с выверенными аппроксимальными контактами, проводится нанесение глазури, и эти реставрации отправляются на глазурный обжиг. Вместе с тем продолжаются этапы виртуальной моделировки, фрезеровки, примерки и фиксации оставшихся реставраций (рис. 7) .

После глазурного обжига реставрации фиксируются с помощью DUO CEMENT VITA . После фиксации всех реставраций проводится пришлифовка зубов по окклюзии и полировка корректируемых областей.

Таким образом, в данном клиническом случае общее время первого приема составило 4 часа 45 минут (рис. 8) . Для контроля параллельности линии окклюзии - линии зрачков использовалась опция «дизайн улыбки» (рис. 9, 10) .

Для реставрации были выбраны VITABLOCS TriLuxe forte 2M 2. Эти блоки состоят из четырех слоев, различающихся по интенсивности окраски. В данном клиническом случае это позволило создать естественные цветовые оттенки, как в структуре естественного зуба, за счет тонко выраженного цветового перехода от эмали к пришеечному слою с более подчеркнутым цветом в нижнем участке дентина и шейки (рис. 11, 12) .

При втором посещении планировалось завершить протезирование, но, когда время приема перевалило за 5 часов, решено было реставрацию двух оставшихся зубов, 32 и 33, перенести на следующий прием. Препарирование также было малоинвазивным (рис. 13-15) . В третье посещение работа была закончена (рис. 16, 17) .

Заключение

Быстрая реабилитация пациентов не является первостепенным по важности критерием методики CEREC . На первом плане все-таки остаются прецизионное качество прилегания реставраций, малоинвазивность и информативность: стоматолог постоянно видит виртуальную модель реставрируемого зуба с большим увеличением и может своевременно предотвратить свои ошибки, ведь пациент сидит в кресле. Стоматология сегодня агрессивна, часто пациенту предлагают удалить все зубы или тотально препарировать оставшиеся. По моему мнению, стоматология чаще вредит, чем помогает, пациент теряет деньги, но не получает здоровья. Методика CEREC меняет главное: пациент по-прежнему теряет деньги, но приобретает здоровье на долгие годы.

Общая эстетика внешнего вида лица зависит от множества факторов, немаловажное значение среди которых имеет пропорциональность обеих челюстей, а также их альвеолярных отростков и элементов зубного ряда.

Потеря большого количества зубов, атрофия альвеолярных частей и отростков со временем приводят к трансформации высоты прикуса, что провоцирует значительные изменения во внешнем виде лица.

Основа построения

Построение высоты прикуса основывается на определении расстояния между двумя челюстями в положении максимального межбугоркового смыкания зубов.

Изменение физиологической высоты прикуса в результате потери некоторых зубов либо их смещения относительно челюстной линии, влечет за собой изменение положения основных анатомических элементов, которые окружают полость рта.

В этой ситуации у пациента диагностируется западание губ, увеличение глубины носогубных складок, значительное выдвижение подбородка вперед, уменьшение высоты нижнего сектора лица.

Помимо эстетической непривлекательности, такая ситуация значительно усложняет дальнейшую ортодонтическую и ортопедическую терапию.

Причины развития аномалии

Существует множество причин, оказывающих влияние на высоту прикуса человека. Стоматологи называют следующие факторы, способствующие уменьшению расстояния между челюстями, находящимися в окклюзии:

патологическая стираемость зубной поверхности , сопровождаемая потерей ее плотности и последовательным разрушением резцов и моляров;
бруксизм или скрежет зубами , который влечет за собой деформацию эмали, проседание зубов и снижение центральной окклюзии;
потеря моляров на одной или обеих челюстях;
разрушение и экстракция нескольких зубов в совокупности со смещением остальных элементов ряда относительно центральной челюстной линии;
нарушение обменных процессов в организме , которое влечет за собой дефицит кальция и фосфора, что сказывается на прочности костной ткани и способствует ее атрофии;
неправильно изготовленные протезные конструкции .

Чтобы корректно были изготовлены протезные конструкции, необходимо провести немалое количество измерений, одним из которых считается проведение всех исследований в состоянии физиологического покоя челюстно-лицевого аппарата пациента.

Физиологический покой

Стоматологи называют положение верхней и нижней челюсти относительно друг друга при максимальном расслаблении мышц челюсно-лицевого аппарата физиологическим покоем. Их удержание при этом основывается на антигравитационном рефлексе.

Как правило, в состоянии расслабленности, которое характерно ротовой полости человека вне приема пищи и общения, зубы не соприкасаются со своими антагонистами.

Вариантом нормы стоматологи считают расстояние между противоположными челюстными рядами не более 2-5 мм.

Специалисты выделяют два варианта патологии прикуса, в зависимости от степени его высоты:

Завышенный. Причиной возникновения данного явления является неправильно сконструированный протез.
В результате завышения прикуса зубы-антагонисты постоянно находятся в контакте, а разница между расположением зубов в центральной окклюзии и в состоянии покоя не превышает 1-2 мм либо полностью отсутствует.

Пациенту сложно плотно сомкнуть губы, возникает дискомфорт во время общения. Опасность патологии заключается в систематичном травмировании протезного ложа, длительной напряженности жевательных мышц, что может привести к повреждению сустава.
Заниженный. Причиной возникновения такой патологии прикуса становится повышенная стираемость зубной поверхности либо неправильно подогнанная протезная конструкция.
Стоматологи диагностируют заниженный прикус при разнице между состоянием покоя и центральной окклюзией более 3-4 мм. Внешний вид пациента при этом значительно меняется.

Уголки рта опускаются вниз, носогубные и подбородочные складки приобретают сильную выраженность. Отсутствие правильного смыкания челюстных рядов и губ приводит к повышению слюноотделения, что влечет за собой развитие ангулярного хейлита.

Методы измерения

Анатомический метод

Применение этого метода измерения высоты прикуса направлено на выявление физиологического преобразования нижней части лицевой зоны.

Расчет центральной окклюзии с помощью данного способа основывается на выявлении особенностей анатомии лица.

Уменьшение высоты прикуса выражается в следующих моментах:

западание губ;
увеличение глубины носогубных складок;
выдвижение подбородка вперед;
уменьшение высоты нижней части лица.

При использовании анатомического метода необходимо обращать внимание на следующие моменты:

губы должны пребывать в подвижном состоянии, а также соприкасаться друг с другом по всей длине без усилий;
функциональность круговой мышцы рта должна быть высокой;
должна определяться приподнятость уголков рта и выраженность носогубных складок.

Специалисты в области стоматологии отмечают, что данный метод исследования является достаточно субъективным , поэтому практически не применяется в настоящее время.

Анатомо-физиологический

В основе анатомо-физиологического метода определения высоты прикуса лежит выявление высоты физиологического покоя.

Техника выполнения процедуры такова:

Стоматолог наносит на кожу пациента две отметки - в районе основания перегородки носа и в центральной части подбородка.
Далее пациенту предлагается сделать пару глотательных движений либо произнести несколько фраз, при проговаривании которых участвуют губы.
После окончания выполнения этих действий нижний челюстной ряд приходит в состояние покоя. Губы при этом соприкасаются друг с другом без напряжения, не натягиваясь и не западая, а носогубные складки умеренно проявлены.
Стоматолог при помощи специальной линейки с делениями замеряет расстояние между двумя точками, которые были предварительно нанесены на кожу пациента.
В ротовой полости пациента размещают специальные шаблоны с окклюзионными валиками, которые необходимо слегка прикусить.
Специалист повторно замеряет расстояние между точками, расположенными на носу и подбородке. Полученный показатель определяет окклюзионную высоту, которая в норме должна быть менее определенной ранее высоты физиологического покоя на 2-3 мм.

Если при определении высоты прикуса окклюзионная высота равна показателю, определенному в состоянии покоя, то специалист делает вывод о повышенности прикуса. И наоборот, когда окклюзионное расстояние превышает высоту покоя более чем на 3-4 мм, это говорит о заниженности прикуса.

После определения показателя прикуса специалистом снимается либо доращивается высота нижнего прикусного валика до того момента, пока окклюзионная высота не достигнет показателя нормы.

При этом стоматолог оценивает состояние тканей вокруг рта. При восстановлении физиологического прикуса контуры нижней части лица нормализуются, уголки рта поднимаются, а носогубные складки становятся менее выраженными.

Планирование при протезировании

Изготовление и фиксация протезных конструкций при патологической высоте прикуса имеют определенные особенности и требуют тщательного планирования и подготовки.

Подготовительные мероприятия к протезированию несколько отличаются в зависимости от выявленной патологии соотношения верхней и нижней челюсти.

Так, основным действием при определении сниженного прикуса является изготовление специальных капп и накусочных пластинок, при помощи которых происходит комплексное ортодонтическое лечение.

Данные конструкции выполняются индивидуально для каждого пациента с учетом выполненных слепков его ротовой полости. Целью осуществления данной процедуры является приведение показателя окклюзионной высоты в состояние физиологической нормы.

Длительность применения накусочных пластинок и капп зависит от тяжести патологии, а также анатомических особенностей строения и функционирования костных и мышечных структур ротовой полости человека.

При выявлении заниженного прикуса могут использоваться следующие подготовительные мероприятия к последующему протезированию:

Применение конструкции Даля. Специальная ортодонтическая несъемная пластинка, зафиксированная в ротовой полости пациента на срок 2-3 месяца, помогает создать межпространственную окклюзию.
Удлинение коронок искусственным методом. В данной ситуации применяется ортодонтическое вытягивание определенного элемента зубочелюстного ряда без коррекции остальных зубов.

Если исправить высоту прикуса при помощи ортодонтических приспособлений не представляется возможным, специалисты прибегают к более радикальным методам, в частности – хирургическому вмешательству.

В этом случае происходит оголение корневой системы одного или нескольких зубов и придание дёсенной ткани требуемой формы и рельефа.

В видео представлена дополнительная информация по теме статьи.

Константин Ронкин, DMD

Периодически в профессиональной деятельности мы сталкиваемся с ситуациями, когда тот или иной метод диагностики или лечения основан больше на мнении, ранее высказанном и повторяемом на протяжении десятилетий, нежели на научно обоснованных фактах. Подобные мнения с течением времени приобретают статус законов, и порой их трудно отличить от истины. На самом деле они представляют собой ни что иное, как мифы, которые заполонили нашу специальность.
Другую категорию мифов составляют результаты недостаточно тщательно выполненных или не до конца проверенных исследований. Так, например, не совсем корректное исследование, проведенное в Англии в девяностых годах прошлого столетия, показало негативное воздействие процедуры отбеливания на твердые ткани зубов, что откинуло стоматологию этой страны на 20 лет назад в вопросе отбеливания зубов. Спустя несколько лет исследование повторили, результаты первоначальных испытаний не подтвердились, но миф о вреде отбеливания до сих пор витает в стоматологических кругах, несмотря на сотни положительных результатов научных работ, проведенных во многих странах мира.
Чрезвычайно распространенными и живучими являются мифы, относящиеся к области эстетической и функциональной стоматологии. Должен сказать, что меня они интересуют больше, чем любые другие. Давайте в этой статье попробуем разобраться с некоторыми из них.

Миф первый – высота прикуса

Согласно этому мифу нельзя повышать высоту прикуса одномоментно более, чем на 2 мм при конструировании окклюзии во время ортопедического, терапевтического или ор-тодонтического лечения. Этот миф сегодня претерпевает некоторую коррекцию. Часть докторов расширили рамки до 4 и даже 6 мм.
Однако в целом, существует некая цифра, в пределах которой нам позволено повышать прикус. Давайте разберемся. Движение челюсти осуществляется по некой траектории (рис. 1).

Рис. 1. Движение нижней челюсти осуществляется по привычной патологической траектории вследствие наличия суперконтактов в области верхних передних зубов, что может вызывать гипертонус мышц.

На положение этой траектории в пространстве черепа влияет множество факторов. Врожденная патология суставов и челюстей, аномалии прикуса, дисфункция ВНЧ суставов, стирание зубов в результате бруксизма или клэнча, восходящие проблемы, связанные с нарушением осанки, сужение дыхательных путей. Особую группу составляют факторы, которые создаем мы: неправильно выполненная композитная или керамическая реставрация, не проведенная избирательная пришлифовка после ортодонтического лечения, не изготовленный аппарат для предотвращения смещения соседних зубов при ранней потере моляра, нелеченное скученное положение зубов или деформация зубного ряда и т.д. – все это может привести к появлению суперконтактов.
Благодаря проприоцептивной передаче центральная нервная система получает сигнал о наличии такого преждевременного контакта. ЦНС посылает импульс обратно к мышцам, заставляя их изменить положение челюсти, чтобы при смыкании зубы не натыкались на эти суперконтакты. Этот феномен получил название «синдром избегания негативного воздействия». Таким образом, нейромышечная система, управляя движением нижней челюсти, чтобы обойти суперконтакт, перемещает ее по измененной – патологической – траектории (рис. 2).

Рис. 2. Патологическая траектория движения нижней челюсти на аксиографии. Перекрест кривых указывает на окклюзи-онные причины изменения траектории.

Почему патологической? Потому, что какие-то мышцы должны постоянно работать с перенапряжением, чтобы перемещать челюсть по измененной траектории (рис. 1). В итоге возникает их гипертонус, с течением времени спазм и, наконец, хроническая усталость. ВНЧС в результате такого смещения нижней челюсти с физиологической траектории тоже претерпевают изменения, которые могут выражаться в смещении суставной головки из центрального положения, деформации сустава, смещении диска (рис. 3).

Рис. 3. Патология сустава с передним смещением диска и морфологическим его изменением.

Если у такого пациента в результате стираемости снизилась высота прикуса и вертикальный индекс Шим-бачи у него составляет 3 мм (рис. 4), то восстановление высоты его прикуса «на глазок» более, чем на 2 мм может вызвать неприятные симптомы и усугубить уже имеющуюся патологию. И в этом случае сторонники мифа о 2 мм будут абсолютно правы.

Рис. 4. Изменение положения нижней челюсти у пациента в результате патологической стираемости и дисфункции ВНЧС: индекс Шимбачи = 3мм, планируемая ширина центральных резцов = 8 мм, индекс LVI = 17,75 мм.

Прежде всего давайте выясним, на сколько необходимо увеличить высоту нижней трети лица и соответственно прикуса (я заранее прошу прощения у тех из Вас, кто привык к другой терминологии, но надеюсь быть понятым). Согласно эстетическому индексу LVI, при ширине центральных резцов равной 8 мм вертикальный индекс должен составлять 17,75 мм. То есть в идеале нам нужно «раскрыть» прикус более чем на 14 мм. Ой! И я Вас уверяю, что если такому пациенту, у которого нижняя челюсть перемещается по патологической траектории, увеличить высоту на 14 мм, Вы рискуете получить полную симптоматику дисфункции ВНЧС.
Другим методом определения правильного положения нижней челюсти при восстановлении высоты прикуса является расслабление мышц с помощью миомонитора J5 (компания Миотроникс) – рис. 5.

Рис. 5. Электронейростимуляция с использованием миомонитора.

В результате такого расслабления нижняя челюсть смещается в истинное положение физиологического покоя и восстанавливается физиологическая нейромышечная траектория движения нижней челюсти (рис. 6).

Рис. 6. Аксиография движения нижней челюсти. В результате расслабления мышц нижняя челюсть перемещается с привычной (синие и зеленые линии) на нейромышечную траекторию (пунктирная линия), и под действием электроимпульсов от миомонитора
перемещается от положения физиологического покоя (красная точка), до планируемой нейромышечной окклюзии (черная точка). Нейромышечная траектория в данном случае находится на 3,5 мм кпереди от привычной, и нейромышечная окклюзия находится в точке, расположенной на 3,5 мм по сагитали, 3,6 по вертикали и 0,5 мм по горизонтали влево от положения привычной окклюзии.

С помощью аксиографии и миографии мы можем определить индивидуальное расстояние физиологического покоя (дистанция от положения физиологического покоя до центральной окклюзии) – рис. 7.

Рис. 7. Аксиография позволяет определить индивидуальное расстояние физиологического покоя.

Однако, можно воспользоваться и средним значением, которое составляет 1,5 – 2 мм. Поднявшись по нейромышеч-ной траектории на это расстояние от положения физиологического покоя, мы найдем точку, в которой должна находиться нижняя челюсть в вертикальном измерении (рис. 6). Как правило индекс LVI и метод, основанный на определении положения физиологического покоя, совпадают. Главное, чтобы челюсть перемещалась по нейромышечной траектории, которая может в некоторых случаях находиться в нескольких миллиметрах от привычной. Перемещение нижней челюсти по нейромышечной траектории обеспечивается сверхнизкочастотной электронейростимуляцией с помощью миомонитора.
В подобной ситуации мы можем увеличивать высоту прикуса на 10 и 15 мм, и становится возможным переместить нижнюю челюсть в то положение, в котором мышцы будут чувствовать себя комфортно, находиться в расслабленном, сбалансированном состоянии. Система К7 позволяет наблюдать на экране компьютера состояние мышц в любом положении нижней челюсти в реальном времени (рис. 7). Поэтому мы можем видеть состояние мышц в точке, которую мы определили на нейромышечной траектории согласно LVI индексу или относительно положения физиологического покоя. И если мышцы расслаблены при легком накусывании на регистрат прикуса в этой точке, то это подтверждает правильность нашего выбора (рис. 8).

Рис. 8. Миография жевательных мышц. Левая часть показывает тонус мышц в расслабленном состоянии, средняя часть – при легком накусывании на регистрат прикуса в точке нейромышечной окклюзии, правая часть – легкое накусывание в привычной окклюзии. Тонус мышц при накусывании в привычной окклюзии выше, чем при накусывании на регистрат в положении нейромышечной окклюзии.

Кроме того, мы можем определить зону окклюзионного комфорта для каждого пациента. Эта зона выглядит в виде цилиндра, расположенного вдоль нейромышечной траектории. У большинства пациентов высота цилиндра превышает его длину и составляет в среднем 5-7 мм, за исключением группы пациентов с клэнчем (рис. 9).

Рис. 9. Зона комфорта выглядит в виде цилиндра с большим размером по вертикали.

В пределах зоны комфорта можно найти оптимальное положение нижней челюсти для данного пациента, соответствующее задачам лечения. Положение челюсти определяет тонус мышц, а не средневыведенное цифровое значение. Безусловно, положение челюсти должно быть подтверждено рентгенографически правильным положением суставной головки.
Таким образом, состояние мышц и нейромышечная траектория определяют то, насколько мы можем увеличить одномоментно высоту прикуса, а не среднее значение, и на практике мы можем увидеть увеличение высоты до 15 – 18 мм.

Миф второй – керамические реставрации в боковой области

Приведенные выше данные позволяют развенчать и другой миф, согласно которому нельзя изготавливать керамические реставрации в области моляров.
Прежде всего, современная прессованная керамика (Empress) по прочности не уступает соединению керамики с металлом в металлокерами-ческой реставрации, не говоря уже о реставрациях из высокопрочного материала E-max, компании Ivoclar. Во-вторых, если протезировать пациента в оптимальной окклюзии, при которой мышцы находятся в сбалансированном расслабленном состоянии, когда нижняя челюсть функционирует на нейромышечной траектории и создана оптимальная микроокклюзия по всем правилам гнатологии, то нагрузка на реставрации в боковых участках зубных рядов дает возможность использовать керамические реставрации. Опыт использования реставраций из материала при полной реконструкции зубных рядов в нашем институте показал эффективность применения керамических реставраций на боковых зубах. При проверке отдаленных результатов (8-15лет) в группе из 43 пациентов после полной реконструкции керамическими реставрациями у 89% пациентов не наблюдалось никаких сколов, поломок, фасеток, стираемости, расцементировок или потери зубов (рис. 10).

Рис. 10. Реставрация зубов с использованием коронок, виниров и накладок из материала
Empress

Заключение

Безусловно, мы должны использовать достижения современной науки и внедрять высокие технологии в повседневную практику, чтобы не находиться в плену подобных и многих других мифов.

Статья предоставлена Бостонским институтом эстетической стоматологиии