– тяжелое врожденное заболевание, проявляющееся поражением тканей и нарушением секреторной деятельности экзокринных желез, а также функциональными расстройствами, прежде всего, со стороны дыхательной и пищеварительной систем. Отдельно выделяют легочную форму муковисцидоза. Кроме нее встречаются кишечная, смешанная, атипичная формы и меконивая непроходимость кишечника. Легочной муковисцидоз проявляется в детском возрасте приступообразным кашлем с густой мокротой, обструктивным синдромом повторными затяжными бронхитами и пневмониями, прогрессирующим расстройством дыхательной функции, приводящим к деформации грудной клетки и признакам хронической гипоксии. Диагноз устанавливается по данным анамнеза, рентгенографии легких, бронхоскопии и бронхографии, спирометрии, молекулярно-генетического тестирования.
МКБ-10
E84 Кистозный фиброз
Общие сведения
– тяжелое врожденное заболевание, проявляющееся поражением тканей и нарушением секреторной деятельности экзокринных желез, а также функциональными расстройствами, прежде всего, со стороны дыхательной и пищеварительной систем.
Изменения при муковисцидозе затрагивают поджелудочную железу, печень, потовые, слюнные железы, кишечник, бронхолегочную систему. Заболевание наследственное, с аутосомно-рецессивным наследованием (от обоих родителей-носителей мутантного гена). Нарушения в органах при муковисцидозе возникают уже во внутриутробную фазу развития, а с возрастом пациента прогрессивно нарастают. Чем раньше проявился муковисцидоз, тем тяжелее течение заболевания, и тем серьезнее может быть его прогноз. В связи с хроническим течением патологического процесса, пациентам с муковисцидозом необходимо постоянное лечение и наблюдение специалиста.
Причины и механизм развития муковисцидоза
В развитии муковисцидоза ведущими являются три основных момента: поражение желез внешней секреции, изменения со стороны соединительной ткани, водно-электролитные нарушения. Причиной муковисцидоза служит генная мутация, в результате которой нарушается строение и функции белка МВТР (трансмембранного регулятора муковисцидоза), участвующего в водно-электролитном обмене эпителия, выстилающего бронхопульмональную систему, поджелудочную железу, печень, желудочно-кишечный тракт, органы репродуктивной системы.
При муковисцидозе изменяются физико-химические свойства секрета экзокринных желез (слизи, слезной жидкости, пота): он становится густым, с повышенным содержанием электролитов и белка, практически не эвакуируется из выводных протоков. Задержка вязкого секрета в протоках вызывает их расширение и формирование мелких кист, в наибольшей степени бронхолегочной и пищеварительной системах.
Электролитные нарушения связаны с высокой концентрацией кальция, натрия и хлора в секретах. Застой слизи приводит к атрофии (усыханию) железистой ткани и прогрессирующему фиброзу (постепенному замещению ткани железы - соединительной тканью), раннему появлению склеротических изменений в органах. Осложняет положение развитие гнойного воспаления в случае вторичного инфицирования.
Поражение бронхолегочной системы при муковисцидозе происходит вследствие затруднения отхождения мокроты (вязкая слизь, нарушение функции мерцательного эпителия), развития мукостаза (застоя слизи) и хронического воспаления. Нарушение проходимости мелких бронхов и бронхиол лежит в основе патологических изменений органов дыхания при муковисцидозе. Бронхиальные железы со слизисто – гнойным содержимым, увеличиваясь в размерах, выпячиваются и перекрывают просвет бронхов. Формируются мешотчатые, цилиндрические и «каплевидные» бронхоэктазы, образуются эмфизематозные участки легкого, при полной обтурации бронхов мокротой – зоны ателектаза , склеротические изменения ткани легкого (диффузный пневмосклероз).
При муковисцидозе патологические изменения в бронхах и легких осложняются присоединением бактериальной инфекции (золотистого стафилококка, синегнойной палочки), абсцедированием (абсцесс легкого), развитием деструктивных изменений. Это связано с нарушениями в системе местного иммунитета (снижение уровня антител, интерферона, фагоцитарной активности, изменение функционального состояния эпителия бронхов).
Кроме бронхолегочной системы при муковисцидозе отмечается поражение желудка, кишечника, поджелудочной железы, печени.
Клинические формы муковисцидоза
Муковисцидоз характеризуется многообразием проявлений, которые зависят от выраженности изменений в тех или иных органах (железах внешней секреции), наличия осложнений, возраста пациента. Встречаются следующие формы муковисцидоза:
- легочная (муковисцидоз легких);
- кишечная;
- смешанная (поражаются одновременно органы дыхания и пищеварительный тракт);
- мекониевая непроходимость кишечника ;
- атипичные формы, связанные с изолированными поражениями отдельных желез внешней секреции (цирротическая, отечно – анемическая), а также стертые формы.
Деление муковисцидоза на формы условно, так как при преимущественном поражении респираторного тракта наблюдаются и нарушения органов пищеварения, а при кишечной форме развиваются изменения со стороны бронхолегочной системы.
Главным фактором риска в развитии муковисцидоза является наследственность (передача дефекта белка МВТР - муковисцидозного трансмембранного регулятора). Начальные проявления муковисцидоза наблюдаются обычно в самом раннем периоде жизни ребенка: в 70 % случаев обнаружение происходит в первые 2 года жизни, в более старшем возрасте гораздо реже.
Легочная (респираторная) форма муковисцидоза
Респираторная форма муковисцидоза проявляется в раннем возрасте и характеризуется бледностью кожного покрова, вялостью, слабостью, малой прибавкой в весе при нормальном аппетите, частыми ОРВИ . У детей наблюдается постоянный приступообразный, коклюшеподобный кашель с густой слизисто – гнойной мокротой, повторные затяжные (всегда двухсторонние) пневмонии и бронхиты , с выраженным обструктивным синдромом. Дыхание жесткое, прослушиваются сухие и влажные хрипы, при обструкции бронхов - сухие свистящие хрипы. Существует вероятность развития инфекционно-зависимой бронхиальной астмы .
Нарушения дыхательной функции могут неуклонно прогрессировать, вызывая частые обострения, нарастание гипоксии, симптомов легочной (одышка в состоянии покоя, цианоз) и сердечной недостаточности (тахикардия , «легочное сердце », отеки). Возникает деформация грудной клетки (килевидная , бочкообразная или воронкообразная), изменение ногтей в виде часовых стекол и концевых фаланг пальцев по форме барабанных палочек. При длительном течении муковисцидоза у детей обнаруживается воспаление носоглотки: хронический синусит, тонзиллит , полипы и аденоиды . При значительных нарушениях функции внешнего дыхания наблюдается сдвиг в кислотно-щелочном равновесии в сторону ацидоза.
Если легочная симптоматика сочетается с внелегочными проявлениями, то говорят о смешанной форме муковисцидоза. Она характеризуется тяжелым течением, встречается чаще других, сочетает в себе легочные и кишечные симптомы заболевания. С первых дней жизни наблюдаются тяжелые повторные пневмонии и бронхиты затяжного характера, постоянный кашель, расстройство пищеварения.
Критерием тяжести течения муковисцидоза принято считать характер и степень поражения респираторного тракта. В связи с этим критерием при муковисцидозе выделяют четыре стадии поражения дыхательной системы:
- I стадия характеризуется непостоянными функциональными изменениями: сухим кашлем без мокроты, незначительной или умеренной одышкой при физической нагрузке.
- II стадия связана с развитием хронического бронхита и проявляется кашлем с отделением мокроты, умеренной одышкой, усиливающейся при напряжении, деформацией фаланг пальцев рук, влажными хрипами, выслушивающимися на фоне жесткого дыхания.
- III стадия сопряжена с прогрессированием поражений бронхопульмональной системы и развитием осложнений (ограниченного пневмосклероза и диффузного пневмофиброза, кист, бронхоэктазов, выраженной дыхательной и сердечной недостаточности по правожелудочковому типу («лёгочное сердце»).
- IV стадия характеризуется тяжелой сердечно - легочной недостаточностью, приводящей к летальному исходу.
Осложнения муковисцидоза
Диагностика муковисцидоза
Своевременно поставленный диагноз при муковисцидозе очень важен в плане прогноза жизни больного ребенка. Легочную форму муковисцидоза дифференцируют с обструктивным бронхитом , коклюшем , хронической пневмонией иного генеза, бронхиальной астмой; кишечную форму - с нарушениями кишечного всасывания, возникающими при целиакии, энтеропатии , дисбактериозе кишечника, дисахаридазной недостаточности.
Постановка диагноза муковисцидоза предусматривает:
- Изучение семейно-наследственного анамнеза, ранних признаков заболевания, клинических проявлений;
- Общий анализ крови и мочи;
- Копрограмму - исследование кала на наличие и содержание жира, клетчатки, мышечных волокон, крахмала (определяет степень ферментативных нарушений желез пищеварительного тракта);
- Микробиологическое исследование мокроты;
- Бронхографию (обнаруживает наличие характерных «каплевидных» бронхоэктазов, пороков бронхов)
- Бронхоскопию (выявляет присутствие в бронхах густой и вязкой мокроты в виде нитей);
- Рентгенография легких (выявляет инфильтративные и склеротические изменения в бронхах и легких);
- Спирометрию (определяет функциональное состояние легких путем измерения объема и скорости выдыхаемого воздуха);
- Потовый тест - исследование электролитов пота - основной и наиболее информативный анализ на муковисцидоз (позволяет выявить высокое содержание ионов хлора и натрия в поте пациента с муковисцидозом);
- Молекулярно-генетическое тестирование (анализ крови или образцов ДНК на наличие мутаций гена муковисцидоза);
- Пренатальную диагностику - обследование новорожденных на генетические и врожденные заболевания.
Лечение муковисцидоза
Поскольку муковисцидоза, как заболевания наследственного характера, нельзя избежать, то своевременное диагностирование и компенсирующая терапия приобретают первостепенное значение. Чем раньше начато адекватное лечение муковисцидоза, тем больше шансов выжить появляется у больного ребенка.
Интенсивная терапия при муковисцидозе проводится пациентам с дыхательной недостаточностью II-III степени, деструкцией легких, декомпенсацией «легочного сердца», кровохарканьем. Хирургическое вмешательство показано при тяжелых формах кишечной непроходимости, подозрении на перитонит, легочном кровотечении.
Лечение муковисцидоза большей частью симптоматическое, направлено на восстановление функций дыхательного и желудочно-кишечного тракта, проводится на протяжении всей жизни пациента. При преобладании кишечной формы муковисцидоза назначается диета с высоким содержанием протеинов (мясо, рыба, творог, яйца), с ограничением углеводов и жиров (можно только легко усваиваемые). Исключается грубая клетчатка, при лактазной недостаточности – молоко. Необходимо всегда подсаливать пищу, потреблять повышенное количество жидкости (особенно в жаркое время года), принимать витамины.
Заместительная терапия при кишечной форме муковисцидоза включает в себя прием препаратов, содержащих пищеварительные ферменты: панкреатин и др. (дозировка зависит от тяжести поражения, назначается индивидуально). Об эффективности лечения судят по нормализации стула, исчезновению болей, отсутствию нейтрального жира в кале, нормализации веса. Для снижения вязкости пищеварительных секретов и улучшения их оттока назначают ацетилцистеин.
Лечение легочной формы муковисцидоза направлено на снижение вызкости мокроты и восстановление проходимости бронхов, устранение инфекционно-воспалительного процесса. Назначают муколитические средства (ацетилцистеин) в виде аэрозолей или ингаляций , иногда ингаляции с ферментными препаратами (химотрипсин, фибринолизин) ежедневно в течение всей жизни. Параллельно с физиолечением применяют лечебную физкультуру , вибрационный массаж грудной клетки, позиционный (постуральный) дренаж. С лечебной целью проводят бронхоскопическую санацию бронхиального дерева с использованием муколитических средств (бронхоальвеолярный лаваж).
При наличии острых проявлений пневмонии, бронхита проводят антибактериальную терапию. Также используют метаболические препараты, улучшающие питание миокарда: кокарбоксилазу, калия оротат, применяют глюкокортикоиды, сердечные гликозиды.
Пациенты с муковисцидозом подлежат диспансерному наблюдению пульмонолога и участкового терапевта . Родственники или родители ребенка обучаются приемам вибрационного массажа, правилам ухода за больным. Вопрос о проведении профилактических прививок детям, страдающим муковисцидозом, решается индивидуально.
Дети с легкими формами муковисцидоза получают санаторное лечение. Пребывание детей, больных муковисцидозом, в дошкольных учреждениях лучше исключить. Возможность посещения школы зависит от состояния ребенка, но ему определяется дополнительный день отдыха в течение учебной недели, время на лечение и обследование, освобождение от экзаменационных испытаний.
Прогноз и профилактика муковисцидоза
Прогноз муковисцидоза крайне серьезен и определяется тяжестью заболевания (в особенности, легочного синдрома), временем появления первых симптомов, своевременностью диагностики, адекватностью лечения. Наблюдается большой процент летальных исходов (особенно у больных детей 1-го года жизни). Чем раньше у ребенка диагностирован муковисцидоз, начата целенаправленная терапия, тем вероятнее благоприятное течение. За последние годы средняя продолжительность жизни пациентов, страдающих муковисцидозом, увеличилась и в развитых странах составляет 40 лет.
Большое значение имеют вопросы планирования семьи, медико-генетическое консультирование пар, в которых есть больные муковисцидозом, диспансеризация больных этим тяжелым недугом.
2.Муковисцидоз. Этиология, патогенез, клинические проявления, диагностика, лечение. Лекции
наследственное системное заболевание, в основе которого лежит поражение экзокринных желез, проявляющееся нарушением функции органов дыхания, желудочно-кишечного тракта и ряда других органов и систем. Распространенность муковисцидоза среди новорожденных колеблется от 1:4400 до 1:1000, а удельный вес этого заболевания в структуре младенческой смертности составляет 0,9-5 %.
Болезнь передается по аутосомно-рецессивному типу. Ген муковисцидоза локализован на хромосоме 7 (q22.3-q23.1). Генеалогический анамнез позволяет более чем в трети случаев заподозрить это заболевание. Выкидыши, мертворождение, смерть детей от пороков развития чаще всего свидетельствуют о тяжелой генетической патологии.
Генетический дефект обусловливает нарушение реабсорбции хлорида натрия на уровне экскреторных каналов всех экзокринных желез и изменение состава гликопротеидов в слизеобразующих железах. В результате секрет экзокринных желез становится вязким, густым. Затруднение оттока вязкого секрета приводит к застою с последующим расширением выводных протоков желез (кисты), атрофии железистого аппарата, прогрессирующему склерозу. Развитию склероза способствует накопление в формирующейся соединительной ткани кислых мукополисахаридов, связывающих метахроматическое вещество с мембранами клеток. Повреждение клеток нарушает транспорт электролитов и воды через мембрану, в результате чего повышается концентрация ионов натрия и хлора в различных секретах, в том числе в поте.
Сочетание с поражением экзокринных желез при муковисцидозе значительно нарушаются процессы переваривания и всасывания (мальдигестия и мальабсорбция). В наибольшей степени страдает переваривание жиров, что связано с угнетением ферментативной функции поджелудочной железы, уменьшением количества бикарбонатов в ее секрете и низким рН, снижающим активность панкреатической липазы. У больных муковисцидозом выявляется выраженная стеаторея. Вследствие нарушения абсорбции жиров развивается эндогенный дефицит жирорастворимых витаминов A, D, Е и К. Изменяется качественный и количественный состав желчи. Повышаются литогенные свойства желчи, она становится вязкой, замазкообразной.нарушается белковый обмен. Это обусловлено не только ухудшением переваривания белка, но и потерей аминокислот с калом в результате снижения их всасывания в тонкой кишке. Дисбаланс аминокислот, микроэлементов, электролитов при данной патологии связан также с тяжелым поражением печени и поджелудочной железы, где осуществляются основные процессы метаболизма аминокислот. Следствием обменных нарушений являются дистрофия, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, анемия. Нарушения углеводного обмена при муковисцидозе менее выражены благодаря участию в гидролизе углеводов ферментов щеточной каемки энтероцитов. Однако нередко обнаруживается непереносимость дисахаридов, чаще лактозы.
Различают несколько вариантов муковисцидоза: легочную (респираторную) форму (15 % всех случаев болезни), кишечную (5 % случаев) и смешанную, или легочно-кишечную (80 % случаев). Кроме того, некоторые авторы выделяют атипичные и латентные (электролитные) формы муковисцидоза.
У новорожденных кишечная форма муковисцидоза проявляется меконеальным илеусом (кишечная непроходимость).
Муковисцидоз обычно проявляется на первом-втором году жизни. У детей, несмотря на хороший уход, рациональное вскармливание и хороший аппетит, плохо нарастает масса тела (плоская весовая кривая). Наиболее отчетливые симптомы муковисцидоза возникают при переходе от грудного к смешанному или искусственному вскармливанию. Характерен внешний вид ребенка, больного муковисцидозом: кукольное лицо, расширенная, нередко деформированная грудная клетка, большой вздутый живот, у многих детей грудного возраста – пупочная грыжа; худые конечности с деформацией концевых фаланг пальцев в виде «барабанных палочек», сухая, серовато-землистая кожа.
Стул обильный, жидкий, сероватого цвета, со зловонным специфическим запахом прогорклого жира («мышиный запах»), жирный и блестящий. У некоторых детей, наоборот, отмечаются запоры, стул замазкообразный, светло-серый, зловонный; вслед за каловой пробкой появляется характерный разжиженный кал. Порой жир вытекает из заднего прохода в виде маслянистой жидкости, оставляя на пеленках жирные пятна. Жир может плавать на поверхности мочи в виде маслянистых пятен, если дефекация и мочеиспускание произошли одновременно. Довольно часто на фоне запоров наблюдается выпадение слизистой оболочки прямой кишки, однако, как правило, хирургической коррекции при этом не требуется.
Боли в животе – необязательный признак; они могут быть обусловлены метеоризмом (схваткообразные), приступами кашля (мышечные боли). Довольно рано возникают гепатомегалия, признаки выраженного холестаза, который со временем приводит к развитию билиарного цирроза печени.
Наряду с кишечным синдромом у больных муковисцидозом наблюдаются симптомы поражения бронхолегочной системы (при смешанном варианте). Чрезмерная вязкость мокроты затрудняет ее эвакуацию и способствует бактериальному заселению бронхиального дерева с последующим закономерным воспалительным отеком и инфильтрацией стенки бронхов, что вызывает резкое нарушение мукоцилиарного клиренса. Возникающий при этом кашель становится мучительным, часто приступообразным, коклюшеподобным, малопродуктивным, постоянным. Постепенно нарастает одышка при отсутствии физикальных и рентгенологических признаков пневмонии. В результате поражения экзокринных бронхиальных желез развиваются обструктивный бронхит, рецидивирующие пневмонии с исходом в хронический бронхолегочный процесс со склерозом и фиброзом.
Следствием длительного нарушения процессов пищеварения становятся тяжелая дистрофия, полигиповитаминоз, обменные расстройства, аналогичные тем, которые наблюдаются при глютеновой болезни. Несмотря на повышенный у большинства больных аппетит, дети отстают в физическом развитии. У половины больных отмечается дефицит массы тела наряду с отставанием в росте. Отставание в росте при нормальной массе тела встречается редко.
Среди редких проявлений муковисцидоза, сопровождающих поражение экзокринных желез пищеварительного тракта, следует отметить сахарный диабет, патологию глаз (экссудативная ретинопатия и/или неврит глазного нерва). Вторичные половые признаки у больных муковисцидозом слабо выражены, менструации наступают позже, иногда отсутствуют. По мнению большинства авторов, только 3-5% больных муковисцидозом мужчин сохраняют генеративную функцию. У женщин, страдающих муковисцидозом, снижение генеративной способности объясняется повышенной вязкостью слизи цервикального канала.
1. Копрологические тесты: установление стеатореи в стандартной копрограмме, тест с липоидолом, рентгенопленочный тест, определение суточных потерь жира с калом (метод Ван де Камера). У новорожденных детей - определение альбумина в меконии.
2. Определение содержания натрия и хлора в поте (тест с пилокарпином), ногтях, волосах.
3. Генетическое обследование для выявления изменений хромосомы 7 на участке q22.3-q23.1.
Лечение. Лечение больных с кишечной формой муковисцидоза направлено на улучшение процессов пищеварения. При тяжелом и среднетяжелом состоянии ребенка, когда синдром мальабсорбции сочетается с выраженным токсикозом и эксикозом, терапию начинают с водно-чайной разгрузки. Жидкость дают внутрь из расчета 100-150 мл/кг в сутки в виде 5% раствора глюкозы, раствора Рингера, зеленого чая и др. Осуществляют дезинтоксикационную терапию и парентеральное питание в течение 6-18 ч: внутривенно из расчета 5-10 мл/кг вводят глюкозо-солевые растворы, гемодез, вамин, альвезин, плазму. У тяжелых больных целесообразно применение парентеральной и энтеральной (круглосуточной или ночной) гипералиментации через назогастральный зонд с помощью инфузионного насоса.
В качестве экстренной помощи применяют гормональную терапию (гидрокортизон, преднизолон) коротким курсом из расчета 1-1,5 мг преднизолона на 1 кг массы тела в сутки. Назначают в терапевтических дозах витамины – жирорастворимые (A, D, Е), группы В, фолиевую, аскорбиновую и никотиновую кислоты.
После выведения детей из состояния токсикоза и эксикоза рекомендуется диета с частотой кормления 8-10 раз в сутки. Основная цель лечебного питания при муковисцидозе – поддержка полноценного нутритивного статуса и роста ребенка. Для больных первых месяцев жизни оптимальной пищей является грудное молоко с добавлением малых порций панкреатических заменителей при каждом кормлении. Важное значение имеет активность термолабильной липазы в нативном (непастеризованном) женском молоке. При искусственном вскармливании следует выбирать смеси, в состав которых в качестве жирового компонента входят среднецепочечные триглицериды (СЦТ) и растительные жиры в эмульгированной форме (как источники полиненасыщенных жирных кислот), что позволяет улучшить утилизацию жира и снизить дозу фермента. Белковый компонент смеси может быть представлен молочным белком или гидролизатом молочного белка. Показаны смеси «Портаген», «Хумана ЛП + СЦТ», «Прегестимил», «Алфаре», «Алиментум», «Пепти-Юниор».
В первые месяцы жизни суточный объем пищи составляет около 200 мл на 1 кг массы тела, с момента введения прикорма – приблизительно 150 мл. Прикорм обычно вводится в 4-5-месячном возрасте, в ряде случаев (при недостаточной прибавке массы тела) раньше. Первые блюда прикорма – каши, фруктовые пюре, далее вводят мясное пюре (курица, индейка), овощное пюре (картофельное к др.), желток.
Больные муковисцидозом нуждаются в повышенном количестве белка вследствие его значительных потерь из-за мальабсорбции, дополнительное поступление протеинов необходимо при легочных обострениях. Детям старше года рекомендуется включать в рацион питания высокобелковые продукты: мясо (в том числе птицы), рыбу, яйцо, творог (не менее 3 раз в день), молоко и жидкие кисломолочные продукты – от 500 до 800 мл. Энергетическая ценность рационов больных муковисцидозом должна быть повышена на 50-90% по сравнению со здоровыми детьми соответствующего возраста. Калорийность питания рассчитывается не на фактический, а на долженствующий вес.
Кроме диеты назначают ферментные препараты в индивидуальной дозировке с учетом степени стеатореи и общего состояния больного. При использовании традиционных ферментных препаратов (панкреатин, панзинорм, фестал, мезим форте, трифермент и др.) рекомендуется удаление видимого жира при приготовлении пищи, исключение тугоплавких животных жиров, колбас, ограничение сливочного и растительного масел, введение обезжиренных молочных продуктов.
Нарушение бронхиальной проходимости является неотъемлемой частью бронхолегочных изменений. Нарушение процесса самоочищения приводит к закупорке бронхиол и мелких бронхов. Растяжение воздушных пространств вызывает развитие эмфиземы, а при наличии полной закупорки бронхов развиваются ателектазы. Последние часто бывают мелкими и чередуются с участками эмфиземы. В тяжелых случаях на фоне указанных изменений возникают микроабсцессы, связанные с поражением бронхиальных подслизистых желез. У детей раннего возраста в процесс быстро вовлекается паренхима легкого - возникает острая пневмония, отличающаяся у больных муковисцидозом тяжелым, затяжным течением и склонностью к абсцедированию. У отдельных детей первые легочные проявления муковисцидоза могут возникнуть на 2-3-м году жизни и в более поздние сроки. Эти проявления носят часто характер тяжелой затяжной пневмонии. У более старших детей относительно чаще, чем у детей грудного возраста, наблюдаются затяжные бронхиты с выраженным обструктивным синдромом. Воспалительные изменения, проявляющиеся диффузным бронхитом, рецидивирующими, нередко затяжными пневмониями, довольно быстро приобретают хронический характер; постепенно формируются пневмосклероз и бронхоэктазы, а при поражении интерстициальной ткани - распространенный пневмофиброз. Аускультатив-но над всей поверхностью обоих легких выявляются влажные, чаще мелко- и среднепузырчатые хрипы. Перкуторный звук носит коробочный оттенок.
В целях уменьшения вязкости бронхиального секрета и эффективной его эвакуации применяют комбинацию физических, химических и инструментальных (бронхоскопия с промыванием бронхов) методов. Муколитическая терапия является обязательной для всех больных. Ее эффективность значительно повышается при одновременном проведении посту-рального дренажа, вибрационного массажа и лечебной физкультуры. Это лечение должно проводиться ежедневно в течение всей жизни (при стойком улучшении допустимы перерывы на 4-6 нед). Режим лечения с применением аэрозольных ингаляций подбирается индивидуально, число ингаляций при этом колеблется от 1 до 6 в сутки в зависимости от состояния больного; их длительность 5-15 мин. ацетилцистеин. На одну ингаляцию расходуется 2-3 мл 7-10 % раствора. Дозы для перорального приема в зависимости от возраста составляют от 100 до 400-600 мг 3 раза в день.
Постуральный дренаж и вибромассаж являются обязательными компонентами лечения и должны проводиться в зависимости от состояния больного не менее 3 раз в сутки. Дренаж проводится утром при подъеме, после дневного сна, а также после каждой ингаляции.
Лечебная бронхоскопия с промыванием бронхов ацетилцистеином и изотоническим раствором хлорида натрия показана детям как экстренная процедура при неэффективности аэрозольных ингаляций и постураль-ного дренажа.
3.Бронхиальная астма. Этиология, патогенез, критерии тяжести течения, базисная терапия. Бронхиальная астма, клиника и неотложная терапия в приступный период, диспансерное наблюдение. ДВА ВОПРОСА В ОДНОМ. ГЛАВА В УЧЕБНИКЕ 14
| " |
Муковисцидоз на латыни означает «вязкая слизь». При муковисцидозе у детей поражаются все органы внешней секреции: бронхи, поджелудочная железа, печень, железы кишечника, половые органы, слюнные и потовые железы.
Какова причина развития муковисцидоза у детей?
Муковисцидоз – это наследственное заболевание, которое связано с мутацией в седьмой хромосоме. Мутация, вызывающая муковисцидоз, относится к рецессивным – то есть ребенок заболеет муковисцидозом лишь в том случае, если оба его родителя являются носителями дефектного гена. Ребенок, который получил «поломанный» ген в наследство лишь от одного из родителей, муковисцидозом не болеет.
Среди европеоидной популяции носителем мутации является каждый двадцатый человек. Поэтому муковисцидоз – самое распространенное наследственное заболевание. Частота муковисцидоза среди детей Европы и Северной Америки составляет 1:2500. Пол детей не влияет на вероятность развития муковисцидоза.
Следует помнить, что заболевание детей муковисцидозом связано исключительно с генетическим дефектом. Неблагоприятная экологическая обстановка, уровень жизни и вредные привычки родителей никак не влияют на вероятность появления больных муковисцидозом детей.
Как проявляется муковисцидоз у детей?
Генетический дефект приводит к тому, что слизь, которую выделяют железы внешней секреции слишком вязкая, что вызывает затруднения при ее выведении из организма.
В легких и бронхах больных муковисцидозом детей избыток вязкого секрета вызывает воспалительные и гнойные процессы. У новорожденного уже в первые месяцы жизни развивается бронхолегочный процесс, который проявляется в постоянном сухом кашле, одышке, гипертрофии грудной клетки.
Недостаток ферментов поджелудочной железы и кишечника приводит к тому, что у больных муковисцидозом детей плохо переваривается пища. У них обильный, зловонный стул с большим количеством жира (это можно определить по тому, что каловые массы тяжело отстирываются с пеленок). Из-за плохого усвоения питательных веществ больные муковисцидозом дети сильно отстают в физическом развитии, несмотря на повышенный аппетит.
Кроме того, у больных муковисцидозом детей повышено выделение хлорида натрия с потом. Поэтому многие родители замечают соленый привкус кожи у страдающих муковисцидозом детей.
Как выявляют муковисцидоз у детей?
Предварительный диагноз муковисцидоза у детей ставится по клинической картине заболевания – респираторной и кишечной симптоматике, отставанию в физическом развитии и наличию у детей родственников с муковисцидозом.
Затем детей с подозрением на муковисцидоз направляют в специализированные клиники, где по результатам биохимических и генетических исследований подтверждают или опровергают диагноз.
Кроме того, родителям, у которых есть страдающие муковисцидозом дети, при следующей беременности рекомендуется провести дородовую диагностику плода. Современные методы обследования позволяют диагностировать муковисцидоз у плода еще до восьмой недели беременности. Если у плода будет обнаружен муковисцидоз, родители принимают решение, сохранять беременность или нет.
Следует помнить, что вероятность рождения больного муковисцидозом ребенка у родителей – носителей дефектного гена составляет 25%. То есть, даже если в семье есть страдающие муковисцидозом дети, супружеская пара вполне может иметь здорового малыша.
Какие бывают формы муковисцидоза у детей?
В зависимости от того, какие органы повреждены сильнее всего, выделяют легочную, кишечную и смешанную форму муковисцидоза у детей.
Однако, вне зависимости от формы заболевания, муковисцидоз у детей требует комплексного лечения на протяжении всей жизни.
Как лечат муковисцидоз у детей?
Главные направления терапии муковисцидоза у детей направлены на разжижение и удаление мокроты из бронхов, замещение недостающих ферментов поджелудочной железы, разжижение желчи и борьбу с сопутствующими инфекциями в легких.
Лечение муковисцидоза у детей: кинезитерапия
Страдающие муковисцидозом дети должны ежедневно выполнять комплекс гимнастических упражнений и дыхательных техник, направленных на выведение мокроты из бронхов.
Лечение муковисцидоза у детей: муколитическая терапия
Дети с муковисцидозом должны ежедневно принимать муколитики (вещества, разжижающие мокроту): пульмозин (Pulmozine) либо традиционные муколитики, например и
Лечение муковисцидоза у детей: заместительная ферментотерапия препаратами поджелудочной железы
Не менее важны и фероментные препараты. Сегодня во всем мире для лечения муковисцедоза у детей рекомендуют препарат
Этот препарат представляет собою капсулы, заполненные покрытыми оболочкой микросферами ферментов. После растворения желатиновой капсулы микросферы равномерно распределяются по пищевой массе, что обеспечивает лучшую усвояемость пищи, чем при использовании традиционных ферментных препаратов.
Ферментный препарат, как и муколитики, больные муковисцидозом дети должны принимать в течение всей жизни.
Лечение муковисцидоза у детей: антибактериальная терапия, гепатопротекторы, витаминотерапия
При обострениях муковисцидоза и ОРВИ детям могут назначаться антибиотики. Конкретный препарат выбирают по результатам бакпосева мокроты.
Также при муковисцидозе детям назначают гепатопротекторы и препараты, разжижающие желчь. Они призваны предотвратить развитие цирроза печени и камнеобразование в желчном пузыре.
У больных муковисцидозом детей понижено усвоение витаминов, особенно жирорастворимых групп. Поэтому, рацион следует ежедневно обогащать поливитаминными препаратами.
Каковы перспективы лечения муковисцидоза у детей?
В настоящее время лечение муковисцидоза носит симптоматический характер, хотя интенсивно ведутся исследования генно-инженерных методов лечения болезни путем «исправления» дефектного гена.
Впрочем, даже существующие на сегодняшний день методы терапии позволяют в большинстве случаев улучшить или хотя бы стабилизировать состояние больных муковисцидозом детей. Средний срок жизни страдающих муковисцидозом детей при правильном лечении превышает 20 лет. При этом качество жизни детей с муковисцидозом может быть достаточно высоким. То есть, больной муковисцидозом ребенок вполне может учиться в школе, заниматься спортом и играть со сверстниками.
Содержание статьи
Муковисцидоз (кистозный фиброз поджелудочной железы) является наследственной энзимопатией с аутосомно-рецессивной передачей. Частота муковисцидоза в некоторых странах составляет 1: 1500 - 1: 2000 новорожденных. Значение муковисцидоза в педиатрической практике чрезвычайно велико, так как заболевание у детей раннего возраста протекает под видом пневмонии и диспепсических явлений с высокой летальностью, у детей дошкольного и школьного возраста - по типу хронических бронхолегочных процессов или диспепсических явлений с выраженными дистрофическими изменениями.Этиология и патогенез муковисцидоза
Муковисцидоз - наследственная болезнь. Большинство исследователей поддерживают теорию рецессивной наследственной передачи заболевания.Предполагают, что в основе патогенеза муковисцидоза лежат нарушения структуры мукополисахаридов, входящих в состав слизи, выделяемой экзокринными железами, и дефекты клеточных мембран. В силу указанных нарушений слизь становится вязкой, тягучей, затрудняется прохождение секрета (диспория), возникает деформация, кистозная дегенерация и местами закупорка выводных протоков желез с последующим разрастанием грубоволокнистой соединительной ткани. При этом кистообразные изменения развиваются в поджелудочной железе, кишках, слюнных железах, мелких бронхах, внутрипеченочных желчных протоках с нарушением функции соответствующих органов.
Патоморфология муковисцидоза
Макроскопически поджелудочная железа почти не изменена. Микроскопически можно видеть типичныеизменения: значительная часть атрофированных долек замещена соединительной тканью. Выводные протоки диффузно расширены вплоть до образования кист, заполненных слизью. Эпителий бронхов нередко ороговевший. Определяются разрастание соединительной ткани периваскулярно и перибронхиально, бронхоэктазы и кисты. В кишках - умеренная воспалительная инфильтрация слизистой оболочки, склероз подслизистого слоя. Слюнные железы имеют кистофиброзные изменения. В печени обнаруживаются кистозные изменения желчных протоков, диффузная жировая инфильтрация, нередко очаговый или диффузный цирроз.Классификация муковисцидоза
По клиническим признакам различают следующие формы заболевания:1) мекониальную кишечную непроходимость;
2) бронхолегочную;
3) кишечную;
4) генерализованную;
5) абортивную;
6) билиарный цирроз печени.
Клиника муковисцидоза
Мекониальная кишечная непроходимость возникает в результате изменения мекония, который становится вязким, липким и закупоривает просвет кишок. Клинически заболевание выявляется к концу первых, на вторые сутки жизни ребенка. Отмечается отказ от груди, рвота, вздутие живота, задержка стула, газов. В прямой кишке определяется слизь или зловонный вязкий меконий. При рентгенологическом исследовании отмечается непроходимость кишок. Если удается спасти ребенка с помощью операции, то обычно через 1 - 2 недели появляются другие симптомы заболевания, и в первую очередь изменения со стороны органов дыхания.Бронхолегочная форма
Бронхолегочная форма у большинства больных проявляется в первые дни жизни постоянным, временами усиливающимся, нередко коклюшеподобным кашлем. Обычно кашель сухой, «полостной», навязчивый, нередко с позывами рвоты. Часто отмечается осиплость голоса. Кашель усиливается при перемене положения тела. В легких перкуторно-коробочный оттенок звука, аускультативно - жесткое дыхание. Эти нарушения обусловлены чрезвычайной вязкостью и липкостью мокроты, которая закупоривает дыхательные пути. В дальнейшем бурно или постепенно развивается клиническая картинастафилококковой или двусторонней очаговой пневмонии с выраженной недостаточностью дыхания.
Рентгенологически для неосложненного муковисцидоза типичны эмфизема и усиленный ячеистый рисунок легких. Нередко наблюдаются сегментарные и дольковые ателектазы, свидетельствующие о закупорке слизью соответствующих бронхов. При прогрессировании процесса формируются необратимые изменения по типу хронического воспаления легкого с бронхоэктазами.
Кишечная форма
При кишечной форме в клинической картине на первый план выступают диспепсические явления, проявляющиеся в первые дни или месяцы жизни ребенка. Отмечается срыгивание, рвота, обильный, обычно жирный или мягко оформленный (реже жидкий), как правило, зловонный («тошнотворный») стул. В анамнезе нередко имеются указания на периодический запор, после которого наблюдается самостоятельный или с помощью клизмы густой, жирный, напоминающий смазку стул. Дети не переносят жирную пищу, часто болеют респираторными заболеваниями, плохо увеличивают массу тела, отстают в физическом развитии. Кожа имеет характерную бледно-землистую с краску. Нередко отмечается увеличение и вздутие ЖИЕОТЭ, расширение венозных сосудов передней брюшной стенки и груди.Генерализованная (смешанная) форма
Генерализованная (смешанная) форма характеризуется нарушениями со стороны пищевого канала и органов дыхания. В некоторых случаях эта форма протекает с отечным или желтушным синдромом, возникающим вследствие кистофиброзного поражения печени. Клинические и морфологические изменения имеют характер более тяжелого процесса в легких, поджелудочной железе, кишках, печени.При абортивной форме клиника выражена нерезко и проявляется частыми респираторными заболеваниями и нарушениями со стороны пищеварительной системы.Показания для обследования детей на муковисцидоз следующие: наличие в семье больных братьев или сестер, страдающих хроническими заболеваниями легких или кишок; затяжная, рецидивирующая или хроническая пневмония у ребенка любого возраста; хронические желудочно-кишечные заболевания неинфекционной этиологии; билиарный цирроз печени.
Диагноз муковисцидоза
Диагноз устанавливают на основании типичного анамнеза, клинической картины, наличия в копрограмме больного нейтрального жира, клетчатки, мышечных волокон и крахмальных зерен.По данным рентгенопленочного теста выявляется снижение протеолитической активности кала. Важным лабораторным признаком является повышение уровня хлоридов пота в 2 - 5 раз (норма 40 ммоль/л).
Прогноз муковисцидоза
Решающее значение имеет степень поражения дыхательных путей. В 50 - 60 % случаев дети погибают в течение первого года жизни. Прогноз благоприятнее при более позднем проявлении заболевания и целиком зависит от степени поражения легких. Адекватная терапия способствует улучшению прогноза.Лечение муковисцидоза
Лечение при муковисцидозе строится в зависимости от клинической формы заболевания и степени выявленных функциональных и органических нарушений. Большое значение следует придавать диете.Пища должна содержать повышенное количество белка и ограниченное жиров и мучнистых углеводов. Жирорастворимые витамины (ретинол, эргокальциферол, викасол) следует назначать в двойной дозе.
В основе терапии при кишечной форме лежит применение ферментов, главным образом панкреатина, в больших индивидуальных дозах (0,5 - 1 гЗ - 4 раза в сутки). Кроме того, необходимо назначать анаболические гормоны, апилак, трансфузии плазмы крови, ЛФК и т. д.
В случаях развития пневмонии следует назначать терапию, обычно применяемую при обострении хронических бронхолегочных процессов, т. е. антибиотики и другие лечебные средства. Вводить преимущественно в виде аэрозолей. Обязательно проводить стимулирующие, физиотерапевтические и другие мероприятия. Показаны муколитики. Эффективен N1-ацетилцистеин (флюимуцил, мукосольвин), который в виде 10 % раствора используется для ингаляций, а также для внутримышечного введения.
