Существует мнение, что биопсия кишечника, как самый точный метод диагностики состояний слизистой и такни, можно использовать как скрининг рака толстой кишки. Но биопсия кишечника – это сложно выполнимый и подготавливаемый тест для скрининга.
Скрининг рака толстой кишки может быть важной частью рутинной медицинской помощи. Если врач рекомендует пройти тест на скрининг рака толстой кишки, можно выбрать один из доступных тестов, помимо биопсии кишечника.
Если Вам сложно принять решение, помните, что любой дискомфорт или затруднение от скрининга рака толстой кишки является временным, а заблаговременно обнаруженные проблемы могут спасти вашу жизнь.
Скрининговые тесты используются только при отсутствии жалоб и кишечных симптомов. Если имеются признаки и симптомы, такие как боль в животе, изменение особенностей и склонностей функционирования кишечника, кровотечение, запор или понос - тогда необходимы другие исследования для решения этих проблем.
Какая подготовка необходима?
Подготовка к скринингу рака толстой кишки может быть сопряжена с дискомфортом и некими затруднениями, но это необходимо для эффективности самих тестов и исследований.
Подготовка может в той или иной степени включать в себя, отказ от твердой пищи за день до исследования, коррекция приема обыкновенно принимаемых лекарственных препаратов, использование слабительных средств или клизм для очищения кишки.
Какой тест подходящий?
Помимо подготовки к исследованию нужно учесть: сколько времени займет проведение теста, как часто необходимо его повторять, необходимость седации, какая потребуется помощь после выполнения теста, необходимость продолжения последующего тестирования для опровержения ложноположительного заключения или выполнения биопсии кишечника.
Чем более глубокое (инвазивное) исследование на рак толстой кишки, являясь специфичнее и чувствительнее, тем больше вероятность выявления случайного рака или полипов. И наоборот, более глубокое (инвазивное) исследование может также вызывать больше дискомфорта или затруднений при подготовке к тесту, или больше риск серьезных осложнений, или и то и другое вместе.
Что касается стоимости и вопросы страхования?
Узнайте, сколько стоит каждый тест на скрининг рака толстой кишки, а также то, какое исследование страховая компания покрывает. Оцените возможность оплатить из своего кармана дополнительные расходы в случае необходимости. Иногда страховые компании не включают в программы обследования биопсию кишечника и последующее гистологическое исследование. Это может быть накладным, если производится несколько заборов образцов (ведь толстая кишка протяжена: 1,5 – 2 метра) при биопсии кишечника.
Каков уровень риска?
Риск рака толстой кишки может повлиять на выбор проверочных тестов. Если имеется повышенный риск развития рака толстой кишки, врач может рекомендовать более частые тест на скрининг рака толстой кишки при колоноскопии с обязательной биопсией кишечника.
По данным ВОЗ, в мире ежегодно регистрируется более 600 тысяч новых случаев рака толстой кишки, причем самый большой прирост заболеваемости - в развитых странах с высоким уровнем жизни: США, Канаде, странах Европы и России. Онкоэпидемиологи однозначно трактуют причины: начинаем лучше жить - меньше двигаемся, едим больше вкусного и вредного.
В нашей стране уровень жизни, к сожалению, существенно скромнее, чем в традиционно нелюбимых нами странах «загнивающего запада», может быть, отчасти поэтому и статистика чуть лучше, но поводов бить тревогу достаточно. За последнее десятилетие распространенность кишечного рака в России выросла более чем в 1,5 раза и продолжает расти. Более того, рак толстой кишки последние годы стабильно занимает третье место в структуре онкологической заболеваемости, средний показатель составляет примерно 13,1 на 100 тысяч населения, существенно различаясь по регионам РФ, при этом Петербург и Ленинградская область считаются одними из самых неблагополучных регионов.
Многие пациенты воспринимают диагноз «рак» как приговор, хотя при современном уровне развития медицины это совсем не так. Но применительно к статистике выживаемости пациентов с раком толстой кишки в России поводы для таких страхов действительно есть: более 30% пациентов с впервые выявленным колоректальным раком умирают в течение первого года от постановки диагноза.
То есть при том, что у нас далеко не самая плохая ситуация с заболеваемостью, по результатам лечения мы отстаем от развитых европейских стран. Пациенты воспринимают такую статистику буквально: «значит, у нас хуже умеют лечить», что очень обидно для представителей врачебного сообщества, поскольку, опять же, это совсем не так.
При выявлении колоректального рака на I стадии выживаемость после лечения составляет около 94-95%, на II стадии – около 80%. А вот дальше уже существенный «провал»: при начале лечения на III стадии выживаемость - менее 67%, на IV стадии – менее 11%. Эта статистика по странам колеблется в очень небольших пределах и отечественная медицина в этом плане выглядит не хуже европейской. Но выявляемость колоректального рака на ранних стадиях в нашей стране составляет менее 30%, по этому показателю мы существенно отстаем от западных стран, несмотря на то, что в последние годы ситуация немного улучшилась. И это основной фактор, определяющий неудовлетворительные результаты лечения.
Можно ли заподозрить рак кишки самостоятельно
Почему ситуация с диагностикой рака толстой кишки на ранних стадиях такая удручающая? Ответ на этот вопрос прост: потому что в этот период заболевание себя практически никак не проявляет.
Самые ранние признаки рака прямой кишки чаще всего - кровотечения при дефекации разной степени выраженности, наличие слизи в стуле, ощущение инородного тела в заднем проходе, расстройства дефекации (от ложных позывов до затрудненной дефекации). Но даже эти первые симптомы - показатель уже давно развивающегося онкологического процесса. Хотя и они чаще всего пациентов не настораживают, симптомы долго объясняют геморроем и к врачу не торопятся.
Рак ободочной кишки имеет еще меньше проявлений. Его самые ранние признаки - расстройства стула, чаще всего – поносы, чередующиеся с запорами, причем этот симптом тоже - показатель того, что онкологический процесс развивается достаточно давно.
С учетом такой скудной симптоматики, единственная надежда онкологов на улучшение ситуации с ранней выявляемостью колоректального рака – программы активного профилактического обследования.
Плюсы и минусы фиброколоноскопии
«Золотой стандарт» диагностики опухолей толстой кишки - фиброколоноскопия (ФКС), ее достоверность практически 100% (существует вероятность врачебной ошибки, но она минимальна). Методика позволяет сразу взять биопсию при обнаружении новообразований кишки, чего не позволяет ни один другой метод обследования. Даже при отсутствии жалоб, онкологи рекомендуют проходить ФКС раз в 5 лет после 50 лет. А с учетом того, что кишечный рак в последние десятилетия заметно «помолодел», на последних онкологических конгрессах предлагается снижать возраст начала профилактического обследования до 40 лет.
При высочайшей достоверности и, в общем-то, достаточной доступности фиброколоноскопии в нашей стране, у нее есть два существенных недостатка. Во-первых, метод подразумевает использование высокотехнологичного оборудования и подготовку опытных специалистов, умеющих на нем работать, что делает его использование в качестве первичного метода раннего выявления колоректального рака очень накладным для государства. Во-вторых, процедура относится к инвазивным, то есть сопровождается очень неприятными ощущениями для пациента. В-третьих, требует длительной и тоже не особо приятной подготовки кишки. В результате даже в странах, где фиброколоноскопия - бесплатная и доступная процедура, люди ее избегают.
Поэтому современная медицина предлагает варианты двухэтапного обследования: на первом этапе проводится лабораторная диагностика (скрининг), позволяющая сузить показания к ФКС, которая проводится вторым этапом.
Скрининг в лаборатории и дома
Задолго до появления первых симптомов рака толстой кишки, опухоль, даже очень небольшая по размерам, начинает необильно кровоточить. Шансы на то, чтобы заметить эти кровотечения самостоятельно, невелики (только если это очень низко расположенная опухоль прямой кишки). Но именно на этом основан самый популярный лабораторный метод ранней диагностики кишечных опухолей и полипов – анализ кала на скрытую кровь.
Первое поколение лабораторных тестов на скрытую кровь – так называемые биохимические тесты (гваяковый тест, реакция Грегерсона). Они показывают положительный результат, если в кале есть гемоглобин, как человеческий, так и животного происхождения - он может попасть к нам в пищеварительный тракт с потребляемым мясом. С учетом этого, перед сдачей материала на исследование пациент должен несколько дней соблюдать строгую диету (о чем врачи часто забывают предупреждать пациентов). А показатели чувствительности и специфичности у этого теста таковы, что получается много ложноположительных и ложноотрицательных результатов. Хотя биохимические методы применяются много лет, целесообразность и эффективность их использования в качестве скрининга колоректального рака до сих пор обсуждается. По крайней мере, не вызывает сомнения необходимость поиска других вариантов скрининга.
И такой вариант был предложен - второе поколение анализов на скрытую кровь, так называемые иммунохимические тесты (FIT). В отличие от биохимических тестов, иммунохимические позволяют выявлять в кале именно молекулы человеческого гемоглобина и их составляющие, поэтому не требуют соблюдения специальной диеты перед исследованием. Достоверность подобных тестов намного выше: по данным проведенных исследований их чувствительность составляет от 60 до 95% (чувствительность говорит о том, что из 100 людей с имеющейся патологией толстой кишки, у 60-95 – тест будет положительным, а у остальных этот тест окажется ложноотрицательным), специфичность – около 70-87% (этот показатель говорит, о том, что у 70-87 из 100 здоровых людей тест будет истинно отрицательным, а у остальных - ложноположительным, что потребует дальнейшего дообследования). Это, конечно, предварительные данные (что видно по широкому разбросу результатов), так как тесты разных производителей имеют свои особенности и исследования их эффективности длятся не один десяток лет, поскольку проводятся на очень больших группах пациентов. Но для медицины, которая, как известно, - неточная наука, это неплохой результат. В 2015 году сразу несколько производителей представили на нашем рынке иммунохимические тесты для самодиагностики на дому, что в потенциале еще больше упростит скрининг рака толстой кишки.
В рамках недели профилактики рака 19 ноября 2015 года с 14 до 17 часов на Малой Садовой улице организован «День здорового кишечника». Врачи Петербургского научно-практического центра колопроктологии (Городская больница №9) расскажут о способах профилактики и возможностях ранней диагностики онкологических заболеваний кишечника.
Есть и другие варианты лабораторных тестов, которые, возможно, через какое-то время придут на смену иммунохимическому анализу на скрытую кровь. Например, так называемые ДНК-тесты: количественное определение ДНК в слущенных колоноцитах. Самым известным представителем этого семейства является ColonGuard, уже дошедший до клинической практики в США. По данным уже завершенного масштабного исследования на 10000 добровольцев, у пациентов с выявленным на ФКС колоректальным раком, ДНК-тест был положительным в 92% случаев. Минус у этого вида лабораторной диагностики один – запредельная стоимость. В России этот тест не зарегистрирован, и в ближайшее время вряд ли войдет в широкую клиническую практику.
Единого стандарта скрининга колоректального рака в нашей стране пока не существует. Поэтому, попробую дать несколько советов для тех, кто решится заняться своим здоровьем.
Советы колопроктолога
Самый достоверный вариант диагностики, в том числе ранней, опухолей толстой кишки – фиброколоноскопия. На сегодняшний день методов, равных ему по достоверности, нет и не предвидится. Есть возможность пройти процедуру под наркозом, правда это довольно накладно, система ОМС такой возможности не предоставляет. Рекомендации по возрасту – от 40 лет.
Если хочется найти разумный компромисс между своим душевным спокойствием и степенью дискомфорта обследования, рекомендую сдать анализ кала на скрытую кровь. Самый достоверный вариант такого обследования – иммунохимический тест. Если он окажется положительным, надо делать ФКС. Во многих западных странах такой скрининг применяется давно и приносит неплохие результаты. Единственное замечание – при выборе этого метода скрининга, тест на скрытую кровь желательно сдавать часто (в идеале – ежегодно).
В нескольких районах Петербурга начинаются пилотные проекты по внедрению фекальных иммунохимических тестов на скрытую кровь в программу диспансеризации, так что есть возможность пройти обследование бесплатно. Если ваш район проживания или возрастная группа не подходят для программы диспансеризации с FIT-тестом, можно выполнить его самостоятельно во многих лабораториях города либо на дому.
Анатолий Недозимованный, хирург-колопроктолог Городского центра проктологии (Городская больница №9), доцент кафедры хирургических болезней с курсом колопроктологии ПСПбГМУ им. И.П. Павлова.
Доктор Питер
Скрининговое обследование на раннее обнаружение рака толстой кишки является эффективным обследованием. Оно позволяет обнаруживать рак толстой кишки на ранней стадии или до его появления, на так называемой предраковой стадии - когда у человека появляются полипы с низким или высоким онкологическим риском.
В многих странах для снижения заболеваемости и смертности от рака толстой кишки используются программы скрининговых обследований, основанные на Регистре народонаселения. В большинстве стран в качестве метода скринингового обследования используется тест на скрытую кровь - на основании данного анализа можно обнаружить в фекалиях кровь. Колоноскопия – это эндоскопическое обследование толстой кишки при помощи видеокамеры, помещенной в гибкую трубку (эндоскопа). Данное обследование проводится только тем пациентам, у который тест на скрытую кровь дал позитивный результат.
В скрининговом обследовании на обнаружение рака толстой кишки участвуют 60-69 -летние застрахованные мужчины и женщины с годами рождения с интервалом 2 года.
В 2019 году на скрининговое обследование приглашаются рожденные в 1953, 1955, 1957 и 1959 году застрахованные мужчины и женщины.
Регистр раковых скрининговых обследований собирает данные из регистра народонаселения, регистра раковых заболеваний и инфосистемы здравоохранения, и образует целевую группу скринингового обследования.
Участникам скринингового обследования на их адрес, находящийся в Регистре народонаселения, по почте рассылаются приглашения от имени семейного врача.
В приглашении находится информация о том, что человек должен получить в центре семейных врачей комплект для проведения теста на скрытую кровь и ему нужно зарегистрироваться на прием к семейной медсестре.
На приеме у семейного врача или семейной медсестры пациент получит комплект, необходимый для проведения теста на скрытую кровь. В комплекте находится посуда для сбора пробы, информационный материал, анкета и конверт с оплаченной пересылкой, на котором напечатан адрес лаборатории. Человек самостоятельно собирает пробу дома и затем высылает по почте в лабораторию. Пересылка конверта уже заранее оплачена, таким образом расходов для человека нет.
Центры семейных врачей снабжены необходимыми комплектами для проведения теста на скрытую кровь и необходимые для проведения колоноскопии процедуры очищения кишечника лекарства (слабительные).
При возникновении вопросов стоит первым делом обратиться к своему семейному врачу. Семейный врач проконсультирует Вас и ответит на связанные с обследованием вопросы.
Дополнительная информация:
Что представляет собой рак толстой кишки?
Толстый кишечник – это часть кишечника между окончанием тонкой кишки и анальным каналом, которая в свою очередь разделяется на слепую, ободочную и прямую кишку. В толстом кишечнике всасываются вода и минеральные соли, а также проходят последние этапы переваривания пищи. Рак толстой кишки является злокачественной опухолью, чаще всего начинающейся с опухоли слизистых тканей толстого кишечника. Большинство опухолей толстого кишечника возникает в результате поэтапного процесса созревания из доброкачественных опухолей (полипов).
Рак толстой кишки является часто встречающимся заболеванием, которому почти одинаково подвержены как женщины, так и мужчины. В Эстонии каждый год раком толстой кишки заболевают 1000 человек.
Рак толстой кишки является одним из самых часто встречающихся заболеваний на планете. По уровню смертности этот вид рака входит в первую тройку раковых заболеваний с самой высокой смертностью. К сожалению, и в Эстонии частота заболеваемости раком толстой кишки растет из года в год. Если в 2000 году раком толстой кишки заболело 680 человек, то сейчас число заболевших этим видом рака выросло почти до 1000 человек.
Рак толстой кишки трудно обнаружить своевременно, так как люди обращаются к врачу слишком поздно - когда у них уже возникли жалобы или симптомы. В около трети всех случаев на момент диагностирования опухоль уже распространяется в другие органы. Это делает выбор способов лечения трудным как для пациента, так и для врача, поэтому очень важны как ранняя диагностика, так и своевременно начатое лечение.
Почему возникает рак толстой кишки?
Рак толстой кишки является поэтапным процессом, зависящим от взаимодействия разных факторов. Это значит, что для возникновения рака нужно взаимодействие нескольких факторов, длящееся на протяжении по крайней мере год.
Поэтапный процесс отражает ход возникновения и накопления мутаций в течение жизни. В начале происходит возникновение доброкачественного образования слизистой оболочки кишечника. В течение времени может произойти преобразование доброкачественного образования (полипа) и его структурное замещение. Не все полипы развиваются в рак толстой кишки. Возможно и обратное развитие полипов, но приблизительно каждый двадцатый полип продолжает развитие и из него может возникнуть раковая опухоль.
Поскольку рак толстой кишки развивается медленно и поэтапно, то с возрастом увеличивается и риск заболеваемости раком. Риск заболеваемости начинает резко расти начиная с 50 лет - 90% из всех заболевших раком толстой кишки пребывают в возрасте старше 50 лет.
В первый раз рак толстой кишки чаще всего диагностируется у пациентов старше 70 лет. Чем выше средняя продолжительность жизни и чем больше в обществе пожилых людей, тем больше ожидаемая встречаемость заболевания.
Кроме возраста важными факторами риска могут быть привычки питания, наличие в прошлом доброкачественных опухолей кишечника (полипов), встречаемость рака толстой кишки у близких родственников (например, один случай заболевания раком толстой кишки или серьезный случай аденомы у близких родственников удваивает риск), а также лишний вес.
Риск увеличивает и курение, и излишнее потребление красного мяса. В то же время влияние последнего фактора не доказано окончательно в качественных научных исследованиях. У людей, которые много двигаются и потребляют пищу с умеренным содержанием калорий, риск возникновения рака толстой кишки немного меньше.
Кроме всего прочего, риск увеличивают и некоторые сопутствующие заболевания и перенесенные операции – у людей, которые были ранее прооперированы по поводу полипов или рака толстой кишки, риск возникновения рака немного больше.
Среди заболевших раком толстой кишки 75% пациентов не имеют наследственную предрасположенность, то есть у их родственников ранее не встречалось случаев заболеваемости раком. Около 25 процентов случаев рака толстой кишки являются семейными, т.е. предположительно наследственными, но при этом точное количество генетических нарушений, их расположение, характер и механизм могут быть неизвестны. Приблизительно в 2-5 процентов заболеваемости было доказано, что они вызваны конкретными генетическими изменениями.
Риск возникновения рака толстой кишки увеличивается начиная с 50 лет!
Обычно процесс возникновения рака проходит медленно. Полагают, что от начала предраковых изменений до формирования раковой опухоли проходит по крайней мере 10–15 лет. Существуют генетические синдромы, которые обуславливают необычно быстрое развитие рака – например, синдром Линча или наследственный неполипозный рак толстой кишки. При таких синдромах рак может развиваться быстрее, чем в обычных случаях – например, в течение одного-двух лет на визуально здоровой слизистой оболочке кишечника.
Полипы или опухолевые образования могут возникнуть и у молодых людей – особенно, если присутствует наследственная предрасположенность. И все же частота встречаемости полипов возрастает у людей в возрасте 50 лет и старше. По разным данным при проведении обследований у примерно одной пятой части возрастной группы старше 50 лет находят какой-либо полип.
Вероятность возникновения полипов у женщин несколько меньше, чем у мужчин. Скорее всего причиной могут быть как особенности, связанные с половой принадлежностью, так и факторы окружающей среды. У мужчин чаще встречаются вредные привычки, они менее знакомы с медицинскими вопросами, обращают меньше внимания на свое здоровье и позже обращаются к врачу. Предположительная и роль гормонов – у женщин некоторую защиту могут создавать женские гормоны.
Поскольку полипы возникают и при накоплении факторов неправильного образа жизни, можно предположить, что в случае здорового образа жизни их возникновение происходит реже. В то же время накопление генетических мутаций является неизбежным процессом, сопровождающим старение.
Рак толстой кишки развивается медленно и на ранних этапах развития рак толстой кишки не сопровождается симптомами. Относительно долгий скрыто протекающий период развития опухоли предполагает хорошую возможность обнаружения рака на ранней стадии. Если полип (доброкачественная опухоль) будет вовремя обнаружен и правильным образом удален, то это поможет предупредить и возникновение рака толстой кишки.
Рак толстой кишки начинает вызывать жалобы только тогда, когда опухоль становится слишком большой и распространяется за пределы кишки. Такие жалобы могут быть появиться в связи с ухудшением результатов лечения и осложнением процесса лечения. К сожалению, если рак обнаружен уже на данной стадии, то прогноз результата лечения ухудшается и само лечение становится более сложным.
Характерными симптомами рака толстой кишки являются кровотечение из прямой кишки, изменение в пищеварении (запоры, время от времени поносы, болезненные/усиленные позывы к мочеиспусканию и дефекации, которые в результате не приводят к самому процессу мочеиспускания и дефекации), боль в животе и спине, анемия, а также опухоль, осязаемая наощупь самим пациентом или его близкими.
До возникновения жалоб, приводящих человека на визит к врачу, рак может распространиться из одного места организма в другое, т.е. дать метастазы в другие органы.
Успешность лечения рака толстой кишки определяется степенью и сложностью структуры распространения рака в кишечнике. При этом также играет роль наличие и отсутствие удаленных метастазов (расположенных в других органах онкологических образований).
Общее правило говорит, что доброкачественные образования с диаметром более одного сантиметра нужно лечить, то есть полностью удалять.
Диагностика заболевания
Скрининговое обследование на обнаружение рака толстой кишки является обследованием здоровья человека, которое прежде всего предназначено для раннего обнаружения рака толстой кишки у мужчин и женщин без жалоб и симптомов.
Скрининговое обследование хорошо зарекомендовало себя в качестве научно доказанного эффективного метода для диагностирования заболевания на ранних стадиях, когда рак еще не распространился в другие органы. Рак толстой кишки распространяется медленно и обнаружение первичных изменений в кишечнике помогает вовремя диагностировать заболевание и начать современное лечение, которое хорошо помогает справиться с болезнью.
Для диагностики рака толстой кишки проводят как обследования, основанные на изучении состава фекалий (тест на скрытую кровь), так и визуальные обследования (колоноскопия).
Тест на скрытую кровь
Чаще всего используют тест на скрытую кровь, так как он является легким, быстрым, безопасным, безболезненным и более дешевым. Сбор пробы кала, необходимую для теста на скрытую кровь, можно провести дома. Скрининговое обследование на скрытую кровь в кишечнике является важным именно для раннего обнаружения рака толстой кишки. Тест на скрытую кровь позволяет рано обнаружить возможную скрытую кровь в кишечнике, т.е. состояние заболевания. Материалы и информацию, необходимые для проведения теста на скрытую кровь человек может получить у своего семейного врача или семейной медсестры.
Тест на скрытую кровь не является анализом крови! Скрытая кровь – это кровотечение из кишечника, которое незаметно для пациента (даже объем 100 мл в сутки может быть незамеченным). Даже у здоровых людей каждый день выделяется кровь (0,5–1,5 мл в течение 24 часов).
Кровотечение, возникшее из-за опухоли может быть переменным, и кровь может быть неравномерно распределена по калу. Поэтому пробу очень важно собирать из нескольких участков кала и иногда и несколько раз.
Если правильно сделанное обследование показывает наличие скрытой крови в выделениях, то нужно продолжить диагностику с помощью колоноскопического обследования.
Колоноскопия
Колоноскопия – это обследование толстой кишки, которое позволяет врачу исследовать толстый кишечник с помощью видеокамеры, помещенной в гибкую трубку - эндоскопа. Обследование позволяет найти видимые глазу изменения в толстом кишечнике.
На сегодняшний момент колоноскопия является безболезненной процедурой!
Колоноскопия является более точным методом обследования, чем рентгеновское обследование толстого кишечника, и при необходимости позволяет также взять в ходе обследования биопсию (пробу ткани), которую можно будет изучить при помощи микроскопа. Колоноскопия – это очень важное и качественное обследование, которое дает самый точный ответ.
Почему важно участвовать в скрининговых обследованиях?
Скрининговое обследование на обнаружение рака толстой кишки является хорошим способом проверить состояние своего здоровья, и удостовериться в том, что у Вас нет проблем со здоровьем.
Скрининговое обследование как способ первичной профилактики помогает предупредить развитие рака. Рак начинает вызывать жалобы и симптомы только тогда, когда он уже распространился в другие органы и когда его лечение становится все более сложным. Скрининговые обследования важно посещать до возникновения жалоб, чтобы обнаружить опухоль на тех этапах, когда ее еще можно вылечить и предотвратить распространение опухоли в другие части организма.
Научные обследования показали, что скрининговое обследование рака толстой кишки является эффективным методом. Оно позволяет обнаруживать рак толстой кишки на ранней стадии или до его появления, на так называемой предраковой стадии, когда у человека появляются полипы - доброкачественные образования с низким или высоким онкологическим риском. Таким образом в результате скрининговых обследований диагностируются больше аденом и рак толстой кишки на I–II стадии, и в меньшей степени - рак толстой кишки на III–IV стадии.
В многих странах для снижения заболеваемости и смертности от рака толстой кишки используются программы скрининговых обследований, основанные на Регистре народонаселения. В большинстве стран в качестве методов скрининговых обследований используется тест на скрытую кровь, а колоноскопия проводиться только для людей с позитивным результатом данного теста. Кроме этого, тест на скрытую кровь является более чувствительным для крупных полипов и в случае начинающего рака.
Эстония сейчас является одной из последних стран в Европе, где до 2016 года не проводились скрининговые обследования на обнаружение рака толстой кишки. В то же время данная программа была внедрена в других странах относительно недавно.
Больничная касса заказала у Института здравоохранения Тартуского Университета рапорт оценки медицинской технологии «Экономическая эффективность скринингового обследования на обнаружение рака толстой кишки» с целью проанализировать эффективность применения скрининговых обследований для состояния здоровья населения и связанные с ними расходы здравоохранения.
В эстонском рапорте об экономической эффективности сравнили разные методы тестирования и пришли к выводу, что самым эффективным методом будет использование сначала теста на скрытую кровь и последующее проведение колоноскопия для людей с позитивным результатом теста.
Таким образом, в Эстонии методом скринингового обследования был выбран тест на скрытую кровь с последующей по необходимости колоноскопией. На скрининговые обследования приглашаются люди в возрасте 60–69.
Успешное обследование на обнаружение рака толстой кишки помогает снизить на треть уровень смертности от рака толстой кишки. С запуском скрининговых обследований в течение десяти лет в Эстонии возможно будет избежать 33–74 случаев смерти от рака толстой кишки и выиграть для группы 60–69-летних пациентов 71–136 качественных лет жизни.
Скрининговое обследование рака толстой кишки является эффективным методом, позволяющим обнаружить рак толстой кишки на ранних стадиях или перед его возникновением, т.е. и в предраковых состояниях, когда у человека имеются полипы с малым или большим онкологическим риском.
С помощью скринингового обследования можно уменьшить смертность от рака толстой кишки на 13–33 процента, но скрининговое обследование не оказывает влияние на общую картину смертности. В Эстонии каждый год обнаруживают 750 новых случаев заболеваемости раком толстой кишки и, не смотря на то, что среди других онкологических заболеваний данный тип рака находится в первых местах, в общем списке смертности он занимает незначительное место.
Скрининговые обследования эффективны только тогда, когда в них участвует достаточное количество людей из группы риска. Европейские руководства по качеству говорят о том, что минимальный уровень участия должен быть 45 процентов и желательный уровень составляет 65 процентов – тогда можно получить ожидаемую пользу от проведения обследования.
Участие в скрининговом обследовании является добровольным и Больничная касса считает очень важным информирование населения как о положительных, так и негативных аспектах. Благодаря инфоматериалам, работе по оповещению населения и полученным объяснениям пациент может сделать сознательный выбор.
Особенно важную роль для скрининговых обследований играет служба медицинской помощи первичного уровня. При возникновении вопросов стоит первым делом обратиться к своему семейному врачу. Семейный врач консультирует людей и объясняет, насколько важно участие в обследовании и что будет происходить дальше. Семейный врач консультирует пациента на протяжении всего процесса и отвечает на возникшие вопросы.
Как проходит скрининговое обследование?
Для участия в скрининговом обследовании приглашаются 60-69 летние застрахованные мужчины и женщины с годом рождения с интервалом через каждые два года.
Регистр раковых скрининговых обследований собирает данные из Регистра народонаселения, регистра раковых заболеваний и инфосистемы здравоохранения, и образует целевую группу скринингового обследования.
Всем участникам скринингового обследования на их адрес, находящийся в Регистре народонаселения, по почте рассылаются приглашения. Для участия в обследовании нужно посетить своего семейного врача или семейную медсестру. На приеме у семейной медсестры пациент получит комплект, необходимый для проведения теста на скрытую кровь. В комплекте находится сам посуда для сбора пробы, информационный материал, анкета и конверт с оплаченной пересылкой, на котором напечатан адрес лаборатории.
Для участия в скрининговом обследовании не обязательно ждать приглашения! Все люди, входящие в целевую группу данного скринингового обследования, могут сами обратиться к семейному врачу и дать знать о своем желании участвовать в скрининговом обследовании.
В инфосистеме семейных врачей открывают историю болезни пациента и составляют направительное письмо для проведения анализа. Человек сам проводит сбор пробы кала на скрытую кровь согласно и заполняет анкету, входящую в комплект. В анкету нужно записать свое имя, день взятия пробы и выслать вместе с пробой в оплаченном конверте по почте в лабораторию
Если проба дошла до лаборатории, то на ее основе проводится анализ и в инфосистеме здравоохранения оформляется ответ.
Обратите внимание!
Ответ теста на скрытую кровь можно просмотреть на Портале Пациента www.digilugu.ee в течение 10 рабочих дней после отправки пробы по почте (см. рубрику Данные о здоровье - Результаты обследований - Ответы на направления)
Участие в скрининговом обследовании в случае, если анализ на скрытую кровь негативный
Если тест оказался негативным, то нет причин подозревать наличие рака толстой кишки. По истечению последующих двух лет участников снова пригласят на скрининговое обследование. Если же состояние здоровья человека за это время изменится, то нужно будет обязательно обратиться к своему семейному врачу.
Если взятие пробы было неудачным, т.е. результата теста нет, то для повтора теста нужно связаться снова со своим центром семейных врачей.
Если результаты теста были позитивными , то для организации дополнительного обследования нужно также связаться с центром семейных врачей. Волноваться нет причин, так как позитивный ответ в первичном тесте означает, что есть необходимость в дополнительном обследовании, и ничего более. Семейный врач составляет направление для проведения другого скринингового обследования - колоноскопии и дает пациенту с собой слабительное вместе с руководством по использованию.
Пациент регистрируется либо по телефону, либо через дигитальную регистратуру на проведение процедуры в эндоскопический кабинет для проведения колоноскопии.
В эндоскопическом кабинете врач-специалист проводит колоноскопию. При необходимости во время колоноскопии проводится биопсия(и) или удаляются полипы, которые затем отсылают на проведение гистологического обследования. Врач-специалист записывает пациента на следующий прием по истечению 30 дней.
В случае, когда пациент не появляется в назначенное время на прием, сотрудники эндоскопического кабинета сами связываются с ним.
На основании гистологического ответа во время следующего визита врач, проводящий колоноскопию, решает, какое лечение необходимо пациенту и при необходимости дает направление на прием к онкологу или хирургу.
Участие в скрининговом обследовании в случае, если анализ на скрытую кровь позитивный
Список клиник, в которых проводится колоноскопия скринингового обследования:
Медицинское учреждение | |
Северно-Эстонская Региональная Больница |
|
Восточно-Таллиннская Центральная Больница |
|
Пярнуская Больница |
|
Клиника Тартуского Университета |
|
Ида-Вирумаская Центральная Больница |
|
Западно-Таллиннская Центральная Больница |
|
Больница Курессааре |
|
Как подготовиться к колоноскопии?
Для проведения колоноскопии толстая кишка должна быть свободна от кала. Для очищения кишечника используют слабительные растворы, принимаемые через рот. Основательная подготовка кишечника важна прежде всего потому, что осмотр недостаточно хорошо подготовленной кишки технически труден из-за плохой видимости.
За 48 часов до колоноскопии желательно быть на диете с низким содержанием клетчатки. В качестве пищи подходит, например, отваренная (можно и на пару) белая рыба, вареная курица, яйца, сыр, булка, маргарин, печенье, картошка. Не рекомендуется есть пищу, насыщенную клетчаткой – такую как красное мясо, красная рыба, фрукты, овощи, грибы, орехи, продукты, содержащие грубые пищевые волокна.
В день, предшествующий колоноскопии, на завтрак нужно выбрать тот вид продуктов, который был разрешен в предыдущий день. После этого нельзя ничего есть до процедуры колоноскопии, но нужно обязательно пить в достаточном количестве (например, чай, кофе, газированную или обычную воду, бульон), также разрешено есть желе и мороженое. По желанию в чай или кофе можно добавить молока.
При подготовке к колоноскопии нужно выпить слабительное согласно предписанной производителем дозировке и способу приема, а также согласно тому, проводят ли колоноскопию утром или вечером. При приеме слабительного раствора рекомендуется находиться дома поблизости от туалета, так как позыв к дефекации может возникнуть внезапно.
Иногда у человека могут быть проблемы с количеством принимаемого слабительного раствора (около четырех литров) и с солоноватым вкусом слабительного раствора, который у некоторых пациентов может вызвать тошноту. Здесь поможет, если раствор будет прохладным или если добавить для вкуса, например, сок.
Внимание нужно уделять и приему некоторых лекарств. Если постоянно принимаются таблетки, содержащие железо, то их прием нужно закончить за неделю до обследования. Прием аспирина в объеме до 100 мг в день можно продолжить. Например, лечение варфарином безопасно прервать за 3–4 дня до колоноскопии и продолжить сразу же после колоноскопии.
Во время проведения обследования нужно будет лежать на спине и при необходимости поворачивать тело на левый или правый бок. Колоноскоп вводят через анальное отверстие в толстый кишечник и, заполняя его воздухом, проводят осмотр слизистой оболочки толстого кишечника. При необходимости перед обследованием в кровеносный сосуд (вену) вводится шприцем лекарство, которое помогает расслабиться. Во время обследования иногда могут возникнуть неприятные ощущения из-за растяжения толстой кишки.
Колоноскопия длится 30–40 минут или дольше в зависимости от расположения кишечных изгибов и находящихся между ними сочленений в брюшной полости.
После колоноскопии пациент может продолжить свою обычную повседневную деятельность. Поскольку толстый кишечник был перед обследованием очень хорошо очищен, то на следующий день дефекации может и не произойти.
Противопоказанием к колоноскопии могут быть тяжелые заболевания сердца и легких, перфорация (прободение) кишки, закупорка кишечника, сильное кровотечение, грыжа и другие подобные состояния. Решение о том, может ли пациент быть направлен на колоноскопию или лучше перенести данное обследование на будущее, принимает семейный врач.
Риски, сопровождающие скрининговое обследование
На сегодняшний день колоноскопия является безболезненной процедурой, сопровождающие риски которой сведены к минимуму. Обследование кишечника проводят опытные врачи, прошедшие соответствующее обучение.
Скрининговые обследования всегда сопровождает некоторый риск. Тест на скрытую кровь сам по себе не приносит вред здоровью, но каждый скрининговый метод обследования сопровождается риском получения ложнопозитивного или ложнонегативного результата. В случае ложнопозитивного результата человек направляется дальше на колоноскопию, которая сопровождается риском для состояния здоровья.
Побочные эффекты, сопровождающие подготовку к колоноскопии – это боль и чувство вздутия в животе. Осложнения после колоноскопии бывают редко (после проведения процедуры они встречаются у 5% пациентов). Риск возникновения осложнений уменьшает то обстоятельство, что для проведения скрининговых обследований выделяются врачи с большим опытом работы с колоноскопией.
Прежде всего с процедурой колоноскопии связаны риски возникновения перфорации (прободения) кишки и/или кровотечения как во время этапа подготовки, так и этапа проведения процедуры. Кровотечение, которое может возникнуть после взятия биопсии, является минимальным и не требует переливания крови или операции. При возникновении перфорации стенки толстой кишки может потребоваться операция.
Частота встречаемости кровотечения при колоноскопии составляет 1,64 случаев из 1000, перфораций – 0,85 из 1000, и смерть в 0,074 случаев из 1000.
Обусловленный колоноскопией риск угрозы здоровью выше у пожилых пациентов и у пациентов с сопутствующими заболеваниями. Для уменьшения рисков пациент с положительным результатом на скрытую кровь должен перед колоноскопией посетить семейного врача, который сможет оценить состояние здоровья пациента.
При ложнонегативном результате теста на скрытую кровь может случиться ситуация, при которой человеку, которому на самом деле нужно провести колоноскопию, данная процедура не будет назначена. В то же время выбранный для скринингового обследования тест на скрытую кровь является очень хорошим методом именно из-за чувствительности этого метода, и он должен дать достаточно точный ответ. Кроме этого, врач-специалист (колоноскопист) может не заметить важное патологическое изменение в кишечнике (опасный полип, раковая опухоль). Причины могут заключаться в эндоскопе, плохой подготовке кишечника или факторов со стороны пациента. Эта проблема может возникнуть до двух случаев из 100 процедур.
Теоретически риск увеличивается уже при попадании к врачу – ожидание и страх перед скрининговым обследованием, а также перед последующим обследованием, проводимым через 2 года, может быть источником стресса и быть причиной ухудшения душевного состояния.
Лечение рака толстой кишки
Полипы с диаметром более одного сантиметра нужно удалять сразу при обнаружении. Важно и качество удаления полипа – если он удален полностью, т.е. до здоровой ткани, то риск повторного возникновения полипа крайне низок. Все это при той предпосылке, что мы имеем дело с доброкачественными изменениями. Если же имеет место дисплазия, т.е. предраковое состояние или раковая опухоль, то после удаления полип может образоваться снова.
Рак толстой кишки оперируется или хирургическим путем (открытым методом через разрез живота) или путем лапароскопии (осмотр брюшной полости при помощи лапароскопа через небольшие разрезы, сделанные через кожу и мышцы стенки живота).
В комплексном процессе лечения рака толстой кишки важное место занимают также и химиотерапия и облучение. Вместе с хирургическим лечением они улучшают результаты лечения заболевания. В некоторых случаях больные вылечиваются при помощи облучения и химиотерапии и без хирургического вмешательства.
В последние годы возможности лечения рака толстой кишки значительно расширились.
При современном уровне знаний и опыта хирургическое лечение помогает лечить также и метастазированный рак толстой кишки (распространившийся в другие органы, например, метастазы в печени и легкие). Первое удачное хирургическое удаление метастаз в печени проводили уже в 1952 году. Теперь хирургическое лечение метастазированного рака толстой кишки стало обычным способом лечения для таких пациентов, которым подходит соответствующее профилю сопутствующих заболеваний и общему состоянию хирургическое лечение. Успешности лечения помогает его и использование хирургического лечение совместно с новейшей химиотерапией.
Также все чаще обсуждается иммунологическая обусловленность рака толстой кишки. То, насколько опухоль подчиняется иммунологическому контролю, зависит во многом от иммунологического статуса пациента и характера опухоли. Это по большей части обуславливает общие результаты лечения рака толстой кишки.
На сегодняшний день хирургическая техника стала гораздо более щадящей. Травматизм хирургического лечения, в том числе и открытого типа, уменьшился, послеоперационное восстановление существенно ускорилось. Используются и ускоренные программы послеоперационной реабилитации, которые являются подспорьем для более быстрого и безопасного возвращения пациента к каждодневной деятельности.
В случае рака прямой кишки во все большем количестве случаев удается восстановить работу кишечника и избежать необходимости установки стомы (канала, хирургическим путем сделанного в стенке живота, через которую кал и моча выводятся независимо от воли пациента в специально прикрепленный к животу накопительный мешок).
Ранее хирургическое лечение рака прямой кишки означало для почти половины пациентов необходимость в искусственном анальном канале. Сейчас доля таких случаев существенно уменьшилась, достигая чаще всего 10–25 процентов от всех лечащихся от рака прямой кишки больных.
Таким образом, рак толстой кишки становится хроническим и требующим лечения, но при этом лучше контролируемым в течение долгих лет заболеванием.
Химиотерапия толстой кишки за последние 20 лет продвинулась очень далеко.
Появилось очень много новых так называемых лекарств узконаправленного действия, которые улучшили возможности контроля над заболеванием. Лечащий эффект химиотерапии на протяжении последних лет не улучшился, однако время успешного контроля над заболеванием увеличилось за последние 20 лет в четыре-пять раз - от полугода до около трех лет.
2540 0
Нет каких-либо достаточных доказательств в пользу или против теста на скрытую кровь в стуле или сигмоидоскопии, как эффективном скрининговом тесте на рак прямой кишки у асимптоматичных пациентов. Нет также поводов прерывать эту форму скрининга, если она уже проводится, либо отказывать в ней пациентам, которые на этом тесте настаивают. Врачу рекомендуется предложить скрининг лицам в возрасте 50 лет и старше с известными факторами риска на рак прямой кишки.Тяжесть страданий
Рак прямой кишки - вторая по встречаемости причина смерти в Соединенных Штатах, он же занимает второе место как причина смертности - 150 тысяч новых случаев в год и 61 тысяча смертей в год. В среднем клинически диагносцированные раки отнимают у своих жертв 6-7 лет жизни. По оценкам, 10-летнее выживание отмечается у 74% пациентов с локализованным поражением, у 34% лиц с местными метастазами и только у 5% с обширными метастазами .Наряду с высокой смертностью рак прямой кишки является еще очень тяжелым заболеванием; резекции, колоноскопии, химиотерапия и облучение связаны с огромными неудобствами для пациента и изменением его жизненных привычек. Основные факторы риска рака прямой кишки включают семейный анамнез рака прямой кишки, polyposis col раковый синдром в семье, поражение эндометрия, яичников, грудной железы; наличие в анамнезе хронического язвенного колита, аденоматозных полипов или предшествовавшего рака прямой кишки.
Эффективность скрининговых тестов
Основным скрининговым тестом на определение рака прямой кишки у асимптоматичных пациентов является мануальное проктологическое обследование выявление скрытой крови в стуле и сигмоидоскопия. Пальцевая проверка прямой кишки имеет ограниченное применение как скрининговый тест на рак прямой кишки. Длина пальца всего 7-8 см, т. е. он не всегда достает до слизистой прямой кишки, длина которой составляет 11 см. Считается, что всего 10% раков прямой кишки можно пальпировать мануально.Второй вариант скрининга - это определение скрытой крови в стуле. Положительная реакция на картонку, пропитанную гваяком -, наиболее употребительная форма такого теста, может сигнализировать о наличии кровотечений из предраковых аденом и раков прямой кишки на раннем этапе. Гваяковый тест может дать также ложно-положительные результаты: потребление пищи, содержащей пероксидазу соединения железа, содержание в пище веществ, вызывающих раздражение желудка, таких, как салицилаты и другие антивоспалительные агенты, также могут дать ложно-положительные результаты неоплазии.
Желудочно-кишечные кровотечения могут возникнуть и по другим поводам, а не только в связи с аденомами прямой и ободочной кишки или раком, например, геморрой, воспаление дивертикула, язва двенадцатиперстной кишки. В результате при выполнении теста на скрытую кровь в стуле у асимптоматичных лиц большинство положительных результатов на самом деле в отношении неоплазии ложно-положительны.
Если тест на выявление скрытой крови в стуле проводится на группах асимптоматичных пациентов в возрасте старше 50 лет, положительное прогностическое значение для карцином составляет всего 5-10% и для аденом 30%. Это большая доля ложно-положительных результатов бросает тень на всю процедуру в связи с неудобствами, расходами и временными осложнениями, связанными с последующими диагностическими тестами - такими, как введение бария клизмой и колоноскопия.
Тест на скрытую кровь в стуле может также упустить случаи, особенно небольшие аденомы и злокачественные изменения в прямой кишке, которые не дают кровотечения либо кровоточат лишь время от времени. Для того, чтобы дать стойкий положительный результат на картонку, пропитанную гваяком, ежедневная потеря крови должна составлять около 20 мл. Другие случаи ложно-отрицательных результатов включают разбросанное распределение крови в стуле, антиоксиданты, такие, как аскорбиновая кислота, которые мешают реагентам дать правильную реакцию, задержка в анализе проб стула.
Чувствительность сохраняемых слайдов можно улучшить за счет их дегидратации, но это увеличивает также число ложно-положительных реакций. Точная чувствительность теста на скрытую кровь в стуле у асимптоматичных лиц неизвестна; имеющиеся в отдельных работах данные 50-92% основаны на изучении лиц с известными злокачественными заболеваниями прямой кишки и их нельзя применять относительно всего населения.
Чувствительность у асимптоматичных лиц определяется от 20-25% в одних исследованиях (которые методологически были построены не так, чтобы могли правильно определять чувствительность) до 75% по предварительным данным работ, которые выполняются в настоящее время.
В качестве наиболее чувствительного и специфического теста определения скрытой крови в стуле предложено использовать «хемоквант» - тест количественного определения гемоглобина в стуле, предложенный фирмой «Смит Клайн Дайегностикс, Саннивейл». Он не только дает количественную информацию, но и менее подвержен наличию пероксидазы в пище, условиям хранения пробы, гидратации, аскорбиновой кислоте и кровотечению из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта.
Однако повышенная чувствительность по крови может отразиться на снижении специфичности по определению неоплазии. Помимо этого, тест значительно дороже, чем обычные гваяковые картонки. Поскольку однозначные критерии определения оптимального теста еще не выработаны, можно сказать, что тест «хемоквант» не годится для широкого использования в клинике.
Третьим способом определения колоноректального рака является сигмоидоскопия . Скрининг с помощью сигмоидоскопии у асимптоматичных больных позволяет выявлять 1-4 случая рака на 1000 обследований. Однако чувствительность и диагностический результат этой формы скрининга очень зависят от типа используемого инструмента, то ли это жесткий сигмоидоскоп (25 см), то ли короткий (35 см) гибкий сигмоидоскоп с волоконной оптикой, то ли длинный (60 или 65 см) гибкий сигмоидоскоп с волоконной оптикой.
Поскольку только 30% раков прямой кишки происходят в 20 дистальных сантиметрах кишки и только 50-60% в сигмовидной кишке или дистально к ней, длина сигмоидоскопа непосредственным образом влияет на обнаружение рака. Жесткий сигмоидоскоп со средней длиной введения около 20 см позволяет обследовать только участки, лежащие как раз над соединением сигмовидной кишки с прямой, т. е. позволяет обнаружить всего 25-30% раков прямой кишки. В то же время гибкий сигмоидоскоп длиной 35 см позволяет увидеть 50-75% сигмовидной кишки.
Более длинные приборы длиной 60 или 65 см могут достичь проксимальный конец сигмовидной кишки в 80% всех исследованиях и таким образом обнаружить 50-60% всех раков прямой кишки. Недавно была проверена возможность введения гибкого сигмоидоскопа длиной 105 см в условиях осмотра домашним врачом, однако пока непонятно, действительно ли повышенная длина позволит заметно увеличить число выявления предраковых или злокачественных поражений.
Сигмоидоскопия может дать также «ложно-положительные» результаты , прежде всего при определении полипов, которые обычно во время жизни пациента злокачественными не становятся. Данные вскрытий показали, что 10-33% пожилых людей имели к моменту смерти полипы в прямой кишке, но только 2-3% - раки прямой кишки. В зависимости от типа аденоматозного полипа 5-40% становятся злокачественными причем этот процесс занимает в среднем 10-15 лет.
Таким образом, можно сделать вывод, что большинство асимптоматичных пациентов, у которых при рутинной сигмоидоскопии были обнаружены полипы прямой кишки, так и останутся с полипами, которые в течение их жизни не разовьются в злокачественные образования. Для таких лиц профилактические меры, которые обычно следуют за обнаружением полипа (например, биопсия, полипэктомия, частые колоноскопии - процедуры дорогие, неприятные для пациента и потенциально опасные), похоже, не дают какого-либо заметного клинического эффекта.
Эффективность раннего обнаружения
По-видимому, лица, у которых рак прямой кишки был диагносцирован на ранней стадии, живут дольше, чем лица с запущенной болезнью. 10-летний срок выживания составляет 74% у лиц с локализованными поражениями (А или В по Дьюксу), 36% для раковых заболеваний с местными метастазами (С по Дьюксу) и 5% для обширных метастазов (D по Дьюксу).В то же время мало информации относительно того, насколько продолжительность наблюдения и наблюдение в условиях заданного результата сказываются на этих показаниях, а также относительно того, действительно ли асимптоматичные лица, у которых болезнь была обнаружена при скрининге, имеют более низкую смертность, чем в тех случаях, когда болезнь проявилась уже симптомами.
В настоящее время проводятся два контрольных исследования в Соединенных Штатах и три дополнительных контрольных работы в Европе, которые, как ожидается, предоставят необходимую информацию прежде всего по определению скрытой крови в стуле. Однако окончательные результаты станут известны только через несколько лет.
Часто приводят ссылки на рандомизированную контрольную работу по мультифазным обследованиям, из которой следует, что скрининг с помощью сигмоидоскопа может снизить смертность от рака прямой кишки. Лиц, принимавших участие в этом исследовании, уговаривали раз в год подвергнуться многопрофильному обследованию, лиц в контрольной группе ни к чему подобному не побуждали.
В числе многих профилактических мер в этом многоаспектном обследовании лицам в возрасте 40 лет и старше предлагали провести обследование жестким сигмоидоскопом. После 16-годичного наблюдения исследователи обнаружили, что в группе, в которой проводилось обследование, была значительно снижена смертность от рака прямой кишки, вполовину уменьшились случаи злокачественного поражения дистальной части кишечника, увеличилось число локализованных опухолей и снизилось количество летальных случаев.
Авторы советовали, однако, с осторожностью интерпретировать эти результаты, поскольку в исследовании не ставилась задача конкретно установить эффект сигмоидоскопии, а скорее проводилась просто многоаспектная проверка здоровья. Помимо этого, вопрос о роли сигмоидоскопии встал недавно снова, когда анализ данных показал очень небольшую разницу между исследованными и контрольными группами, одна из которых исследовалась с помощью сигмоидоскопии и где определялись показатели обнаружения и удаления полипов.
В пользу сигмоидоскопии приводят также результаты двух больших скрининговых программ. В обеих работах было показано, что лица, которых периодически обследовали жестким сигмоидоскопом, обнаруживали меньший прогресс заболевания и лучшие данные выживания, нежели лица с раком прямой кишки, который типичен для общей популяции. В одной программе было осуществлено 21 150 первичных обследований и 92 650 последующих сигмоидоскопии, частота рака прямой кишки в ней оказалась 85%, а в общей массе популяции в этом штате 65,66.
Однако участников этих исследований брали не на рандомизированной основе, и их изначально нельзя сравнивать со средними показателями населения в смысле риска рака прямой кишки. Поскольку ни в одной из этих работ не было контрольных групп, трудно с уверенностью делать вывод, что благоприятный клинический результат, наблюдаемый в этом исследовании, действительно следует отнести на счет сигмоидоскопического скрининга, а не на счет методологических моментов программы скрининга, либо состава ее участников. В недавно опубликованных работах были высказаны и другие соображения, критикующие методологию упомянутых исследований.
Важным соображением, которым нужно руководствоваться, оценивая эффективность сигмоидоскопического скрининга, является потенциальный ятрогенный риск , присущий этой процедуре. Осложнения при сигмоидоскопии у асимптоматичных пациентов довольно редки, но они могут оказаться серьезными. При использовании жесткого сигмоидоскопа в одном случае на 5-7 тысяч бывают перфорации. Хотя по гибкой сигмоидоскопии данных меньше, осложнения здесь встречаются также редко, как при жесткой сигмоидоскопии или еще реже.
Даже если скрининг дает эффект в смысле снижения смертности от рака прямой кишки, имеется мало информации относительно того, каков оптимальный возраст, когда следует начинать скрининг или с какой частотой его следует проводить. Теоретически положительный эффект должен увеличиваться, начиная с возраста 50 лет, поскольку частота раковых заболеваний прямой кишки с этой поры удваивается каждые семь лет.
При отсутствии прямых сведений по имеющимся работам была сделана попытка оценить эффективность различных процедур скрининга, используя математические модели; в одном таком исследовании высказано предположение, что задержка с началом скрининга на 10 лет (т. е. начинать в 50, а не в 40 лет) для лиц с семейным анамнезом рака прямой кишки приводит к снижению эффективности на 5-10%.
В том же исследовании подсчитывается, что продление интервала скрининга до 3-5-летнего вместо ежегодного даст сохранение эффективности обнаружения рака у лиц с семейным анамнезом рака прямой кишки на уровне 70-90%. Еще в одном модельном исследовании было обнаружено, что интервал в два-три года позволяет обнаружить 95% полипоидных поражений диаметром больше 13 мм.
Американское раковое общество рекомендует проводить ежегодную пальцевую проктологическую проверку для всех взрослых, начиная с 40-летнего возраста, и определять скрытую кровь в стуле, начиная с 50 лет; с 50-летнего же возраста рекомендуется также каждые 3-5 лет проводить сигмоидоскопию. Сходные рекомендации были опубликованы Национальным раковым институтом, Американской гастроэнтерологической ассоциацией, Американским обществом желудочно-кишечной эндоскопии и другими группами.Канадский комитет не упоминает сигмоидоскопию, но рекомендует ежегодно проводить тест на, выявление скрытой крови в стуле для лиц повышенной группы риска старше 45 лет. Другие эксперты по вопросам массовых периодических проверок здоровья высказываются против рутинной сигмоидоскопии, но выступают за тест на скрытую кровь в стуле каждые два года в возрасте 40-50 лет и затем ежегодно.
Обсуждение
Важным моментом, лимитирующим эффективность скрининга рака прямой кишки, является необходимость выдерживать условия тестирования пациентом и врачом. Пациенты могут не выдерживать теста на определение скрытой крови в стуле по целому ряду причин, однако все же этот тест для них проще, чем сигмоидоскопия. Хотя введение гибкого инструмента с волоконной оптикой сделало эту процедуру более приемлемой для больного, процедура эта остается неудобной, малоприятной и дорогой, поэтому многие пациенты склонны избегать данного теста.В недавнем исследовании, в котором были включены пациенты в возрасте старше 50 лет, оказалось, что только 13% человек высказывали пожелание подвергнуться сигмоидоскопии после того, как их информировали, что тест надо будет повторять каждые 3-5 лет. Среди причин, по которым пациенты отказывались от теста, чаще всего упоминали стоимость (31 %), дискомфорт (12%), опасения (9%).
В одном исследовании, где сигмоидоскопия рекомендовалась повторно, только 31 % согласился на эту процедуру, в то время, как в эти годы сигмоидоскопия была типична для данного теста. Лишь 6-12% соглашались на процедуру. Врачи также неохотно выполняют эту процедуру на асимптоматичных больных.
Было показано, что типичный домашний врач, у которого имеется 3 тысячи активных пациентов (треть из них старше 50 лет) должен был бы выполнять ежедневно до пяти сигмоидоскопии в качестве первоначального скрининга и два раза для последующего тестирования. К тому же обследования, в которых используется более эффективный длинный (60 или 65 см) гибкий сигмоидоскоп, занимают больше времени и требуют большего навыка, чем более короткий инструмент.
Другим лимитирующим фактором является цена. Хотя соотношение расходов на скрининг с теми экономическими преимуществами, которые дает эффективный метод определения рака прямой кишки предметом рассмотрения данной главы не является, все же следует отметить, что расходы, связанные с массовым выполнением теста на скрытую кровь в стуле и сигмоидоскопию, весьма значительны. Одно только исследование с помощью гибкого сигмоидоскопа стоит от 100 до 200 долларов.
Программа рутинного использования сигмоидоскопии и теста на определение скрытой крови в стуле для всех жителей Соединенных Штатов старше 50 лет (т. е. больше 62 миллионов человек) обошлась бы стране более чем в миллиард долларов только прямых расходов. Есть и другие подсчеты, согласно которым только выполнение скрининга тестом «хемокульт» (фирма «Смит Клайн Дайегностикс», Саннивейл, Калифорния) ежегодно выльется в сумму от 500 миллионов до 1 миллиарда долларов.
Выполнение скрининговых тестов на большой части населения Америки было бы оправдано, если бы скрининг позволял предотвратить заболеваемость и смертность от рака прямой кишки, но убедительных доказательств в пользу этого пока нет. Подытоживая аргументы за и против скрининга асимптоматичных пациентов по поводу рака прямой кишки, нельзя утверждать, что такой скрининг значительно снижает смертность от этого заболевания, следует дождаться завершения проводимых в настоящее время клинических исследований.
При отсутствии однозначных доказательств широкое распространение скрининга асимптоматичных пациентов на полипы или рак прямой кишки представляется преждевременным. Необходимо иметь в виду и те технические трудности, с которыми столкнулось бы выполнение теста на определение скрытой крови в стуле и сигмоидоскопии на больших массах населения Соединенных Штатов, и активное неприятие теста и объем расходов на выполнение скрининга и последующие наблюдения.
Наконец, нельзя сбрасывать со счетов и возможные нежелательные последствия массового тестирования, в частности, ложно-положительные результаты, которые заставляют дополнять тест дорогими и небезопасными диагностическими процедурами. Скрининг лиц, относящихся к группе риска по раку прямой кишки, может быть клинически оправданным, но прямых доказательств его положительного эффекта также нет.
Клиническое вмешательство
В настоящее время нет достаточных доказательств, которые однозначно свидетельствовали бы за или против выполнения теста на определение скрытой крови в стуле или сигмоидоскопии как эффективном скрининговом тесте на рак прямой кишки у асимптоматичных пациентов. В то же время не существует и убедительных основании, чтобы прекратить проводить такую форму скрининга, если она уже практикуется, или отказывать в нем лицу, которое хотело бы выполнить тест.С клинической точки зрения целесообразно предложить подобный скрининг лицам старше 50 лет, у которых имеются ближайшие родственники с раковыми заболеваниями прямой кишки, либо в собственном анамнезе уже были раковые заболевания эндометрия, яичников, груди, предшествовавшее воспалительное поражение кишечника, аденоматозные полипы, рак прямой кишки.
Этих пациентов необходимо проинформировать о современных взглядах медиков на преимущества и риски определения скрытой крови в стуле и сигмоидоскопии, а также на недостаточную определенность в этом вопросе. При проведении теста на скрытую кровь в стуле надо придерживаться рекомендаций относительно диеты, сбора пробы и ее хранения. Сигмоидоскопию должны выполнять опытные врачи.
При выборе подходящего инструмента следует руководствоваться опытом исследователя и удобством пациента. Оптимальные интервалы выполнения скриниговых тестов на рак прямой кишки неизвестны и оставляются на усмотрение врача. Для всех лиц, у которых в семейной анамнезе имеются polyposis coli или раковый синдром, рекомендуется периодически выполнять колоноскопию.
Г. И. Гаева, И. В. Левандовского, А. И. Спирина
Заместитель главного врача
по лечебной работе Н.И. Саевич-Официере
Врач-эндоскопист Сироткина А.А.
Зав. эндоскопическим отделением
Стахиевич В.А.
Опухолевые заболевания толстого кишечника представляют собой серьезную медико-социальную проблему. По данным ВОЗ в мире диагностируется более 500 тысяч новых случаев колоректального (толстокишечного) рака ежегодно. В странах Восточной Европы и Беларуси риск развития этого заболевания приближается к 5%, то есть опухоль может развиться у одного из 20 человек.
В настоящее время злокачественные опухоли прямой и толстой кишки являются наиболее частой причиной смерти онкологических больных, стойко удерживая 2-3 места в структуре летальности (согласно данным мировой статистики). При этом рост заболеваемости увеличивается каждый год. И Беларусь – не исключение! На протяжении последних 25 лет в нашей стране наблюдается рост заболеваемости раком. Если в 1990 году число вновь зарегистрированных заболеваний составило 26,2 тысячи случаев, то в 2014 году их было уже 46 тысяч. Всего в 2015 году на диспансерном учете находилось более 271 тысячи онкологических пациентов - практически каждый 37-й житель страны! Причем 29,8% из заболевших в 2014 году - граждане трудоспособного возраста. В прошлом году от новообразований умерло более 17 тысяч белорусов. Чаще всего это были пациенты, у которых диагностировали рак легкого (16,7%) и колоректальный рак (12,7%).
Кроме лечения пациентов главнейшая задача, стоящая перед здравоохранением, - выявление болезни на ранних стадиях. Многочисленные исследования, проведенные в крупнейших медицинских центрах США, Японии, Западной Европы, направленные на улучшение качества диагностики и лечения колоректального рака, позволили сделать следующий основополагающий вывод: чем раньше выявляется заболевание, тем лучше результат.
Мировая статистика пятилетней выживаемости в зависимости от стадии заболевания выглядит следующим образом:
1 стадия рака – пятилетняя выживаемость около 93%.
2 стадия рака – пятилетняя выживаемость около 75%
3 стадия рака – пятилетняя выживаемость около 55%
4 стадия рака – пятилетняя выживаемость около 13%
В еще большей степени улучшению результатов способствует выявление так называемых предраковых заболеваний, основным из которых являются полипы (доброкачественные опухоли) толстой кишки.
Врачи в этом случае получают возможность работать «на опережение» и опухоль не развивается вовсе! С этой целью во всем мире разработаны специальные программы по выявлению (скринингу) предраковых заболеваний и ранних форм рака у групп пациентов с повышенным риском.
Первые программы скрининга по колоректальному раку были внедрены в Японии. Сегодня эта страна является признанным мировым лидером по показателям выявления раннего рака и пятилетней выживаемости. Они достигают 90%. В Германии, Австрии и Швейцарии благодаря аналогичным программам 5-летняя выживаемость до 60%.
Теперь такая программа начинает внедряться и в Беларуси. Основанием явилась программа «Здоровье народа», разработанная по поручению президента. Она предполагает выявление онкологических заболеваний на ранней стадии. В ближайшие 5 лет планируется обследовать около трети населения страны. Проект основных рекомендаций по скрининговой колоноскопии в республике Беларусь подготовлен на основе рекомендаций Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE).
Что подразумевает под собой скрининговая программа?
Скрининг – первый отборочный этап профилактического обследования практически здорового населения для выявления лиц, имеющих скрыто протекающие заболевания или явные предпосылки для их развития в ближайшем будущем. Скрининг колоректального рака – это программа, предназначенная для выявления предраковых заболеваний и ранних стадий рака толстой кишки, когда нет никаких проявлений заболевания. Простыми словами это программа создана для предотвращения появления онкопатологии в кишечнике, а также для увеличения выживаемости и улучшения качества жизни у больных с онкопатологией.
Программой предусмотрено проведение нескольких видов скрининговых тестов, обследований и других процедур, основным из которых является эндоскопическое исследование толстой кишки – видеколоноскопия. Медицинские центры республики Беларусь, на базе которых будет запущена программа скрининга рака толстой кишки, оснащаются современными аппаратами с функциями высокого разрешения (HD), увеличения и осмотра в узком цветовом диапазоне (цифровая хромоскопия), что существенно повышает качество проводимых исследований. Колоноскопия, выполняемая в рамках скрининга, проводится с анестезиологическим пособием, что помогает пациенту легче перенести исследование и включает в себя не только диагностический осмотр, но и одновременное выполнение малотравматичных операций по удалению доброкачественных новообразований, способных трансформироваться в рак.
Кто подпадает под данную программу или условия, при которых Вам необходимо пройти скрининг:
По мнению специалистов Международного союза по профилактике рака пищеварительной системы и Всемирного гастроэнтерологического общества (WEO) риск колоректального рака возрастает с увеличением возраста и наличием семейного анамнеза. Рак толстой кишки у лиц моложе 50 лет достаточно редок, но после этого рубежа его частота резко увеличивается. Лица старше 50 лет при отсутствии семейного анамнеза (злокачественные и доброкачественные новообразования толстой кишки у ближайших родственников) формируют группу так называемого среднего риска. Наличие отягощенного семейного анамнеза (злокачественные опухоли у близких родственников, семейный полипоз, наследственный неполипозный колоректальный рак) автоматически переводит пациента в группу повышенного риска. Высокий риск развития колоректального рака имеют также пациенты с осложненным личным анамнезом – выявление доброкачественных новообразований желудочно-кишечного тракта (не только толстой кишки, но и пищевода или желудка) в прошлом. К числу предраковых патологий следует также отнести болезнь Крона и неспецифический язвенный колит. Наличие этих заболеваний у самого пациента и ближайших родственников также можно считать основанием для проведения скрининговой колоноскопии.
К настораживающим проявлениям относятся: следы крови в стуле или положительный тест кала на скрытую кровь (FIT-тест), железодефицитная анемия. Стоит также обратить внимание на периодические боли в животе и запоры без признаков кровотечения.
С какой периодичностью необходимо проводить скрининговые осмотры?
Периодичность скрининговых осмотров напрямую зависит от результатов первичного исследования:
1. Осмотр толстой кишки выполнен в полном объеме в условиях адекватной подготовки и каких-либо патологических изменений не выявлено - так называемый «отрицательный» результат первичной скрининговой колоноскопии. Интервал до следующего эндоскопического обследования может составлять до 10 лет.
2. Во время первичного скрининга найдены полипы, взяты для гистологического исследования и удалены. Следующее исследование рекомендуется выполнить через 1-3 года. Во многом это будет зависеть от размера, количества и морфологического строения выявленных образований. Так при гиперпластических полипах этот интервал будет максимально длинным, а при железистых (аденомы) – не более года.
3. Наличие полипов при повторных исследованиях свидетельствует о высоком риске развития злокачественного процесса. По данным исследований, проведенных в США и Японии, он в 6-10 выше, чем у пациентов с первично отрицательной колоноскопией. Повторные осмотры показаны ежегодно
4. Вне зависимости от результатов первичной колоноскопии появились запоры, боли по ходу кишки или следы крови в стуле – показана повторная колоноскопия
Противопоказания к скрининговой колоноскопии или условия, при которых Вы не входите в группу скрининга.
Как уже указывалось, скрининговая программа направлена на выявление предраковых заболеваний у практически здоровых людей. На лиц с уже установленным заболеванием желудочно-кишечного тракта она не распространяется.
К критериям невключения в скрининговую программу относятся:
- симптомы заболеваний нижнего отдела желудочно-кишечного тракта, включающие: более одного эпизода выделения крови в кале за последние 6 месяцев, подтвержденная железодефицитная анемия, значительная потеря веса без обоснованной причины за последние 6 месяцев;
- резекция толстой кишки в анамнезе;
- наличие рентгенологических (ирригоскопия или виртуальная колоноскопия за последние 5 лет) и эндоскопических методов обследования толстой кишки (сигмоскопия за последние 5 лет, колоноскопия за последние 10 лет) и проведения анализов кала на скрытую кровь (за последние 12 месяцев);
- беременность;
- неконтролируемое нарушение гемокоагуляции;
- наличие аллергии или непереносимости препаратов для анестезии;
- наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, при которых риск проведения колоноскопии превышает её диагностическую ценность (под тяжелыми сопутствующими заболеваниями подразумеваются заболевания, которые с высокой вероятностью приведут к смерти в ближайшие 10 лет, напр., распространенное злокачественное новообразование, инфаркт миокарда с застойной сердечной недостаточностью, сахарный диабет с сосудистыми осложнениями, алкоголизм, цереброваскулярные заболевания, хроническая обструктивная болезнь легких с дыхательной недостаточностью, цирроз печени и т.д.).
Если по вышеперечисленным или иным причинам Вы не попадаете в группу скрининга, колоноскопия Вам может быть назначена и проведена с диагностической целью при наличии медицинских показаний.
Как подготовиться к скрининговой колоноскопии
Адекватная подготовка толстой кишки - важный момент для обеспечения качества исследования. Современные эндоскопы способны «видеть» намного больше и лучше, чем их предшественники, но и предъявляют более жесткие требования к качеству подготовки, так как под остаточным кишечным содержимым могут скрываться изменения, представляющие непосредственную опасность для пациента. В качестве иллюстрации приведем только один пример. Японские ученые доказали, что рак может развиваться в полипах толстой кишки диаметром до 5мм – структурах размером с клетку в ученической тетради. В поиске таких образований врач осматривает примерно 3 метра толстой кишки, обращая внимание на каждую складку и неровность. Если на протяжении осмотра на каких-то участках фиксированы остатки кала, найти такое мелкое образование невозможно. Именно поэтому один из ведущих мировых эндоскопистов профессор Шин-эй-Кудо (Shin-ei –Kudo) отметил, что «подготовка кишечника к колоноскопии играет ключевую роль при исследовании толстой кишки наряду с методикой введения эндоскопа и собственно осмотра».
От качества подготовки зависит не только информативность и длительность исследования, но его переносимость, и что крайне важно, готовность пациента к повторному прохождению колоноскопии в дальнейшем. Современная подготовка и не ограничивается только очисткой кишки, но и включает в себя психологическую и физическую подготовку пациента.
Колоноскопия, безусловно, относится к числу эмоционально дискомфортных, «стыдных» исследований. Преодолеть этот психологический барьер необходимо, так как зажатость, негативное отношение пациента к исследованию может повлиять на его переносимость (зажаты Вы – зажата и кишка), привести к повышению давления, сердцебиению и даже нарушениям памяти!
Правильное очищение кишечника - обязательное условие успешного проведения процедуры.
Для этого необходимо выполнить два требования:
- Соблюдение бесшлаковой диеты за 2-3 дня до исследования. Исключаются любые овощи и фрукты, бобовые, мясо, мясные продукты и птица, жирные молочные продукты. Разрешено: белый рис, чистые нежирные бульоны, нежирная рыба, кисломолочные продукты, чаи, мед.
- Очищение кишечника с помощью специальных препаратов.
В последнее время практически полностью осуществлен переход на специальные водорастворимые препараты для подготовки к колоноскопии. Основным отличием их от других слабительных средств является то, что промывной раствор проходит через кишечник, не всасываясь, и не претерпевая никаких изменений. Какое-либо воздействие (кроме очищающего эффекта) на организм пациента исключено. Так как раствор принимается через рот, обеспечивается очистка всего пищеварительного тракта сверху вниз. Непосредственное время подготовки сокращается до 18-20 часов. Для достижения эффекта необходимо выпить до четырех литров раствора. Схема подготовки (одно- или двухэтапная) зависит от назначенного времени выполнения колоноскопии. В случае противопоказаний используется традиционная подготовка кишки с помощью клизм.
