Дренажной функции бронхиальных путей с помощью фармакологических средств. Восстановление дренажной функции воздухопроводящих путей Нарушение дренажной функции организма

Как известно, локальный бронхит является неизменным спутником хронической пневмонии, и при обострении болезни всегда наблюдаются нарушения эвакуаторной и вентиляционной функции бронхов, способствующие более длительному течению обострения и требующие специального лечения.

Из многообразных механизмов бронхиальной обструкции при обострении хронической пневмонии чаще других встречаются спазм и воспалительный отек слизистой оболочки бронхов, локализующиеся в очаге воспаления, а также задержка выделения бронхиального содержимого из-за повышенной вязкости мокроты (дискринии).

В зависимости от преобладающего механизма бронхиальной обструкции прибегают к отхаркивающим и муколитическим препаратам, бронхоспазмолитикам. Эффект этих препаратов усиливается при применении позиционного дренажа, внутритрахеальной и бронхоскопической санации бронхов, лечебной гимнастики, массажа грудной клетки. Для облегчения отхождения мокроты применяют щелочные минеральные воды, молоко с содой, медом.

К эффективным отхаркивающим средствам относятся алкалоиды, действующие рефлекторно со слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (термопсис, алтей). Траву термопсиса назначают в форме настоя из 0,8 г на 200 мл по 1 столовой ложке через 2 — 3 ч, в форме порошка — по 0,05 г 3 раза в день, сухого экстракта — по 0,1 г 3 раза в день; мукалтин — по 0,05 или 0,1 г 2 — 3 раза в день.

Непосредственно на слизистую оболочку дыхательного тракта действуют калия йодид в форме 3% раствора по 1 столовой ложке 5 — 6 раз в день после еды или с молоком (калия йодид противопоказан при обильном выделении мокроты, отеке легких, при острых воспалительных процессах дыхательных путей, туберкулезе, при повышенной чувствительности к йоду); натрия йодид — 10 — 15 внутривенных вливаний 10% раствора (1-й день — 3 мл, 2-й день — 5 мл, 3-й день — 7 мл, 4-й день — 10 мл, затем ежедневно по 10 мл); аммония хлорид — по 0,2 — 0,5 г 3 раза в день внутрь; терпингидрат в форме порошка и таблеток по 0,25 г 3 раза в день; трава чабреца в виде жидкого экстракта по 15 — 30 капель 3 раза в день или в виде настоя из 15 г на 200 мл по 1 столовой ложке 3 раза в день; эфирные масла (анисовое, тиаминовое, эвкалиптовое, тимоловое) в виде ингаляций с помощью аэрозольных аппаратов.

Преимущественно муколитическим, но одновременно и отхаркивающим действием обладает ацетилцистеин (синонимы: мукомист, мукосольвин, флуимуцил). Ацетилцистеин применяют в ингаляции 20% раствора по 3 мл 3 раза в день в течение 7 — 10 дней. Бромгексин (бисольвон) назначают в растворе или в таблетках внутрь по 8 мг 3 раза в день в течение 5 — 7 дней, а также в виде ингаляций (2 мл стандартного раствора, содержащего 4 мг вещества и 2 мл дистиллированной воды) и парентерально (по 2 мл 2 — 3 раза в день подкожно, внутримышечно, внутривенно).

Ранее с успехом применялись протеолитические ферменты в виде аэрозолей, а также внутримышечно, внутрибронхиально, в результате чего достигалось уменьшение вязкости мокроты. Кроме разжижающего действия, протеолитическим ферментам свойственно и противовоспалительное влияние.

При эндобронхиальном введении ферменты (трипсин, химотрипсин — 25 — 30 мг, химопсин — 50 мг, рибонуклеаза — 50 мг, дезоксирибонуклеаза — 50 мг) растворяют в 3 мл изотонического раствора натрия хлорида. В последние годы протеолитические ферменты находят меньшее применение, так как по лечебному эффекту они уступают приведенным выше муколитикам и часто вызывают побочные явления: бронхоспазм и другие аллергические реакции, кровохарканье.

При задержке выделения мокроты в комплекс лечебных мер включается регулярный (2 раза в день) позиционный дренаж бронхов. При бронхоэктатической форме регулярный позиционный туалет бронхов рекомендуется и после стихания обострения как поддерживающая терапия.

Позиционный дренаж обусловливается оттоком (под действием силы тяжести) мокроты из бронхиол и мелких бронхов в зоны кашлевого рефлекса, находящиеся в крупных бронхах, трахее и гортани. Последовательным изменением положения тела должна быть выбрана такая позиция, при которой возникает эффективный кашель и выкашливается мокрота.

Так, при нижнедолевой локализации процесса дренаж бывает наиболее успешным в положении лежа на здоровом боку с приподнятым ножным концом кушетки; при поражении верхней доли — в положении лежа на больной стороне или сидя с наклоном вперед; при процессе в средней доле и язычковых сегментах — лежа на спине с приподнятым ножным концом и прижатыми к груди согнутыми ногами и откинутой назад головой, а также полулежа на левом боку с опущенной вниз головой [Стрельцова Э. Р., 1978].

При вязкой мокроте Б. Е. Вотчал назначал глубокое дыхание (до 7 глубоких вдохов и выдохов) в каждом позиционном положении, что ускоряет движение мокроты к рефлекторным зонам кашля и ее отхождение. Большей эффективности процедуры способствует предварительный прием либо отхаркивающих (при вязкой мокроте), либо бронхолитических препаратов (при бронхоспастическом синдроме).

Активная санация бронхов проводится путем внутритрахеальной катетеризации и лечебной бронхоскопии. Эти методы лечения особенно показаны при хронической пневмонии с бронхоэктазами и при гнойном локальном бронхите.

В нашей клинике внутритрахеальная катетеризация (методика описана в разделе ) сопровождается промыванием бронхов через катетер, введенный через носовой ход в трахею. Для промывания используются или изотонический раствор натрия хлорида, или 0,5% раствор новокаина, либо лечебные растворы фурацилина, перманганата калия.

После промывания через катетер вводят лекарственные средства (антибиотики, муко- и бронхолитики и др.). Осложнений при внутритрахеальном промывании нами не отмечалось. Однако некоторые авторы отказались от промывания бронхов через катетер из-за опасения вызвать обтурцию жидкостью мелких бронхов и развитие микроателектазов [Молчанов Н. С. и др., 1977].

По-видимому, подобные осложнения возможны у больных со сниженным или отсутствующим кашлевым рефлексом. Но в этих случаях теряется смысл применения этого метода как санационного, ибо в основе его лежит сильный кашель, вызываемый прохождением катетера и промывной жидкости через рефлекторные зоны кашля, что сопровождается отделением мокроты.

При отсутствии же кашлевого рефлекса применение этого метода нецелесообразно. При сохранном кашлевом рефлексе эндотрахеальную санацию проводят ежедневно от 10 до 20 раз на протяжении комплексного лечения больного; процедура хорошо переносится.

Лечебная бронхоскопия — наиболее эффективный метод санации бронхиального дерева, однако он менее доступен в широкой лечебной практике. Обычно бронхоскопию проводят еженедельно; особенно она показана больным бронхоэктатической формой хронической пневмонии.

При лечебной бронхоскопии под контролем зрения можно аспирировать электроотсосом содержимое бронхов, промывные воды, а также локально, в очаг воспаления, ввести лекарственные препараты.

Как и при внутритрахеальной катетеризации, применяют протеолитические ферменты, муколитики с последующей аспирацией разжиженного бронхиального содержимого, затем вводят антибиотики пенициллинового ряда, стрептомицин, канамицин в дозе 50 000 — 1 000 000 ЕД в 3 — 5 мл изотонического раствора натрия хлорида. После проведения активной санации больные должны принять дренажное положение.

Лучшему отхождению мокроты способствует лечебная гимнастика, включающая дыхательные упражнения, а также массаж грудной клетки. Дыхательную гимнастику и массаж по классической методике назначают в ранние сроки обострения болезни, а весь комплекс лечебной гимнастики — при стихании активной инфекции (нормализация температуры тела, исчезновение симптомов интоксикации).

В период улучшения состояния больного мы назначали интенсивный массаж асимметричных зон грудной клетки, методика которого разработана и апробирована в МОНИКИ О. Ф. Кузнецовым. По этой методике основное воздействие направлено на зоны грудной клетки, соответствующие долям легкого, в сегментах которых локализуются воспалительные изменения.

Интенсивный зональный массаж можно сочетать с классическим, назначая его в количестве 3 — 4 процедур во второй половине курса классического массажа вместо 6-й, 9-й, 12-й процедур либо после курса классического массажа в случае, когда он оказался малоэффективным.

Бронхоспазмолитические препараты применяют при обострении хронической пневмонии, протекающем с бронхоопастическим синдромом, а также в случаях осложняющего или сопутствующего обструктивного бронхита.

Выявлению скрытого бронхоспазма способствуют фармакологические пробы с бронходилататорами при динамическом исследовании ЖЕЛ, ОФВ1 и ПТМ вдоха и выдоха. Это же фармакологическое тестирование помогает в выборе для больного наиболее адекватного бронходилататора, который может быть симпатомиметиком (эфедрин, адреналин, изопреналин, сальбутамол, беротек и др.), холинолитиком (атропин, платифиллин, белладонна) либо миолитиком, т. е. производным пурина (эуфиллин, теофиллин, аминофиллин).

При тяжелом бронхоспастическом синдроме и неэффективности бронхоспазмолитической терапии возникает необходимость применения короткого курса глюкокортикоидных препаратов.

Глюкокортикоиды назначают в этих случаях на фоне комплексной терапии обострения в дозе 20 — 25 мг не дольше 7 — 10 дней. С целью уменьшения бронхоспастического синдрома лечение бронходилататорами комбинируют с введением внутрь, парентерально, в инстилляциях и в аэрозолях антигистаминных препаратов (димедрола, супрастина, тавегила и др.).

«Хронические неспецифические заболевания легких»,
Н.Р.Палеев, Л.Н.Царькова, А.И.Борохов

Терапия, способствующая рассасыванию воспалительной инфильтрации легочной ткани, начинается после снижения температуры и уменьшения других симптомов активной инфекции. К средствам, воздействующим на воспалительный инфильтрат, относятся аутогемотерапия, инъекции алоэ, лечебная гимнастика, физиотерапевтические процедуры (токи УВЧ, диатермия, индуктотермия — 8 — 10 процедур, затем — электрофорез дионина и витамина С, кальция, йода, алоэ, гепарина). Симптоматическое лечение. У части…

Для подавления активной инфекции основную роль играют антибиотики. Более чем 30-летний опыт изучения и широкого клинического применения антибиотиков позволил выявить ряд особенностей в отношениях микробной флоры и макроорганизма к различным препаратам этой группы. Изучены различная чувствительность микробных штаммов к антибактериальным препаратам, первичная и приобретенная резистентность микробов к ним, выявлены возможности преодоления слабой чувствительности и даже…

Роль антибактериальных средств в подавлении активной инфекции при хронической пневмонии велика. Однако результаты лечения зависят также от того, как организм больного сопротивляется инфекции. Между тем для хронической пневмонии характерно снижение общей и местной реактивности как вследствие самой болезни, так и вследствие отрицательного действия на иммунитет антибиотиков. Поэтому на протяжении всего лечения антибактериальными препаратами считается обязательным…

Восстановление дренажной функции бронхов является одной из первостепенных задач при лечении заболеваний с хроническим обструктивным синдромом.

За сутки через легкие проходит около 12000 литров чаще загрязненного воздуха, при этом до 70% ингалированных частиц (в основном микроорганизмов) попадает в дистальные отделы дыхательных путей.

Первым барьером на пути проникновения патогенных веществ в организм является слизистая оболочка дыхательных путей, которая представлена мерцательным эпителием, покрытым слоем слизи. Образование бронхиального секрета является естественным защитным механизмом, обеспечивающим увлажнение, согревание воздуха, эвакуацию инородных частиц, бактерий и вирусов из бронхов и легких.

За сутки организм здорового человека вырабатывает в среднем 50-80 мл бронхиального секрета, который выделяется в ротовую полость и рефлекторно проглатывается, не вызывая кашля. Благодаря работе реснитчатого эпителия здорового человека при нормальной реологии бронхиального секрета обеспечивается мукоцилиарный клиренс - удаление избытка слизи, инородных частиц и микроорганизмов. При бронхолегочных заболеваниях компенсаторно вырабатывается повышенное количество бронхиального секрета.

Однако слизистая оболочка бронхов у значительного количества людей под влиянием курения, экологических факторов и хронических заболеваний патологически изменяется. У курильщиков с ХОБЛ, очень быстро уменьшается количество и активность реснитчатого эпителия, происходит их метаплазия, увеличивается число бокаловидных клеток, происходит усиленная продукция секрета. В результате воспалительного процесса бокаловидный эпителий выбухает в просвет, нарушая проходимость бронхов мелкого калибра. Гиперплазия и гиперфункция секретирующих элементов дыхательных путей приводит к гиперкринии (увеличению количества секрета) и дискринии (изменению его реологических свойств). За счет высокой вязкости значительно замедляется скорость движения бронхиального секрета.

У больных с тяжелыми формами ХОБЛ бронхиальный секрет может полностью перекрывать просвет бронхов, особенно мелких, что приводит к серьезным вентиляционным нарушениям. Нарушается при этом и система неспецифических компонентов местного иммунитета, обладающего противовирусной и противомикробной активностью: интерферонов, лактоферрина, лизоцима. Происходит уменьшение количества иммуноглобулинов, в первую очередь иммуноглобулина А. Создаются благоприятные условия для колонизации микроорганизмов. Если воздействие триггерных факторов, и в первую очередь табака, продолжается, в легочной ткани увеличивается количество нейтрофилов, которые являются основным источником свободных радикалов, за счет чего формируется оксидантный стресс. В условиях высокой концентрации нейтрофилов нарушается баланс в системе протеолиз-антипротеолиз.

Таким образом, очевидно, что нарушение реологических свойств бронхиального секрета, нарушение мукоцилиарного клиренса и снижение местного иммунитета, способствующего колонизации бактерий и обострению бронхита и является одной из причин обострения болезни и ее прогрессирования

Отхаркивающие и муколитические средства.

К отхаркивающим относятся средства, стимулирующие отхаркивание и муколитические препараты. Отхаркивающие усиливают активность мерцательного эпителия и перистальтическое движение бронхов, способствуют перемещению мокроты из нижних отделов бронхов и её выделению.

Одна группа отхаркивающих обладает преимущественно рефлекторным действием - препараты термопсиса, алтея, солодки, натрия бензоат, терпингидрат и др. Другая же группа обладает преимущественно резорбтивным действием - муколитические средства, которые, воздействуя на физические и химические свойства бронхиального секрета, расплавляют или разжижают его. Данная группа представлена ферментами и синтетическими препаратами (трипсин, химотрипсин, ацетилцистеин, мукалтин, бромгексин и пр.)

На сегодняшний день нет четких доказательств высокой эффективности использования муколитиков и мукорегулирующий средств в лечении, например, ХОБЛ. Однако в период обострения они широко применяются. Назначение любого муколитического средства зависит от патофизиологических изменений. Так, в начале заболевания слизистая оболочка бронхов на воздействие патологического агента реагирует развитием местного воспаления, повышением активности серозных подслизистых желез, что приводит к увеличению продукции бронхиального секрета с низкой вязкостью и повышенной текучестью. Назначенный в этот период карбоцистеин способствует изменению продукции бронхиального секрета, приводит к нормализации соотношения кислых и нейтральных сиаломуцинов, что улучшает ее отделение с кашлем. Под его влиянием также усиливаются фармакологические эффекты назначаемых в лечении таких пациентов ксантинов и глюкортикоидов.

При более длительном процессе происходит перестройка слизистой оболочки трахеобронхиального дерева. Отмечается увеличение количества бокаловидных клеток, повышается активность слизеобразующих клеток, возрастает вязкость мокроты. При бактериальных инфекциях мокрота быстро трансформируется из слизистой в слизисто-гнойную. Активность протеолитических ферментов лейкоцитов и бактериальных агентов повышает адгезию мокроты, затрудняющую движение ресничек мерцательного эпителия. В этой ситуации в качестве муколитической терапии стоит отдать предпочтение амброксолу, который повышает активность серозных подслизистых желез, предотвращает инактивацию а1-антитрипсина, снижает вязкость трахеобронхиального секрета, увеличивает продукцию сурфактанта, стимулирует активность цилиарной системы. Амброксол увеличивает проникновение в бронхиальный секрет амоксициллина, цефуроксима, эритромицина и доксициклина при их совместном применении, что позволяет повысить эффективность антибактериальной терапии. Возможно совместное применение амброксола и карбоцистеина.

В качестве альтернативной терапии можно назначать и ацетилцистеин, который оказывает выраженный муколитический эффект, является активным антиоксидантом за счет участия в синтезе глутатиона. Однако следует помнить, что при одновременном назначении ацетилцистеина с тетрациклином, ампициллином и амфотерицином В возможно их взаимодействие и уменьшение терапевтической эффективности. Необходимо также помнить, что на если у пациента вентиляционные нарушения связаны с бронхоспазмом, эти муколитические средства вообще не находят точки приложения.

Ферментные препараты в качестве муколитиков при хронических обструктивных заболеваниях не применяются. Во-первых, в связи с возрастанием протеолитической и снижением антипротеазной активности бронхиального секрета при обострении этих заболевания. Во-вторых, в связи с высоким риском развития таких серьезных осложнений, как кровохарканье, аллергия, бронхоконстрикция.

Обучение больных с ХОБЛ

Для больных ХОБЛ обучение играет роль в улучшении навыков, способности справляться с болезнью. Обучение больных с целью побуждения к отказу от курения имеет наибольшее потенциальное влияние на течение ХОБЛ. Обучение должно касаться всех аспектов лечения заболевания и может проводиться в разных формах: консультации с врачом или другим медицинским работником, домашние программы или занятия вне дома, а также полноценные программы легочной реабилитации.

Для больных ХОБЛ необходимым является понимание природы заболевания, факторов риска, ведущих к прогрессированию болезни, понимание собственной роли и роли врача в достижении оптимального результата лечения. Обучение должно быть адаптировано к нуждам и окружению конкретного больного, быть интерактивным, простым в осуществлении, практичным и соответствующим интеллектуальному и социальному уровню больного и тех, кто за ним ухаживает и направленным на улучшение качества жизни. Рекомендовано включение следующих компонентов в программы обучения: отказ от курения; базовая информация о ХОБЛ; общие подходы к терапии, специфические вопросы лечения; навыки по самоведению и принятие решений во время обострения.

Существуют различные типы программ обучения – от простого распространения печатных материалов до образовательных занятий и семинаров, направленных на предоставление информации о заболевании и на обучение больных специальным навыкам. Обучение наиболее эффективно, когда оно проводится в небольших группах. Экономическая эффективность программ обучения больных ХОБЛ в большей степени зависит от местных факторов, которые обусловливают стоимость медицинской помощи.

1 Ступенчатое увеличение объема терапии в зависимости от тяжести течения.

2. Обучение пациентов, исключение факторов риска (уровень доказательности А).

3. Медикаментозная терапия используется для профилактики и контроля симптомов, сокращения частоты обострения и повышения толерантности к физической нагрузке.

4. Ни одно из имеющихся ЛС для лечения ХОБЛ не влияет на долгосрочное снижение легочной функции, являющейся отличительным признаком этого заболевания (уровень доказательности А).

5. Бронходилататоры занимают центральное место в симптоматической терапии ХОБЛ (уровень доказательности А).

7. Ингаляционные ГКС показаны пациентам, имеющим клинические симптомы, с ОФВ1 < 50% от должной и повторяющимися обострениями (уровень доказательности А).

9. Для пациентов с ХОБЛ на всех стадиях течения процесса высокой эффективностью обладают физические тренирующие программы, повышающие толерантность к физической нагрузке и уменьшающие одышку и усталость (уровень доказательности А).

10. При тяжелой дыхательной недостаточности показана длительная кислородотерапия (более 15 часов в сутки) (уровень доказательности А).

11.Выбор препарата между антихолинергическими средствами, β2-агонистами, теофиллином или комбинацией этих препаратов зависит от доступности и индивидуального ответа на лечение в виде купирования симптомов и отсутствия побочных эффектов (уровень доказательности А);

12. Ксантины эффективны при ХОБЛ, но с учетом их потенциальной токсичности являются препаратами второй линии. Ксантины могут быть добавлены к регулярной ингаляционной бронхолитической терапии при более тяжелом течении болезни (уровень доказательности В).

Похожая информация.

Работа добавлена на сайт сайт: 2015-07-05

Заказать написание уникльной работы

;text-decoration:underline">Общая характеристика.

Средства, способствующие удалению мокроты из легочных путей, играют важную роль в лечении различных бронхолегочных заболеваний.

Длительное время основными препаратами, применяемыми для этой цели, были отхаркивающие средства, действие которых в значительной мере связано со стимуляцией рецепторов слизистых оболочек бронхиальных путей и механическим усилением продвижения мокроты.

В последнее время появились новые возможности улучшения «дренажной» функции бронхиальных путей с помощью фармакологических средств. Ряд новых лекарственных препаратов позволяет изменять реологические свойства мокроты и ее адгезивные показатели, а также облегчать выведение мокроты физиологическим путем.

В настоящее время препараты, применяемые для удаления мокроты, делят на две основные группы:

1. стимулирующие отхаркивание (секретомоторные);
2. муколитические (бронхосекретолитические).

Секретомоторные препараты усиливают физиологическую активность мерцательного эпителия и перистальтические движения бронхиол, способствуя продвижению мокроты из нижних отделов в верхние отделы дыхательных путей и ее выведению. Этот эффект обычно сочетается с усилением секреции бронхиальных желез и некоторым уменьшением вязкости мокроты. Условно препараты этой группы делят на две подгруппы: рефлекторного и резорбтивного действия.

Препараты рефлеторного действия (препараты термопсиса, алтея, натрия бензоат, терпингидрат и др) при приеме внутрь оказывают умеренное раздражающее действие на рецепторы слизистой оболочки желудка и рефлекторно влияют на бронхи и бронхиальные железы. Эффект некоторых препаратов связан также со стимулирующим воздействием на рвотный и дыхательный центры. К средствам рефлекторного действия относятся также препараты с преобладающей рвотной активностью (апоморфин, ликорин), оказывающие в малых дозах отхаркивающий эффект. Ряд препаратов рефлекторного действия частично оказывает также резорбтивный эффект: содержащиеся в них эфирные масла и другие вещества выделяются через дыхательные пути и вызывают усиление секреции и разжижение мокроты.

Препараты резорбтивного действия йодид натрия и калия, аммония хлорид частично — натрия гидрокарбонат и др.) оказывают эффект в основном при их выделении (после приема внутрь) слизистой оболочкой дыхательных путей, стимулируют бронхиальные железы и вызывают непосредственное разжижение (регидратацию) мокроты; в определенной мере они стимулируют также моторную функцию мерцательного эпителия и бронхиол. Особенно активно влияют на вязкость мокроты препараты йода.

Для стимуляции отхаркивания при бронхолегочных заболеваниях издавна широко применяют не только лекарственные растения в виде отваров, настоев, микстур, «грудных сборов» и т. д., но и некоторые выделенные из растений индивидуальные вещества.

В качестве муколитических (секретолитических) средств сначала применяли некоторые ферментные (протеолитические) препараты (трипсин, рибонуклеазу, дезоксирибонуклеазу и др.), а в последнее время стали находить применение специфически действующие синтетические препараты (ацетилцйстеин, бромгексин, амброксол и др.).

Муколитические препараты различаются по механизму действия. Протеолитические ферменты разрывают пептидные связи молекулы белка. Рибонуклеаза вызывает деполимеризацию РНК. Ацетилцистеин способствует разрыву дисульфидных связей кислых мукополисахаридов геля мокроты.

В настоящее время доказано, что действие бромгексина и близкого к нему по структуре нового препарата амброксола (ласольвана) и некоторых их аналогов обусловлено их специфической способностью стимулировать выработку эндогенного сурфактанта, поверхностно-активного вещества липидо-белково-мукополисахаридной природы, синтезируемого в альвеолярных клетках. Легочный сурфактант (антйателектазный фактор) выстилает в виде тонкой пленки внутреннюю поверхность легких; он обеспечивает стабильность альвеолярных клеток в процессе дыхания, защищает их от неблагоприятных факторов, способствует регулированию реологических свойств бронхолегочного секрета, улучшению его «скольжения» по эпителию и облегчению выделения мокроты из дыхательных путей.

Нарушение биосинтеза сурфактанта наблюдается при различных бронхолегочных заболеваниях, и применение стимуляторов образования сурфактанта расценивается как одно из важных патогенетических звеньев фармакотерапии этих заболеваний.

Установлено также, что недостаточность сурфактанта легких наблюдается при синдроме дыхательных расстройств (респираторном дистресс-синдроме) у новорожденных.

В последнее время в медицинской практике стали применять не только стимуляторы биосинтеза сурфактанта, но и искусственные поверхностно-активные вещества, замещающие природный сурфактант при нарушении его образования в связи с заболеваниями легких или воздействием на них повреждающих факторов.

;text-decoration:underline">Отхаркивающие лекарственные средства.

Различают Отхаркивающие средства рефлекторного и прямого действия.
К группе отхаркивающих средств рефлекторного действия относят препараты ряда лекарственных растений — травы термопсиса, корня солодки, корня истода, корневища с корнями девясила, корня алтея, травы чабреца, корневища с корнями синюхи и др. В эту группу входят также алкалоид ликорин, используемый в медицинской практике в виде гидрохлорида. Препараты указанных лекарственных растений назначают внутрь в виде различных лекарственных форм (порошков, настоев, отваров, экстрактов, сборов). Отхаркивающий эффект препаратов этой группы обусловлен тем, что при приеме внутрь содержащиеся в них действующие начала (главным образом алкалоиды и сапонины) раздражают рецепторы желудка и вследствие этого рефлекторно усиливают секрецию бронхиальных желез, что сопровождается уменьшением вязкости мокроты. Кроме того, Отхаркивающие средства рефлекторного действия стимулируют перистальтические сокращения бронхов и повышают активность ресничек мерцательного эпителия их слизистой оболочки, т.е. увеличивают так называемый мукоцилиарный клиренс бронхиального секрета, способствуя тем самым выделению мокроты. В высоких дозах (в 10 и более раз превышающих отхаркивающие) Отхаркивающие средства данной группы вызывают тошноту и рвоту рефлекторного происхождения.

По характеру влияния на секреторную и моторную функцию бронхов к отхаркивающим средствам рефлекторного действия близок апоморфин. Однако в отличие от рефлекторно действующих отхаркивающих средств растительного происхождения (травы термопсиса и др.) он усиливает секрецию бронхиальных желез и моторику гладких мышц бронхов путем стимуляции триггерных зон рвотного центра в продолговатом мозге. В связи с этим отхаркивающий эффект апоморфина проявляется при разных путях введения (внутрь, парентерально). В дозах, превышающих отхаркивающие, апоморфин вызывает рвоту центрального происхождения. Диапазон между дозами апоморфина, вызывающими отхаркивающий и рвотный эффект, значительно меньше, чем у Отхаркивающие средства рефлекторного действия. По этой причине в качестве отхаркивающего средства апоморфин применяется относительно редко.

К группе отхаркивающих средств прямого действия относят препараты, оказывающие непосредственное стимулирующее влияние на бронхиальные железы, и препараты, разжижающие мокроту за счет прямого влияния на ее физические и химические свойства.

Прямым стимулирующим действием на секрецию бронхиальных желез обладают некоторые препараты йода, эфирные масла и содержащие их препараты, аммония хлорид, натрия бензоат и др.

Из препаратов йода в качестве Отхаркивающих средств используют натрия йодид и калия йодид, отхаркивающий эффект которых обусловлен тем, что ионы йода частично выделяются бронхиальными железами и вызывают усиление их секреторной активности. Как отхаркивающие средство препараты йода назначают обычно внутрь, натрия йодид можно применять также и внутривенно.

К отхаркивающим средствам прямого действия из числа эфирных масел относятся анисовое, фенхелевое, тимиановое, эвкалиптовое и некоторые другие масла, а также терпингидрат. Действующими началами эфирных масел являются терпены и ароматические углеводы, оказывающие преимущественно прямое стимулирующее влияние на секрецию бронхиальных желез. Наряду с отхаркивающими свойствами эфирные масла обладают также умеренно выраженным дезодорирующим, противомикробным и противовоспалительным действием. Отхаркивающий эффект эфирных масел наблюдается как при ингаляционном их применении, так и при приеме внутрь. В последнем случае стимулирующее влияние эфирных масел на бронхиальную секрецию частично может быть обусловлено рефлекторными механизмами (за счет раздражения слизистой оболочки желудка). Как Отхаркивающие средства эфирные масла (например, анисовое масло, терпингидрат) применяют в чистом виде и в составе комбинированных отхаркивающих препаратов (например, нашатырно-анисовых капель, грудного эликсира и др.).

Синтетические препараты из числа отхаркивающих средств прямого действия (аммония хлорид, натрия бензоат) подобно эфирным маслам вызывают отхаркивающий эффект преимущественно в результате прямого раздражающего влияния на бронхиальные железы и частично рефлекторным путем за счет раздражения слизистой оболочки желудка.

К отхаркивающим средствам прямого действия, разжижающим мокроту вследствие влияния на ее физические и химические свойства, относят так называемые муколитические препараты и натрия гидрокарбонат. Под муколитическими подразумевают препараты, уменьшающие вязкость мокроты (Мокрота) путем деполимеризации входящих в ее состав белковых компонентов. Муколитическими свойствами обладают препараты ряда ферментов, расщепляющих пептидные связи в содержащихся в мокроте и гное белках (трипсин кристаллический, химотрипсин кристаллический, химопсин) или деполимеризующих молекулы РНК и ДНК (рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза), некоторые производные аминокислот (например, ацетилцистеин), вызывающие деполимеризацию гликозаминогликанов путем разрыва дисульфидных связей в их молекулах, а также препарат бромгексин, деполимеризующий мукопротеины и гликозаминогликаны. Как отхаркивающие средства препараты ферментов применяют в основном ингаляционно или эндобронхиально. Некоторые из этих препаратов (трипсин кристаллический, химотрипсин кристаллический, ацетилцистеин) иногда вводят внутримышечно. Бромгексин применяют внутрь.

Натрия гидрокарбонат оказывает относительно слабый отхаркивающий эффект, уменьшая вязкость мокроты главным образом за счет присущих ему щелочных свойств. Он более эффективен при ингаляционном введении, чем при приеме внутрь.

В медицинской практике используют также ряд комбинированных препаратов, в состав которых входят отхаркивающие средства с разными механизмами действия. К числу таких препаратов относятся: пертуссин (содержит экстракта чабреца или экстракта тимиана 12 частей, калия бромида 1 часть, сиропа сахарного 82 части и 80% этилового спирта 5 частей); капли нашатырно-анисовые (содержат масла анисового 2,81 г, раствора аммиака 15 мл, 90% этилового спирта до 100 мл); сбор грудной № 1 (содержит корня алтея измельченного и листьев мать-и-мачехи измельченных по 2 части, травы душицы измельченной 1 часть); сбор грудной № 2 (содержит корня солодки измельченного и листьев подорожника измельченных по 3 части, листьев мать-и-мачехи измельченных 4 части); сбор грудной № 3 (содержит корня алтея измельченного, корня солодки измельченного по 28,8 г, листьев шалфея, плодов аниса и почек сосны измельченных по 14,4 г), а также гранулы «Флакарбин», сухая микстура от кашля для детей и сухая микстура от кашля для взрослых и др.

Применяют Отхаркивающие средства разных типов действия при воспалительных заболеваниях дыхательных путей и легких, сопровождающихся сухим кашлем или кашлем с вязкой, трудно отделяемой мокротой (бронхит, пневмония, бронхоэктазы, бронхиальная астма и др.). При заболеваниях, протекающих с образованием гнойной мокроты, муколитические препараты более эффективны, чем Отхаркивающие средства с другими механизмами действия. Эффективность Отхаркивающие средства повышается при обильном потреблении жидкости. При назначении Отхаркивающие средства рефлекторного действия имеет значение соблюдение определенной частоты их приема (через каждые 2—3 ч), т.к. отхаркивающий эффект препаратов этой группы непродолжителен. В случае необходимости Отхаркивающие средства назначают совместно с противокашлевыми средствами (Противокашлевые средства), а при заболеваниях, сопровождающихся повышением тонуса бронхов (бронхиальной астме и др.), — с бронхорасширяющими средствами (Бронхорасширяющие средства). При воспалительных заболеваниях дыхательных путей и легких Отхаркивающие средства применяют на фоне антибактериальной терапии (антибиотиками, сульфаниламидными препаратами и др.).

Противопоказания к применению отхаркивающих средств различны для отдельных групп препаратов.
Общим противопоказанием являются открытые формы туберкулеза легких и другие заболевания со склонностью к легочным кровотечениям.
Побочное действие отхаркивающих средств разных групп неодинаково. Так, отхаркивающие средства рефлекторного действия и апоморфин в качестве побочных эффектов вызывают главным образом тошноту и рвоту.
При приеме препаратов йода могут возникнуть явления йодизма (насморк, слезотечение, гиперсаливация и др.), признаки гиперфункции щитовидной железы и другие побочные эффекты, свойственные йодидам.
Аммония хлорид повышает диурез, уменьшает щелочные резервы крови и при длительном применении может вызвать компенсированный ацидоз.
Натрия гидрокарбонат, напротив, увеличивает щелочные резервы крови и в связи с этим может понижать возбудимость дыхательного центра.
Муколитические отхаркивающие средства из числа ферментов и ацетилцистеин чаще всего вызывают раздражение слизистых оболочек дыхательных путей, охриплость голоса, аллергические реакции и могут обострять течение бронхиальной астмы.
Отхаркивающие средства, раздражающие слизистые оболочки дыхательных путей (йодилы, эфирные масла, ферментные препараты), могут способствовать обострению некоторых хронических заболеваний дыхательных путей и легких (например, туберкулеза).
Назначение отхаркивающих лекарственных средств при сухом кашле может приводить к его усилению. При передозировке возможна рвота.
Необходимо отметить, что растительное происхождение лекарственных средств еще не означает полной безопасности их применения у ребенка, особенно раннего возраста. Так, препараты ипекакуаны и термопсиса способствуют значительному увеличению объема бронхиального секрета, усиливают позывы на рвоту.
Детям раннего возраста, детям с поражением ЦНС, высоким риском рвоты и аспирации противопоказаны отхаркивающие лекарственные средства, увеличивающие объем секрета и усиливающие рвотный рефлекс.
Отхаркивающие лекарственные средства рефлекторного действия противопоказаны при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Анис, солодка и душица обладают довольно выраженным слабительным эффектом.
Лекарственное взаимодействие. Применяют отхаркивающие средства разных типов действия при воспалительных заболеваниях дыхательных путей и легких, сопровождающихся сухим кашлем или кашлем с вязкой, трудно отделяемой мокротой (хроническая обструктивная болезнь легких, пневмония, бронхоэктазы, бронхиальная астма и др.).
При заболеваниях, протекающих с образованием гнойной мокроты, муколитические препараты более эффективны, чем отхаркивающие средства с другими механизмами действия. Эффективность отхаркивающих средств повышается при обильном потреблении жидкости.
При назначении отхаркивающих средств рефлекторного действия имеет значение соблюдение определенной частоты их приема (через каждые 2-3 ч), так как отхаркивающий эффект препаратов этой группы непродолжителен.

;text-decoration:underline">Мукоактивные лекарственные средства.

Изучение конкретных механизмов изменения мукоцилиарной функции при различной патологии верхних дыхательных путей и уха позволит определить оптимальные варианты муколитической и мукорегулирующей терапии: разжижение слизи и стимуляция ее выведения, снижение ее внутриклеточного образования, регидратация, изменение характера секреции.

Среди препаратов, воздействующих на мукоцилиарную клиренс, выделяют несколько групп (табл. 1). Препараты, разжижающие ринобронхиальный секрет – так называемые муколитики , изменяющие вязкость секрета путем изменения его физико–химических свойств. В этой группе изначально применялись протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин), от которых в связи с рядом серьезных побочных эффектов (аллергические реакции, вплоть до анафилактического шока) сегодня пришлось отказаться. Муколитическим эффектом обладают также т.н. смачиватели (детергенты – тилоксалон), снижающие поверхностное натяжение. Наиболее известными препаратами в этой группе являются фермент рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза и производное L–цистеина – ацетилцистеин, вызывающий разрыв дисульфидных связей кислых мукополисахаридов, являющихся основой вязкого носового секрета и особенно – гелевого слоя слизи. Ацетилцистеин стимулирует мукозные клетки, лизирующие фибрин, стимулирует детоксикацию (особенно при отравлении парацетамолом), обладает свойствами антиоксиданта. Однако при длительном применении высоких доз препарата происходит значительное разжижение гелевого слоя и наступает паралич мукоцилиарного транспорта (риск “затопления” синусов, легких), подавляется деятельность мерцательного эпителия, снижается продукция основного фактора защиты IgA носового секрета, что может способствовать колонизации микрофлоры. Поэтому, применяя этот препарат, необходимо рассматривать его, как кратковременную, экстренную терапию заболеваний, характеризующихся бронхиальной и назальной обструкцией (муковисцидоз, бронхообструкция с ателектазами, бронхиальная астма и хронический обструктивный трахеит, синуситы при муковисцидозе, синдроме Зиверта–Картагенера, затяжные гнойные синуситы с вязким густым секретом, корками, третья фаза ринитов). Такие же свойства имеются и у 2– меркаптоэтанолсульфоната натрия (месна). Муколитическим свойством обладает и бензиламины (бромгексин и его производные), активирующие муколитически действующие ферменты, которые способствуют усилению образования лизосом и тем самым ведут к деструкции кислых мукополисахаридов. Только у бензиламинов есть способность стимулировать продукцию легочного сурфактанта, определяющего эластичность легочной ткани. Поэтому бензиламины особо показаны больным с сочетанием патологии верхних и нижних дыхательных путей.

Бензиламинам присущ также и секретомоторный эффект, поэтому они также входят и в другую группу препаратов, стимулирующих выведение слизи, т.н. секретомоторная группа . Лекарственные препараты этой группы имеют различные механизмы активации мерцательного эпителия, что повышает эффективность мукоцилиарного очищения слизистой верхних дыхательных путей и уха. Этим свойством обладают наряду с бензиламинами также стимуляторы b2 –адренорецепторов (тербуталин), а также эфирные масла – анисовое, эвкалиптовое, мятное, пихтовое, сосновое, фенхельное, тимьяновое, шалфейное, миртового дерева.

Третья группа препаратов – средства, изменяющие характер секреции за счет изменения ее внутриклеточного образования – т.н. секретолитические препараты . Этими свойствами обладают: эфирные масла растительного происхождения, синтетические бензиламины (бромгексин и амброксол), производные креозота (гваякол), экстракты различных растений (корень алтея, примулы, трава щавеля, вербены, тимьяна, цветы бузины, примулы, розы, самбука и др.), которые входят в различных композициях в состав грудных сборов, препаратов синупрет, проспан и др. Значительное место в этой группе занимает производное цистеина – карбоцистеин (мукопронт, флуифорт, бронкатар, мукодин, флювик, дрилл и др.), способный стимулировать в бокаловидных клетках продукцию менее вязкого муцина, оптимизировать соотношение кислых и нейтральных сиаломукоидов. Препарат стимулирует регенерацию слизистой оболочки, восстанавливает ее структуру, уменьшает избыточное количество бокаловидных клеток в самой слизистой оболочке. Карбоцистеин также восстанавливает секрецию активного IgА, количество сульфгидридных групп, потенцирует деятельность реснитчатых клеток, таким образом являясь и муколитиком, и мукорегулятором.

В течение трех лет в схему лечения больных с острым и хроническим риносинуситами, экссудативными и рецидивирующими отитами включались различные препараты с целью реактивации нарушенного мукоцилиарного очищения: системно применялись препараты направленного секретолитического действия с выраженным мукорегулирующим эффектом из группы карбоцистеина, препараты природного происхождения на основе растительных экстрактов (синупрет), использовались и препараты из группы ацетилцистеина (ринофлуимуцил).

Как показали наши исследования, двухнедельная практика применения секретолитиков с мукорегулирующим эффектом у 60 больных дала отличные и хорошие результаты у 95% детей с острым синуитом, тогда как стандартная терапия дала положительный эффект у 78% детей, причем в основном за счет больных с хорошими результатами. На 5–7 дней сократились сроки клинического выздоровления. К 5–7 дню нормализовались показатели времени мукоцилиарного транспорта (в контрольной группе к 14–23 дню).
При обострении хронических ринитов, серозных, гнойных риносинуситов, полипозно–гнойных процессов у 62 больных отмечены тенденция к нормализации транспортной функции после 3–недельных курсов терапии карбоцистеином , синупретом у 42 больных (70%), нормализация показателей у 18 больных (30%).

Проведено также сравнительное исследование по сочетанному применению орального карбоцистеина с приемом внутрь 16–членного макролида – джозамицина у 20 детей. Контролем служила группа больных, получавших джозамицин с препаратами стандартной терапии, но без секретолитиков. Аналогичное исследование проводилось и у 20 детей, получавших в качестве секретолитика синупрет в сочетании с цефуроксим аксетилом. Суммарно оценивая группу больных, в которой терапия антибиотиками дополнялась секретолитиками с мукорегулирующим эффектом, необходимо отметить, что из 40 больных отличные результаты получены у 70% (28 детей), хорошие у 25% (10 детей), неудовлетворительные у 5% (2 детей). В контрольной группе, соответственно, отличные результаты – 40% (16 детей), хорошие – 50% (20 детей), неудовлетворительные – 10% (4 больных). Таким образом, подтверждены данные о положительном синергичном эффекте секретолитиков (карбоцистеинов, синупрета) с антибиотиками (рис. 1, 2).

;color:#333333">Рис. 1. Результаты лечения детей с острым синуситом с включением ;color:#333333">мукоактивных ;color:#333333"> препаратов (синупрет, карбоцистеин)

;color:#333333">Рис. 2. Состояние мукоцилиарного транспорта полости ;color:#333333">носа ;color:#333333"> у больных острыми синуситами на фоне терапии синупретом

;color:#333333">

;text-decoration:underline">Сравнительная характеристика муколитических и отхаркивающих средств

">Группа, ">препараты	">Достоинства	">Недостатки	">Клиническая ">эффективность
Муколитики синтетического происхождения Бромгексин Амброксол	Быстрое развитие эффекта; возможность перорального, ингаляционного, инъекционного применения; сочетание муколитического и отхаркивающего эффектов (у бромгексина - бронхолитический)	Аллергенность; отсутствие противомикробных свойств и стимулирующего влияния на реснитчатый эпителий; частое (до 35%) возникновение диспепсии; снижение эффекта в сочетании с растительными муколитиками; противопоказаны при беременности	В комбинации с ферментами - 78-80 %; монотерапия - 56-60 %
Муколитические ферменты и аминокислоты Ацетилцистеин Карбоцистеин Трипсин Химотрипсин Панкипсин Рибонуклеаза Дезоксирибонуклеаза	Выраженное снижение вязкости мокроты; противовоспалительное действие; активация местного иммунитета; противовирусные свойства (ацетилцистеин)	Бронхоспазм; диспепсия; аллергенность; неблагоприятное действие на почки и селезенку	В комбинации с отхаркивающими средствами - 81,5 %; монотерапия - 79-84 %
Комбинированные отхаркивающие фитопрепараты Элекасол Бронхо-Пам Бронхифлукс Эвкабал Туссамаг Бронхикум ингалят Гексализ	Сочетание отхаркивающих, муколитических, противовоспалительных, противомикробных, противовирусных свойств	Раздражение слизистых оболочек при длительном применении (бронхикум ингалят, гексализ); редкие аллергические реакции (элекасол)	Совместно с антибиотиками - 86-91 %; монотерапия - неизвестна

;text-decoration:underline">Вопрос эффективности в педатрической практике.

Целью обзора, проведенного Cochrane Acute Respiratory Infections Group , была оценка эффективности безрецептурных препаратов для лечения кашля.
В обзор включали рандомизированные контролируемые исследования, в которых сравнивались эффективность безрецептурных препаратов для приема per os с плацебо в амбулаторных условиях у детей и взрослых с кашлем. Сбор и анализ данных проводился двумя исследователями независимо друг от друга.
Было идентифицировано 22 исследования (16 у взрослых, 8 у детей) с общим количеством включенных пациентов 4199 (3716 взрослых и 483 ребенка).

Результаты исследований у детей:
Противокашлевые средства
Одно исследование. Противокашлевые средства не были эффективнее плацебо.

Отхаркивающие средства
Ни одно исследование по применению отхаркивающих средств у детей с кашлем не соответствовало критериям включения.

Муколитики
В результате одного проанализированного исследования было выявлено, что применение муколитиков эффективнее плацебо с 4 по 10 день заболевания (p<0,01).

Комбинация антигистаминных препаратов и деконгестантов
Достоверных различий в эффективности этих препаратов по сравнению с плацебо в двух исследованиях выявлено не было.

Комбинации других препаратов
В одном исследовании сравнивалось эффективность применение двух детских сиропов от кашля с плацебо. Оба препарата показали положительные результаты в 46% и 56% случаев в сравнении с группой, принимавшей плацебо, где эффективность терапии составила 21%.

Антигистаминные препараты
Было идентифицировано одно исследование и оказалось, что применение антигистаминных препаратов не эффективнее плацебо для купирования кашля у детей.

В результате проведенного систематического обзора не было получено убедительных доказательств в пользу или против эффективности безрецептурных препаратов для лечения кашля. Результаты данного обзора следует интерпретировать с осторожностью в связи с различиями в дизайнах исследований, участвовавшими пациентами, различными видами вмешательств и оцениваемыми исходами. Число участников в каждой группе было небольшим, и в исследованиях часто получались противоположные результаты. Выраженность эффектов от применения противокашлевых препаратов во многих исследованиях недостаточно ясна. Остается дискутабельным вопрос, являются ли полученные положительные результаты применения безрецептурных противокашлевых средств клинически значимыми.

" xml:lang="en-US" lang="en-US">Schroeder K., Fahey T. Over-the-counter medications for acute cough in children and adults in ambulatory settings (Cochrane Review).

">
Перспективное направление в педиатрии представляет использование комбинации в одной лекарственной форме сразу нескольких средств, воздействующих на различные патогенетические механизмы воспаления и кашля. Их сочетание в одном препарате может более эффективно улучшать мукоцилиарный клиренс, одновременно избавляя от различных патологических симптомов и повышая приверженность терапии, что особенно актуально в амбулаторной педиатрической практике .

Одним из таких комплексных мукоактивных препаратов сегодня является комбинированный муколитик Коделак Бронхо с чабрецом, имеющий в своем составе амброксол, натрия глицирризинат, экстракт травы тимьяна ползучего (чабрец).
Амброксол оказывает секретомоторное, секретолитическое действие.
О лекарственном применении солодки (лакричный корень) говорилось еще в древнем памятнике китайской медицины «Трактат о травах», написанном за 3000 лет до н. э.
Натрия глицирризинат (производное солодки) обладает противовоспалительным и противовирусным действием; оказывает цитопротекторное действие благодаря антиоксидантной и мембраностабилизирующей активности; усиливает действие эндогенных глюкокортикостероидов, оказывая противовоспалительное и противоаллергическое действие.
Имеется мнение, что глицирризин может быть дополнительным потенциальным препаратом для лечения гриппа А (H5N1), при котором развивается гиперцитокинемия. Было доказано, что глицирризин имеет подобный глюкокортикостероидам противовоспалительный эффект в культивируемых эпителиальных клетках дыхательных путей, что является научным обоснованием его применения при лечении воспалительных респираторных заболеваний.
В ходе экспериментальных исследований было выявлено подавление глицирризином гиперпродукции бронхиальной слизи, что, по мнению ряда авторов, обусловлено торможением транскрипции гена MUC5 AC ; стимулирует активацию лимфоцитов; ингибирует генерацию активных форм кислорода нейтрофилами; нормализует баланс в системе перекисного окисления липидов — антиоксидатной защиты и повышает уровень гамма-интерферона, снижает уровень интерлейкина-4 в крови и слизистой оболочке носа при аллергическом рините.
Экстракт травы чабреца содержит смесь эфирных масел, обладающих отхаркивающим и противовоспалительным действием. Кроме того, он обладает слабыми бронхолитическими (воздействие на бета2-рецепторы), секретомоторными и репаративными свойствами, улучшает мукоцилиарный клиренс.
Доказано, что тимоловое эфирное масло, а также сам тимол обладают антибактериальными, противогрибковыми и потенциальными антиоксидантными свойствами. В ходе экспериментальных исследований было выявлено, что эфирное масло тимьяна способствовало ингибированию роста большинства инфекционных агентов дыхательных путей: Streptococcus pyogenes, S. agalactiae, S. pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Stenotrophomonas maltophilia .

Эликсир Коделак Бронхо с чабрецом применяется у детей с 2-летнего возраста. Многокомпонентый состав обеспечивает препарату одновременно секретолитическое, противовоспалительное, противоаллергическое и спазмолитическое действие.

;text-decoration:underline">Применение в педиатрической практике

Высокоэффективными и безопасными в педиатрической практике зарекомендовали себя муколитические препараты, которые эффективно разжижают мокроту, существенно не увеличивая ее количество. К данной группе лекарственных средств относятся муколитические препараты-ферменты, препараты на основе ацетилцистеина и карбоцистеина, а также поверхностно-активные и разжижающие вещества (бромгексин, амброксол). Муколитики могут быть использованы как при острых, так и хронических заболеваниях бронхолегочной системы, сопровождающихся продуктивным кашлем с отхождением густой вязкой мокроты, особенно у детей раннего возраста, у которых повышенная вязкость бронхиального секрета является одним из основных патогенетических факторов развития патологического процесса в нижних дыхательных путях. Препараты на основе протеолитических ферментов уменьшают вязкость мокроты и оказывают противоотечное и противовоспалительное действие. Из данной группы лекарственных средств в настоящее время используется только пульмозим в терапии больных с муковисцидозом. Ацетилцистеин способствует разрыву дисульфидных связей гликопротеинов мокроты, что приводит к уменьшению ее вязкости. Кроме того, имеются данные, указывающие на участие ацетилцистеина в синтезе глутатиона, что способствует повышению защиты клеток дыхательного эпителия от свободно-радикального окисления, свойственного воспалению. Препараты на основе карбоцистеина способствуют восстановлению секреторной активности бокаловидных клеток эпителия респираторного тракта, нормализации реологических параметров мокроты и ускорению мукоцилиарного транспорта.

Использование мукогидрантов и мукокинетиков наиболее эффективно при острых воспалительных процессах в дыхательных путях, когда еще нет выраженных изменений в бокаловидных клетках и мерцательном эпителии, при наличии малопродуктивного кашля. К основным недостаткам отхаркивающих препаратов данных групп можно отнести короткую продолжительность действия и частую провокацию рвотного рефлекса у детей при превышении допустимой разовой дозы. Кроме того, данные лекарственные средства могут значительно увеличить образование мокроты, которую бывает трудно откашлять детям раннего возраста, что в ряде случаев может усугубить тяжесть респираторной патологии.

Противокашлевые препараты показаны при непродуктивном, мучительном, навязчивом сухом кашле, способствующем нарушению сна, аппетита и негативно влияющем на качество жизни ребенка. При этом желательно использовать ненаркотические противокашлевые средства.

При определении тактики терапии кашля у детей необходимо учитывать возрастные особенности реагирования респираторного тракта на инфекционно-воспалительный процесс. Ввиду того, что одним из факторов, способствующих затяжному течению респираторной патологии у детей раннего возраста, может явиться дефицит образования и выброса сурфактанта.

;text-decoration:underline">Содержание:

1. Общая характеристика.
2. Отхаркивающие лекарственные средства.
3. Мукоактивные лекарственные средства.
4. Сравнительная характеристика муколитических и отхаркивающих средств.
5. Вопрос эффективности в педатрической практике.
6. Применение в педиатрической практике.

;text-decoration:underline">Список литературы:

1. Захарова И.Н., Коровина Н.А., Заплатников А.Л. Тактика выбора и особенности применения противокашлевых, отхаркивающих и муколитических лекарственных средств в педиатрической практике.//РМЖ, 2004, т.12, №1.
2. Делягин В.М., Быстрова Н.Ю. Антибактериальные и мукоактивные препараты.// М.: Алтус, 1999. – 70 с.
3. Замотаев И.П. Клиническая фармакология противокашлевых средств и тактика их применения.// Москва, 1983.
4. ">Машковский М.Д. Лекарственные средства. В двух частях. Ч. 1.-12-е изд., перераб., испр. и доп. –М., 1996.
5. В.В. Косарев, С.А. Бабанов. Справочник пульмонолога – Ростов н/Д: Феникс, 2011. – 445

17. Мать с младенцем на руках что может быть прекрасней в старшей группе
18. Уфимский колледж статистики информатики и вычислительной техники МЕТОДИЧ
19. Загальні положення 1
20. Учение Павлова о высшей нервной деятельности

Материалы собраны группой SamZan и находятся в свободном доступе

ТАКТИКА ВОССТАНОВЛЕНИЯ ЗАЩИТНЫХ И ОЧИСТИТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

В самом начале этой части нами были определены четыре основные стратегические задачи, которые нужно решить в процессе очищения легких, для того чтобы вернуть им Утраченную физиологическую чистоту и здоровье Теперь же пришла очередь определиться с тем, каким образом и какими средствами будут решаться поставленные задачи.
Итак, начнем по порядку.

1. Восстановление защитных барьеров верхних дыхательных путей

Для восстановления защитных механизмов верхних дыхательных путей целесообразно использовать усиливающие образование и выделение защитного секрета водные вытяжки из ЛРС (лекарственное растительное сырье), содержащие эфирные масла и фитонциды: настой почек березы, тополя, травы багульника, вереска, душицы, мяты, мелиссы, тимьяна, листьев эвкалипта, шалфея и др.; отвары корневищ аира, корневищ с корнями девясила, плодов кориандра, тимьяна, фенхеля, соки лука, чеснока, можно применять также мед и прополис.
Для усиления выделения образовавшегося секрета можно применять соки каланхоэ, алоэ и свеклы. Их разводят в кипяченой воде в 10-20 раз и закапывают но одной капле в каждую ноздрю. Они оказывают легкое раздражающее действие и усиливают чихание, способствуя выделению секрета.

2. Восстановление дренажной функции бронхов

Дренажную функцию бронхов восстанавливают:
а) обеспечивающие отхождение мокроты отхаркивающие растения - аир, алтей, анис, вероника, девясил, ду
шица, коровяк, мать-и-мачеха, медуница, первоцвет, синюха, солодка, термопсис, тимьян, фиалка и др.;
б) муколитики, т. е. обладающие способностью растворять слизи - алтей, багульник, валериана, вероника, донник, иссоп, истод, лен, мох исландский, почки сосны и др.

3. Борьба с инфекцией

Успех противомикробной терапии определяется правильным выбором средств, к которым чувствителен возбуди-тель инфекционного заболевания. При этом:
а) необходимо сочетанное, т. е. совместное, применение лекарственных растений с противомикробными и противовирусными свойствами;
б) комбинирование растений с различными действующими веществами, что не только позволяет достичь бактерицидного эффекта, но и предотвращает возникновение резистентных (невосприимчивых) к фитотерапии штаммов;
в) для приема внутрь целесообразно использование сборов и полосканий, постоянное чередование различных групп противомикробных действующих веществ, которые выявлены у аира, гераней, душицы, лапчатки прямостоячей, лука, малины (листья), мелиссы, шалфея, чеснока, эвкалипта.

4. Коррекция противоинфекционного иммунитета

Данное направление предпочтительнее реализовать с помощью следующих групп лекарственных растений:
а) интерфероностимуляторов: мать-и-мачеха, подорожник, цетрария исландская;
б) активаторов фагоцитарной активности альвеолярных: арника горная, астрагал, бурачник, володушка, крапива двудомная;
в) стимуляторов местного иммунитета: анис, арника, вахта, горец птичий, береза, шалфей и др.
Следует отметить, что на всем пути восстановления нормального функционирования дыхательной системы необходимо постоянное и целенаправленное применение противовоспалительных и антигипоксических средств растительного происхождения: листьев липы, цветков календулы и ромашки, травы череды, хвоща, шалфея и др.
С первого дня очищения необходимо также применение высокоэффективных витаминных комплексов, поскольку они содержат ферменты и микроэлементы, существенно повышающие биодоступность витаминов. При этом лекарственные растения, богатые витаминами, к которым относятся брусника, клюква, земляника, ежевика, рябина красная, облепиха, листья одуванчика, крапивы, первоцвета, следует вводить в основной сбор или принимать дополнительно в виде чая.
Учитывая, что эффективное очищение невозможно без повышенной водной нагрузки, необходимо увеличить объем питья до 2,5-3 литров в день, если, конечно, нет противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем.
И в заключение этой главы хочу еще раз напомнить, что многие заболевания гораздо легче предупредить, нежели вылечить, поэтому желательно понемногу повышать устойчивость органов дыхания к простудным заболеваниям и инфекции путем общего закаливания организма и, если хватит силы воли и здравомыслия, отказаться или хотя бы перестать злоупотреблять алкоголем и табаком. Обе привычки тесно связаны с дыханием. Ведь помимо общего вредного действия на организм, вызывающего глубокие нарушения функций нервной системы и многих других органов, алкоголь оказывает пагубное действие непосредственно на ткань легких и слизистые дыхательных путей, потому что через них он и продукты его окисления, альдегиды и кетоны, выводятся из организма. Этим между прочим и объясняется характерный омерзительный запах изо рта после употребления алкогольных напитков.
Что же касается курения, то его вредное влияние на дыхательные органы, пожалуй, еще хуже алкоголя, поскольку, помимо всего прочего, табачный дым тормозит продукцию сурфактанта и тем самым увеличивает поверхностное натяжение альвеол. Из-за этого курильщику по сравнению с некурящими людьми приходится прилагать большие усилия на вдохе.
Но о вреде курения мы уже говорили. Теперь же пришла очередь поговорить о главном.

ФИТОТЕРАПИЯ ПРОСТУДНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Простудные заболевания верхних дыхательных путей - это наиболее часто встречающиеся заболевания органов дыхания. К простуде из-за ее будничности у нас, как правило, не очень серьезное отношение, ее и за болезнь-то не считают и поэтому, начиная с раннего возраста, простудившись, ведут себя неправильно. А это иногда оборачивается ох какими серьезными осложнениями не только для легких и сердца, но и для других систем организма.
Возбудители простудных заболеваний верхних дыхательных путей - более чем на 90 % - вирусы, попадающие с вдыхаемым воздухом на слизистую оболочку носоглотки. Однако болезнь начинает развиваться только тогда, когда вирусы приживаются и начинают плодиться. Сама по себе слизистая обладает достаточно сильной защитной способностью, если только влажна и хорошо снабжается кровью. Но при ослаблении общей сопротивляемости к болезням может начаться воспаление слизистой оболочки в носоглотке, гортани и трахее, что обычно сопровождается повышением температуры.
При высокой температуре, к сожалению, очень рано и в очень больших количествах мы торопимся принимать сильнодействующие жаропонижающие средства. На самом деле паника напрасна, поскольку жар является признаком хорошей сопротивляемости организма и как бы отражает то радостное обстоятельство, что механизм борьбы с инфекцией включился в работу.
Известно, что оптимальная температура для плодотворной жизнедеятельности вирусов лежит между 36 °С и 37 "С, тогда как температура, близкая к 39 °С, напрочь лишая их способности к размножению, препятствует распространению. Нетрудно сообразить, что, понижая температуру своего тела, мы лишь улучшаем условия существования и размножения вирусов.
Очень показателен этот процесс на примере детей. У них температура тела очень быстро достигает 38 °С без каких-либо видимых признаков болезни. Обеспокоенная мать ожидает от врача срочной помощи. В этой ситуации, когда жар является единственным симптомом, предписываются жаропонижающие препараты, которые тотчас и блокируют целебную реакцию организма в виде повышенной температуры. И хотя ребенок больше "не горит как в огне", но вслед за этим, казалось бы, выздоровлением почему-то появляется сначала насморк и воспаление горла, а затем, возможно, и воспаление трахеи с многонедельным кашлем.
Если же не подавлять жар, то инфекция скорее всего очень быстро пойдет на спад, и дело вообще не дойдет до тягостных воспалительных явлений и осложнений.
Дополнительная реакция воспаленной слизистой оболочки, проявляющаяся в виде насморка, ослизнения, кашля и мокроты, служит для устранения вредоносных возбудителей болезни и продуктов воспаления. Так что это большое заблуждение, когда без особой нужды стремятся устранить эти очищающие выделения с помощью:
- капель от насморка на основе синтетических препаратов, которые вызывают сужение сосудов слизистой носа и уменьшение слизеотделения;
-средств, подавляющих кашель, а вместе с ним и откашливание мокроты;
- антибиотиков, которые нисколько не эффективны против вирусной инфекции, но понижают сопротивляемость организма и к тому же вызывают дисбактериоз.

Хотя в ряде случаев эти средства способны подавить симптомы (и то не все и не всегда!), они по большей части не оказывают лечебного действия, напротив, подавляют внутреннее стремление к самолечению: жар и предохраняющую реакцию слизистой оболочки. Благодаря чему достаточно часто возникают серьезные осложнения при таком вроде бы несерьезном заболевании, как простуда. Воспаление же слизистой в конце концов становится хроническим, а инфекция навсегда поселяется в "плохо проветриваемых" и недостаточно снабжаемых кровью полостях, и неудивительно, что в носовых придаточных пазухах, в среднем ухе, в глубине бронхиальной системы при каждой "простуде" вновь обостряется воспаление, нарушая работоспособность дыхательной системы и ослабляя и без того слабую общую сопротивляемость организма.
Поэтому при гриппе и простуде, а также во время эпидемии в профилактических целях лучше всего принимать следующие фитотерапевтические препараты.
1. Шиповник . Сухие ягоды растолочь. 5 столовых ложек ягод на 1 литр холодной воды. Поставить на огонь, прокипятить 10 минут. Настоять, укутав, 8-10 часов, процедить. Пить с утра по 1/2-1 стакану через каждые 2-3 часа в течение суток. Пить с медом, вареньем, сахаром.
Можно заварить погуще. Желательно в этот день ничего не есть. После каждого приема полоскать рот теплой водой, иначе аскорбиновая кислота разъедает зубы. При гриппе желательно пить шиповник в течение недели, постепенно снижая количество приемов.
2. Брусника обыкновенная. В народной медицине при гриппе применяют ягоды брусники в виде морсов. При простудных заболеваниях пьют также настой листьев. Столовую ложку травы залить стаканом кипятка, настоять 30 минут, процедить. Принимать по 2 столовые ложки 4-5 раз в день.
Применяют бруснику в сборе.
Брусника (лист) - 1 часть
Земляника (лист) - 1 часть
1 столовую ложку смеси залить стаканом воды, довести до кипения. В отвар добавить мед (по вкусу) и пить горячим по стакану 3-4 раза в день при простудных заболеваниях.
3. Калина обыкновенная . Отвар плодов с медом дает хороший эффект при простудных заболеваниях с сильными головными болями, кашлем и потерей голоса; полезен также при гипертонии, заболеваниях сердца (стакан плодов залить 1 литром горячей воды, кипятить 10 минут, процедить, добавить 3 столовые ложки меда. Пить по 1/3 стакана 3-4 раза в день через равные промежутки времени).
Отвар цветков применяют в качестве отхаркивающего и потогонного средства, для чего 1 столовую ложку цветков заварить стаканом кипятка, кипятить 10 минут на слабом огне. Пить по столовой ложке 3 раза в день.
4. Картофель. Делают ингаляции. В кастрюлю с водой кладут картофель или картофельную кожуру, варят до готовности и дышат парами в течение 10-15 минут над кастрюлей, накрывшись полотенцем.
5. Редька посевная. При простудных заболеваниях употребляют сок с медом. Вырезать в редьке углубление, заполнить медом и накрыть сверху кусочком редьки, настоять 4 часа в теплом месте, полученный сок слить и принимать по столовой ложке, детям - по чайной ложке 3 раза в день.
6. Череда трехразделъная . 2 столовые ложки заливают стаканом кипятка, настаивают 10 минут, процеживают и
принимают внутрь по 1 столовой ложке утром и вечером для оказания потогонного и мочегонного действия при простудных заболеваниях.
При гриппе и простуде также рекомендуется применять для внутреннего употребления следующие сборы лекарственных растений (в граммах).
Сбор 1
Буквица (трава) - 20,0
Ромашка аптечная - 20,0
Шалфей - 20,0
Все измельчить и хорошо смешать. 1 столовую ложку смеси с верхом на 0,5 л кипятка. Настоять, укутав, 30-40 минут, процедить. На ночь выпить 2-3 чашки горячего настоя с медом. Пить как чай в течение дня. Если простуда с головной болью, то добавить мяты - 10 г к основному сбору. Если простуда с ознобом, то добавить цветов черной бузины - 10 г к основному сбору.
Сбор 2
Липа (цветы) - 50,0
Калина (плоды) - 50,0
Сбор 3
Мята перечная (лист) - 30,0
Бузина черная (цветы) - 30,0
Липа (цветы) - 30,0
2 столовые ложки смеси на 2 стакана кипятка. Кипятить 5-10 минут, процедить. Пить горячим на ночь по 1-2 чашки. Применяется при ревматизме, гриппе и простудных заболеваниях.
Сбор 4
Липа (цветы) - 50,0
Бузина черная (цветы) - 50,0
2 столовые ложки смеси на стакан кипятка, кипятить 5-10 минут, процедить. Выпить горячим в один прием при гриппе и простудных заболеваниях.
При простудных заболеваниях для усиления потоотделения используют сборы:
Сбор 5
Бузина (цветы) - 20,0
Липа (цветы) - 20,0
Коровяк (цветы) - 20,0
Терновник (цветы) - 20,0
Ива (кора) - 20,0
Сбор 6
Бузина (цветы) - 50,0

1 столовую ложку измельченного сырья заварить стаканом кипятка. Настоять 15 минут, процедить. Настой пить горячим по 2-3 стакана ежедневно.
Сбор 7
Бузина (цветы) - 20,0
Ромашка аптечная (цветы) - 20,0
Липа (цветы) - 20,0
Мята перечная (лист) - 20,0
1 столовую ложку измельченного сырья заварить стаканом кипятка. Настоять 15 минут, процедить. Настой пить горячим по 2-3 стакана ежедневно.
Сбор 8
Бузина (цветы) - 20,0
Липа (цветы) - 20,0
Ива (кора) - 30,0
Пион (цветы) - 10,0
Солодка (корень) - 10,0

2 столовые ложки измельченного сбора заварить 0,5 л кипятка, настоять 15 минут, процедить. Настой выпить теплым в течение дня.
В народной медицине при лечении простудных заболеваний применяют настои трав не только внутрь, но и используют горячие ножные ванны, горчичники, банки, компрессы, а также полоскания и ингаляции.
В ноздри закапывают масло с эвкалиптом (5 капель в каждую ноздрю 3-4 раза в день). Готовят его следующим образом: 2 столовые ложки сухих измельченных листьев эвкалипта кипятят в 200 г оливкового или подсолнечного масла на медленном огне в течение 10 минут. Затем содержимое фильтруют через марлю и используют по мере на-добности.
Применение лука и чеснока полезно при многих заболеваниях. Лук или чеснок натирают на мелкой терке и вдыхают пары по 10-15 минут 2 раза в день в течение 10-15 дней.
С профилактической целью во время эпидемии гриппа эффективен настой чеснока: 2-3 зубчика чеснока мелко нарезают, заливают 30-50 г кипятка; настаивают в течение 1-2 часов, закапывают в нос по 2-3 капли в каждую ноздрю (взрослым и детям). Настой через 2 дня меняют. Мелко нарезанный чеснок в марлевых мешочках можно привязывать к детской кроватке. Для профилактики заболевания гриппом жуют корень аира.

ФИТОТЕРАПИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Лечение гайморита, фронтита, ринита, фарингита

Одним из первых и наиболее действенных приемов борьбы с заболеваниями верхних дыхательных путей является полоскание ротовой полости и горла настоем или отваром одного из видов лекарственного сырья.
С этой целью применяются растения или сборы, обладающие антимикробным, мягчительным, вяжущим действием: эвкалипт, календула, ромашка, шалфей, зверобой, душица, хвощ полевой и т. п. в виде теплого настоя, который готовят следующим образом: 4 столовые ложки измельченного сырья на 0,5 л крутого кипятка, настоять 15-30 минут, подогреть, процедить через марлю. При наличии корней в сборе можно приготовить отвар - 2 столовые ложки залить 2 стаканами холодной воды, на слабом огне довести до кипения, кипятить 5-15 минут, охладить, слить, процедить через марлю, осадок отжать. Полоскать горло и полость рта не менее трех раз в день (лучше до и после еды - 6-7 раз в день).
Ниже приведены лекарственные сборы, применяемые для полосканий (в граммах).
Сбор 9
Дуб обыкновенный (кора) - 50,0
Душица (трава) - 40,0
Алтей лекарственный корень - 10,0
Сбор 10
Липа сердцевидная (цветки) - 40,0
Ромашка аптечная (цветки) - 60,0
Сбор 11
Шалфей лекарственный (лист) - 25,0
Зверобой продырявленный (трава) - 25,0
Бузина черная (цветки) - 25,0
Дуб обыкновенный (кора) - 25,0
Сбор 12

Мята перечная (лист) - 30,0
Ромашка лекарственная (цветки) - 30,0

Сбор 13
Анис обыкновенный (плоды) - 5,0
Коровяк скиптровидный (венчики) - 10,0

Сбор 14
Шалфей лекарственный (лист) - 35,0
Алтей лекарственный (лист) - 30,0
Бузина черная (цветки) - 35,0
Сбор 15
Фенхель обыкновенный (плоды) - 5,0

Дуб обыкновенный (кора) - 15,0

Сбор 16
Малина обыкновенная (лист) - 20,0
Шалфей лекарственный (лист) - 30,0

ФИТОТЕРАПИЯ ЛАРИНГИТОВ, ТРАХЕИТОВ, АНГИН, ТОНЗИЛЛИТОВ

При ларингитах, трахеитах, ангинах, тонзиллитах рекомендуются следующие лекарственные сборы (в граммах).
Сбор 17
Эвкалипт прутьевидный (лист) - 20,0
Календула (цветы) - 15,0
Шалфей лекарственный (лист) - 15,0
Ромашка аптечная (цветы) - 10,0

Липа сердцевидная (цветы) - 10,0

Для полоскания глотки при ларингитах, трахеитах, ангинах, тонзиллитах.
Сбор 18


Ромашка аптечная (цветы) - 10,0

Сосна обыкновенная (почки) - 15,0
Девясил высокий (корни) - 20,0

Для приготовления ингаляционной смеси при ларингитах,
трахеитах, ангинах, тонзиллитах.
Сбор 19
Ромашка лекарственная (цветы) - 25,0
Шалфей (лист) - 25,0
Чайная ложка на стакан кипятка, заварить, процедить, полоскать горло при ангине и ларингите.
Сбор 20
Малина (лист) - 20,0
Мальва лесная (лист) - 20,0
Мать-и-мачеха (лист) - 25,0
Шалфей (лист) - 30,0
3 чайные ложки сбора залить стаканом кипятка, настоять. Полоскать горло при ларингите и фарингите.
Сбор 21
Фенхель (плоды) - 5,0
Лапчатка прямостоячая (корневище) - 15,0
Алтей лекарственный (корень) - 15,0
Дуб (кора)-10,0
Шалфей (лист) - 15,0
Чайную ложку смеси настоять на стакане холодной воды 5 часов, вскипятить и остудить. Применять для полоскания горла.
Сбор 22
Ромашка - 30,0
Эвкалипт - 30,0
Календула лекарственная (цветы) - 30,0
Все измельчить и хорошо смешать. 1 столовую ложку смеси на 1,5 стакана кипятка. Кипятить 2 минуты, укутав, настоять 30 минут, процедить. Полоскать 2 раза в день, утром и вечером, разделить раствор пополам. Начинать полоскать раствором с 26 °С, постепенно убавляя по 1 °С в день, до 16 °С. Затем месяц полоскать при 15-16 °С таким раствором. Такое полоскание позволяет снять воспаление горла и закалить его.
Сбор 23
Фенхель обыкновенный (плоды) - 10,0
Мята перечная (лист) - 30,0
Ромашка лекарственная (цветы) - 30,0
Шалфей лекарственный (лист) - 30,0
Принимать в виде теплого настоя по 1/3 стакана для полоскания при ларингите и ангине.
Сбор 24
Эвкалипт (лист) - 20,0
Лен (семя) - 10,0
Ромашка (цветы) - 20,0
Липа (цветы) - 20,0
Сбор 25
Душица (трава) - 10,0
Ромашка (цветы) - 20,0
Шалфей (трава) - 10,0
Мальва (корень, лист, цветы) - 20,0
1 столовую ложку смеси заливают кипятком в фарфоровой посуде (200 мл). Затем, настояв под фарфоровым блюдцем 30 минут, отцедить и полоскать горло теплым настоем 4-5 раз в день, при ларингите и ангине. Последние порции медленно глотать.
Сбор 26
Бузина черная (цветы) - 20,0
Шалфей (трава) - 20,0
Алтей (корень, лист, цветы) - 20,0
Донник (трава с цветами) - 10,0
1 столовую ложку смеси заливают кипятком в фарфоровой посуде (200 мл). Затем, настояв под фарфоровым блюдцем 30 минут, отцедить и полоскать горло теплым настоем 4-5 раз в день при ларингите и ангине. Последние порции медленно глотать.
Сбор 27
Зверобой (трава с цветами) - 20,0
Лен (семя) - 10,0
Календула (цветы) - 20,0
Ромашка (цветы) - 20,0
1 столовую ложку смеси заливают кипятком в фарфоровой посуде (200 мл). Затем, настояв под фарфоровым блюдцем 30 минут, отцедить и полоскать горло теплым настоем 4-5 раз в день. Последние порции медленно глотать.

ФИТОТЕРАПИЯ БРОНХИТОВ И ПНЕВМОНИИ

При трахеобронхите, хроническом бронхите, остром, сухом бронхите и бронхоспазме рекомендуется применять следующие сборы лекарственных растений (в граммах).
Сбор 28
Анис (плоды) - 10,0

Коровяк (цветы) - 10,0
Мальва лесная (цветы) - 20,0
Тимьян (цветы) - 20,0
Солодка голая (корень) - 50,0
Столовую ложку смеси настоять на стакане холодной воды, через 2 часа довести до кипения и кипятить 5-6 минут на слабом огне, после остывания процедить. Пить по 1/4 стакана теплого отвара 4 раза в день при кашле, трахео-бронхите, бронхите.
Сбор 29
Мать-и-мачеха обыкновенная (лист) - 10,0

Хвощ полевой (трава) - 30,0
Первоцвет весенний (цветы) - 40,0
Принимать в теплом виде настой или отвар по 1/3-1/4 стакана при кашле, трахеобронхите, хроническом бронхите, остром сухом бронхите.
Сбор 30

Солодка голая (корень) - 30,0

Принимать в виде теплого настоя по 1/3-1/4 стакана, перед едой 3 раза в день при кашле, трахеобронхите, хроническом бронхите, остром бронхите.
Сбор 31
Багульник болотный (трава) - 10,0
Мать-и-мачеха (лист) - 10,0

Ромашка аптечная (цветы) - 10,0
Первоцвет весенний (трава и корни) - 10,0

Алтей лекарственный (корни) - 20,0
Солодка голая (корни) - 10,0
Принимать по 1/3 стакана в виде настоя или отвара 3 раза в день после еды при сухих бронхитах.
Сбор 32
Алтей лекарственный (корень)- 40,0
Солодка голая(корень) - 25,0
Мать-и-мачеха обыкновенная (лист) - 20,0
Фенхель обыкновенный (плоды) - 15,0
Принимать в виде теплого настоя или отвара по 1/3-1/4 стакана 3-5 раз в день при остром и хроническом бронхите, эмфиземе легких, пневмонии.
Сбор 33
Донник лекарственный (трава) - 5,0
Тимьян обыкновенный (трава) - 10,0
Фенхель обыкновенный (плоды) - 10,0
Мята перечная (лист) - 10,0
Подорожник большой (лист) - 15,0
Мать-и-мачеха обыкновенная (лист) - 20,0
Принимать теплый отвар или настой по 1/3-1/4 стакана в день при кашле, трахеобронхите, хроническом бронхите, остром сухом бронхите.
Сбор 34
Девясил высокий (корни) - 10,0
Анис обыкновенный (плоды) - 10,0
Сосна (почки) - 15,0
Календула (цветы) - 10,0

Мята перечная (трава) - 10,0
Мать-и-мачеха (трава) - 10,0
Фиалка трехцветная (трава) - 10,0
Эвкалипт прутьевидный (лист) - 15,0
Принимать в виде настоя или отвара по 1/3-1/4 стакана 3 раза в день после еды при влажных бронхитах.
Сбор 35
Шалфей лекарственный (трава) - 20,0
Тимьян обыкновенный (трава) - 15,0
Ромашка аптечная (цветы) - 15,0
Анис обыкновенный (плоды) - 15,0
Мать-и-мачеха (лист) - 10,0

Принимать в виде настоя по 1/3-1/4 стакана 3-4 раза в день после еды при бронхиолите.
Сбор 36
Солодка голая (корни) - 15,0
Синюха голубая (корни) - 15,0
Ромашка аптечная (цветы) - 20,0
Валериана лекарственная (корни) - 10,0
Пустырник пятилопастный (трава) - 10,0
Мята перечная (трава) - 20,0

Принимать в виде настоя по 1/3-1/4 стакана 3-5 раз в день
после еды при бронхоспазме.

При плеврите и пневмонии рекомендуется принимать следующие сборы лекарственных растений (в граммах). Сбор 37
Мать-и-мачеха (лист) - 5,0 Бузина черная (цветы) - 5,0 Спаржа (трава) - 5,0
Эту смесь заварить стаканом кипятка. Настоять, укутав, 1 час, процедить. Пить как чай 3 раза в день. Применяется при воспалении легких, сильных бронхитах и плевритах.
Сбор 38
Багульник (трава) - 40,0
Береза (почки) - 10,0
Душица (трава) - 20,0
Крапива двудомная (лист) - 10,0
Все измельчить, хорошо смешать; 2 столовые ложки смеси на 500 мл кипятка. Кипятить 10 минут, настоять, укутав, 30 минут, процедить. Принимать по 1/3 стакана 3 раза в день после еды. Применяется при хронических бронхитах.

Отхаркивающие сборы

Отхаркивающими, противокашлевыми и бронхорасширяющими свойствами обладают следующие сборы лекарственных трав (в граммах).
Сбор 39
Алтей лекарственный (корень) - 20,0
Душица (чай) - 10,0
Настой. Маленькими глотками в теплом виде по 1/2 стакана через 2-3 часа после еды.
Сбор 40
Мать-и-мачеха (лист) - 20,0
Подорожник большой (лист) - 20,0

Фиалка трехцветная (трава) - 20,0
Настой. Маленькими глотками в теплом виде по1/4стакана через 2-3 часа после еды.
Сбор 41
Солодка голая (корень) - 20,0

Шалфей лекарственный (лист) - 20,0
Настой. Маленькими глотками в теплом виде по 1/3 стакана через 2-3 часа после еды.
Сбор 42
Алтей лекарственный (корень) - 40,0
Солодка голая (корень) - 15,0
Мать-и-мачеха (лист) - 20,0
Фенхель обыкновенный (плоды) - 10,0

Сбор 43
Алтей лекарственный (корень) - 50,0
Настой. Маленькими глотками в теплом виде по 1/3 стакана после еды.
Сбор 44
Мать-и-мачеха (лист) - 20,0
Хвощ полевой (трава) - 30,0
Первоцвет (корень, трава) - 40,0
Настой. Маленькими глотками в теплом виде 1 стакан на 4-5 приемов.
Сбор 45

Подорожник большой (лист) - 30,0
Мать-и-мачеха (лист) - 30,0
Настой. Маленькими глотками в теплом виде по 1/3 стакана 3 раза в день.
Сбор 46
Багульник болотный (трава) - 20,0
Тимьян ползучий (трава) - 20,0
Мать-и-мачеха (лист) - 10,0
Солодка голая (корни) - 20,0
Алтей лекарственный (корень) - 20,0
Настой. Маленькими глотками в теплом виде по 1/3 стакана 3-5 раз в день после еды.
Сбор 47
Тимьян ползучий (трава) - 40,0
Мать-и-мачеха (лист) - 40,0

Настой. Маленькими глотками в теплом виде по 1/2 стакана 3-4 раза в день.
Сбор 48
Алтей лекарственный (корни) - 40,0
Солодка голая (корни) - 30,0
Девясил высокий (корни) - 30,0
Настой. Маленькими глотками в теплом виде по 1/2 стакана каждые 3 часа.
Сбор 49
Первоцвет весенний (корень, трава) - 50,0
Зверобой продырявленный (трава) - 50,0
Настой. Маленькими глотками в теплом виде по 1/4 стакана 3-4 раза в день натощак и до еды.
Сочетание смягчающих, отхаркивающих, антимикробных, потогонных, седативных и общеукрепляющих эффектов можно достигнуть, применяя комплексные сборы лекарственных растений (в граммах).
Сбор 50
Алтей лекарственный (корень) - 20,0
Береза белая (почки) - 10,0
Бузина черная (цветки) - 10,0
Девясил высокий (корневище) - 10,0
Зверобой продырявленный (трава) - 70,0
Малина обыкновенная (лист, ягоды) - 20,0
Мята перечная (лист) - 20,0
Сосна обыкновенная (почки) - 20,0
Настой. 4 столовые ложки сбора положить в термос и залить 1 л кипятка. Настаивать 2-3 часа, лучше - ночь. Внутрь за 3-4 приема теплым или горячим.
Сбор 51
Анис обыкновенный (плоды) - 10,0
Девясил высокий (корневище) - 5,0
Крапива двудомная (трава) - 10,0
Липа сердцевидная (цветки) - 15,0
Мать-и-мачеха (лист) - 20,0
Ромашка аптечная (цветки) - 10,0
Фенхель обыкновенный (плоды) - 10,0
Фиалка трехцветная (трава) - 20,0

Применение и употребление сбора такое же, как у сбора 50.
Сбор 52
Аир (корень) - 10,0
Береза белая (почки) - 20,0
Душица обыкновенная (трава) - 30,0
Валериана лекарственная (корневище) - 10,0
Калина обыкновенная (лист) - 20,0
Лен посевной (семя) - 20,0
Тысячелистник обыкновенный (трава) - 20,0
Укроп огородный (плоды) -- 20,0
Применение сбора такое же, как сбора 51.
После курса лечения сборами 50-52 в течение 3-8 дней и при необходимости дальнейшего лечения дозу снижают с 1 л до 0,5 л в сутки и принимают настой еще 2 недели.
В фазе разрешения болезни можно рекомендовать следующий сбор.
Сбор 53
Первоцвет весенний (трава) - 20,0
Душица обыкновенная (трава) - 20,0
Мать-и-мачеха (лист) - 20,0
Малина обыкновенная (плоды) - 20,0
Липа сердцевидная (цветки) - 20,0

ФИТОТЕРАПИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ И ХРОНИЧЕСКОЙ ПНЕВМОНИИ

При бронхиальной астме, коклюше и хронической пневмонии рекомендуются следующие сборы лекарственных растений (в граммах).
Сбор 54
Анис обыкновенный (плоды) - 30,0
Фенхель обыкновенный (плоды) - 30,0
Лен (семя) - 20,0


Сбор 55
Багульник болотный (трава) - 10,0
Мать-и-мачеха (лист) - 10,0
Фиалка трехцветная (трава) - 10,0
Ромашка аптечная (цветы) - 10,0
Календула лекарственная (цветы) - 10,0
Солодка гладкая (корни) - 10,0
Девясил высокий (корень) - 10,0
Анис обыкновенный (плоды) - 10,0
Мята перечная (трава) - 10,0
Подорожник большой (лист) - 10,0
Принимать по 1/3-1/4 стакана настоя 3 раза в день после еды при бронхиальной астме и астмоидных бронхитах.
Сбор 56
Солодка голая (корни) - 10,0
Череда трехраздельная (трава) - 10,0
Аралия маньчжурская (корни) - 10,0
Хвощ полевой (трава) - 10,0
Шиповник коричный (плоды) - 10,0
Бессмертник песчаный (цветы) - 10,0
Девясил высокий (корни) - 10,0
Ольха серая (соплодия) - 10,0
Одуванчик лекарственный (корни) - 10,0
Лопух большой (корни) - 10,0
Применять в виде настоя по 1/3-1/4 стакана 3 раза в день после еды в качестве десенсибилизирующего средства.
Сбор 57
Тимьян обыкновенный (трава) - 20,0
Мать-и-мачеха обыкновенная (трава) - 20,0
Фиалка трехцветная (трава) - 20,0
Девясил высокий (корень) - 20,0
Анис обыкновенный (плоды) - 20г
Применять в виде теплого настоя по 1/3 -1/4 стакана 3 раза в день при бронхиальной астме, инфекционных заболеваниях бронхов.
Сбор 58
Анис обыкновенный (плоды) - 20,0
Фенхель обыкновенный (плоды) - 20,0
Тимьян обыкновенный (трава) - 20,0
Солодка голая (корень) - 20,0
Сосна обыкновенная, (почки) - 20,0
Применять в виде теплого настоя по 1/3-1/4 стакана 3 раза в день при бронхиальной астме, коклюше, инфекционных заболеваниях бронхов.
Сбор 59
Алтей лекарственный (корни) - 50,0
Тимьян обыкновенный (трава) - 50,0
Применять в виде настоя по 1/3-1/4 стакана 3 раза в день при бронхиальной астме, коклюше, инфекционных заболеваниях бронхов.
Сбор 60
Сосна обыкновенная (почки) - 40,0
Подорожник большой (лист) - 30,0
Мать-и-мачеха обыкновенная (лист) - 30,0
Применять в виде теплого настоя по 1/3-1/4 стакана 3 раза в день при бронхиальной астме, коклюше, инфекционных заболеваниях бронхов.
Сбор 61
Девясил высокий (корни) - 10,0
Анис обыкновенный (плоды) - 10,0
Сосна (почки) - 10,0
Календула (цветы) - 10,0
Шалфей лекарственный (лист) - 10,0
Мать-и-мачеха (лист) - 10,0
Зверобой продырявленный (трава) - 10,0
Подорожник большой (лист) - 10,0
Мята перечная (трава) - 10,0
Эвкалипт (лист) - 10,0
Принимать по 1/3-1/4 стакана настоя 3 раза в день после еды при хронической пневмонии или бронхоэктатической болезни.
Сбор 62
Багульник (трава) - 25,0
Крапива жгучая малая (лист) - 15,0
Все мелко порезать, смешать. Заварить эту смесь 1 л кипятка. Настоять, укутав, 3 часа, процедить. Принимать по половине стакана 5-6 раз в день. Применяется при бронхиальной астме, простуде, ревматизме, кашле. В народе считают, что после двухнедельного приема этого состава начинающаяся астма проходит. При коклюше детям принимать по чайной ложке 3-5 раз в день.
Сбор 63
Эфедра (трава) - 10,0
Ромашка аптечная (цветы) - 50,0
Береза (почки) - 15,0
Багульник (трава) - 50,0
Все измельчить, хорошо смешать, 2 столовые ложки смеси на 500 г кипятка настоять, укутав, 5-6 часов, процедить. Принимать по полстакана 3 раза в день до еды, в теплом виде. Применяется при астматических бронхитах.
Сбор 64
Бузина (цветы) - 10,0
Молодая ива (кора) - 10,0
Мать-и-мачеха (лист) - 10,0
Анис (плоды) - 20,0
Шиповник (плоды) - 20,0
4 чайные ложки измельченного сбора кипятить несколько минут и после остывания процедить. Отвар выпить за 1 день в 3 приема при бронхиальной астме, бронхите и бронхоэстазиях.

ФИТОТЕРАПИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА

При туберкулезе рекомендуют следующие средства и способы лечения.
1.1 стакан спирта (70°), 1 стакан меда, 1 столовая ложка березовых почек. Настоять в течение 9 дней в темной бутылке. Каждый день взбалтывать. Принимать по 1 столовой ложке 3 раза в день.
2. Мед липовый - 1 кг 200 г. Лист алоэ (мелко резанный) - 1 стакан. Оливковое масло - 100 г. Березовые почки - 25 г. Липовый цвет - 10 г. Вода - 2 стакана.
Способ приготовления. Мед растопить в эмалированной кастрюле, не давая кипеть. Добавить к меду алоэ и дать покипеть 5-10 минут на малом огне. Отдельно в 2 стаканах воды варить березовые почки и цвет липы. Кипятить 3 минуты. Настоять, укутав, 15-20 минут, процедить, отжать. Когда мед остынет, влить в него, отжав, отвар почек березы и цветков липы. Хорошо размешать. Смесь разлить в темные бутылки, добавить в каждую бутылку оливкового масла столько же, сколько получилось смеси. Перед употреблением взбалтывать. Принимать по одной столовой ложке три раза в день. Применяется при туберкулезе и болезнях легких.
3. Настоять на 0,5 л 70" спирта 4 стебля алоэ 4 дня. Пить 3 раза в день по 40 капель.
4. Взять стебли и листья пустырника и корни цикория обыкновенного. Эти две травы заварить и пить как чай 3 раза в день по рюмке. Через 9 недель - полное излечение. Легкие зарубцуются и очистятся от гноя.
5. Лимон - 10 шт., яйцо - 6 шт., липовый мед - 280 г, коньяк - 3/4 стакана. Способ приготовления: б яиц, целых и свежих, кладут в банку (яйца должны быть непременно с белой, а не с желтой скорлупой). Лимоны выжимают, и их соком заливают яйца. Банку ставят в прохладное, сухое и темное, но не холодное место. Банку покрывают марлей и обертывают темной бумагой. Держат так до растворения яичной скорлупы (5-6 дней). По истечении этого срока подогревают мед до состояния текучести, остужают и добавляют его в общую смесь. Затем вливают коньяк. Переливают лекарство в темную бутыль, хранят в прохладном и темном месте. Принимают 3 раза в день по 1 столовой ложке сразу после еды.
Следует помнить, что через 2-3 недели после изготовления смесь портится, поэтому ее надо выбросить и приготовить новую.

Часть V

Диетотерапия при заболеваниях органов дыхания

ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
(АНГИНЕ, БРОНХИТЕ, ФАРИНГИТЕ, ОРВИ И ГРИППЕ)

Как правило, страдающим заболеваниями верхних дыхательных путей, при которых отмечается воспаление слизистых оболочек носоглотки, бывает трудно и больно совершать глотательные движения.
Поэтому пища не должна оказывать травматического действия на тот или иной пораженный орган верхних дыхательных путей, будь то миндалины, глотка, мягкое небо и т.п.
В диетологии различают механическое, термическое и химическое щажение.
Проще всего обеспечить термическое щажение: пища не должна быть очень холодной или очень горячей. Механическое щажение верхних органов дыхания достигается уменьшением единовременного объема пищи, степенью измельчения, изменением ее консистенции, характером тепловой обработки (варка, жарение и др.), а также большим или меньшим содержанием в ней пищевых волокон и соединительной ткани. С целью механического щажения из пищевого рациона следует исключить грубую пищу - черный хлеб, мясо куском, сырые овощи и фрукты, рассыпчатые каши, жареные блюда. Всю еду готовят вареной или мелко рубленной.
Химического щажения можно достигнуть, если исключить или уменьшить содержание в продуктах некоторых веществ, раздражающих хеморецепторы слизистой оболочки носоглотки. Эти вещества могут провоцировать обострение имеющегося заболевания и оказывать неблагоприятное воздействие на ослабленные болезнью органы.
К химическим раздражителям относятся органические кислоты, имеющиеся в наибольших количествах в щавеле, шпинате, лимонах, клюкве; летучие эфирные масла из лука, чеснока, укропа, петрушки, сельдерея, редиса, редьки, хрена, перца, лаврового листа; продукты термического разложения масла (акролеин); вещества, накапливающиеся в мясе, рыбе, колбасах при их копчении; антисептики (бензойная, сернистая, сорбиновая кислоты, бура, уротропин), которые используются при изготовлении консервов; поваренная соль, уксус, острые приправы, алкогольные напитки, крепкий чай, кофе, какао.
Таким образом, если нужно обеспечить химическое щажение, эти продукты ограничивают или вовсе исключают из рациона, но не из фитотерапевтического лечения, где они могут присутствовать.
Как правило, при заболеваниях верхних дыхательных путей, гриппе и ОРВИ в целях поддержания общих сил организма, повышения его сопротивляемости инфекции и уменьшения интоксикации в условиях лихорадочного состояния или постельного режима назначается диета № 13 (см. Приложение 2).

ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ ПРИ ВОСПАЛЕНИИ ЛЕГКИХ

Исходя из того, что пневмония - это острое инфекционное воспалительное заболевание легких, проявляющееся кашлем с мокротой и лихорадкой, основной целью диетотерапии является уменьшение активности воспалительного процесса и снижение степени интоксикации организма.
В этом случае необходимо полноценное, калорийное питание с повышенным содержанием свободной жидкости. Рекомендуется частое и дробное питание, включающее мясо, рыбу, творог, яйца, фруктовые и овощные соки, клюквенный морс, фрукты и ягоды, чай с лимоном, молоко, кисели и др. при ограничении поваренной соли и рафинированных углеводов.
А поскольку пневмонии у нас обычно лечатся антибиотиками, следует учесть, во-первых, то, что резко возрастает потребность в витаминах, и, во-вторых, те же антибиотики могут провоцировать появление кандидоза - грибковых поражений в полости рта. Отсюда совершенно ясно, что диета должна состоять из продуктов с повышенным количеством витаминов (особенно группы В, С, Р) и также включать продукты, обладающие противогрибковым действием, такие как голубика, апельсины, мандарины, лимоны, грейпфруты.
В период выздоровления необходимость в обильном питье отпадает, но следует повысить в рационе содержание белков.
При острой пневмонии в лихорадочном периоде повышается основной обмен. Имеет место интоксикация организма человека продуктами жизнедеятельности микроорганизмов и тканевого распада. Повышается нагрузка на сердечно-сосудистую систему, в результате чего в тяжелых случаях может развиваться недостаточность кровообращения. Снижается работоспособность органов пищеварения.
Лечебное питание должно способствовать быстрейшему разрешению воспалительного процесса, дезинтоксикации организма, повышению его иммунных свойств, щажению органов сердечно-сосудистой и пищеварительной систем, а также предотвращению возможных отрицательных влияний фармакотерапии. Противовоспалительный эффект обеспечивается ограничением суточного количества углеводов (до 200-250 г), соли (до 6-7 г) и увеличением содержания в рационе солей кальция.
С целью дезинтоксикации организма показано введение достаточного количества витаминов (особенно аскорбиновой кислоты) и жидкости (до 2200-2500 мл). Естественно, что употребление такого количества жидкости разрешается лишь при отсутствии сердечно-сосудистой и почечной недостаточности.
В начале заболевания (в остром лихорадочном периоде) общую энергетическую ценность рациона рекомендуется значительно снизить до 6280-7536 кДж (1500-1800 ккал) за счет ограничения, помимо углеводов, также белков - до 50-60 г и жиров - до 30-40 г, что в сочета-нии с дробным (до 6-7 раз в сутки) приемом пищи и употреблением преимущественно жидкой и хорошо измельчен-ной пищи способствует щажению деятельности органов пищеварения.
В острый период заболевания при наличии высокой температуры тела в условиях постельного режима показана диета №13 с механическим и умеренным химическим щажением.
В период выздоровления необходимо значительно повысить энергетическую ценность суточного рациона до 10216-11750 кДж (2440-2810 ккал) в основном за счет уве-личения содержания белков - до 130-150 г, жиров - до 30-90 г и в меньшей степени углеводов - до 300-350 г. Обогащение рациона белком восполняет его потери при распаде легочной ткани, стимулирует репаративные - восстановительные процессы, продукцию антител и препятствует лейкопении - снижению уровня лейкоцитов в крови на почве употребления сульфаниламидных препаратов. Разрешается увеличение количества соли до 10-12 г. Она необходима для выработки желудком соляной кислоты, способствующей повышению аппетита. В связи с этим, если нет гиперацидного гастрита и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, показано употребление продуктов, стимулирующих желудочную секрецию и внешнюю секреторную деятельность поджелудочной железы (мясные и рыбные бульоны, хлебный квас, соусы, пряности и приправы, кофе, какао, фруктовые и овощные соки и т. д.). По мере выздоровления количество приемов пищи может быть уменьшено до 4-5 раз в сутки. На смену диете №13 уместно назначить диету №15, которая может быть использована с самого начала при легком течении острой пневмонии.

ДИЕТОТЕРАПИЯ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ

Бронхиальная астма - это хроническое рецидивирующее заболевание, которое проявляется приступами удушья из-за спазма и отека бронхов, связанных с аллергизацией организма. Исходя из этого, основной целью диетотерапии становится снижение аллергической настроенности больного, чему способствуют так называемые гипоаллергенные диеты.
Немаловажное значение при бронхиальной астме имеет также полноценное и разнообразное питание, куда должно входить достаточное количество белков, в основном животных (мясо, рыба, молоко, молочнокислые напитки, творог, сыр и т. д.). Однако при этом следует помнить, что именно белковые структуры чаще всего вызывают аллергические реакции, способные провоцировать приступ. Аллергенами могут быть рыба, крабы, икра, яйца, иногда мясо.
Конечно же, пищевых веществ, обладающих аллергенными свойствами, очень много и нельзя построить питание так, чтобы избежать их употребления, но остерегаться продуктов, обладающих резко выраженными аллергенными свойствами, необходимо, и если один из них хотя бы однажды вызывал какие-нибудь аллергические симптомы - экзему, крапивницу, приступ удушья, то в последующем нужно исключить его из пищевого рациона.
В отношении жиров ограничения, прежде всего, касаются бараньего, свиного, говяжьего и комбинированного жира. Сливочное масло, сметану, сливки, растительное масло можно употреблять без ограничений как в натуральном виде, так и в блюдах. Нужно несколько ограничить и углеводы, вводя в рацион более легкоусвояемые из них, то есть следует больше употреблять овощей, фруктов, ягод, соков. Следует ограничить употребление поваренной соли, а при появлении отеков, что говорит о нарушении кровообращения, необходимо уменьшить количество выпиваемой жидкости до 1-1,5 л в сутки и включить в дневной рацион продукты, богатые кальцием, калием, так как соли кальция обладают противовоспалительным и противоаллергическим действием. К таким продуктам относятся прежде всего молоко и различные молочнокислые напитки, творог, неострый сыр и др. Больным, страдающим бронхиальной астмой, следует исключить из диеты продукты, содержащие большое количество щавелевой кислоты, поскольку последняя способствует выведению кальция из организма. В большом количестве щавелевую кислоту содержат щавель, шпинат, салат, какао и брюква. Необходимо также ограничить употребление продуктов, повышающих возбудимость центральной нервной системы: крепкий чай, кофе, какао, наваристые бульоны, острые закуски, специи, маринады, сельдь и др.

1. Устранение этиологических факторов хронического бронхита.
2. Стационарное лечение и постельный режим по определенным показаниям.
3. Лечебное питание.
4. Антибактериальная терапия в периоде обострения гнойного хронического бронхита, включая методы эндобронхиального введения лекарств.
5. Улучшение дренажной функции бронхов: отхаркивающие средства, бронходилататоры, позиционный дренаж, массаж грудной клетки, фитотерапия, гепаринотерапия, лечение кальцитрином.
6. Дезинтоксикационная терапия в периоде обострения гнойного бронхита.
7. Коррекция дыхательной недостаточности: длительная малопоточная оксигенотерапия, гипербарическая оксигенация, экстракорпоральная мембранная оксигенация крови, ингаляции увлажненного кислорода.
8. Лечение легочной гипертензии у больных хроническим обструктивным бронхитом.
9. Иммуномодулирующая терапия и улучшение функции системы местной бронхопульмональной защиты.
10. Повышение неспецифической резистентности организма.
11. Физиолечение, ЛФК, дыхательная гимнастика, массаж.
12. Санаторно-курортное лечение.

Устранение этиологических факторов

Устранение этиологических факторов хронического бронхита во многом замедляет прогрессирование заболевания, предупреждает обострение болезни и развитие осложнений.

Прежде всего необходимо категорически отказаться от курения. Большое значение придается устранению профессиональных вредностей (различных видов пыли, паров кислот, щелочей и т.д.), тщательной санации очагов хронической инфекции (в ЛОР-органах и др.). Очень важным является создание оптимального микроклимата на рабочем месте и дома.

В случае выраженной зависимости начала заболевания и последующих его обострений от неблагоприятных метеоусловий целесообразен переезд в регион с благоприятным сухим и теплым климатом.

Больным с развитием локальных бронхоэктазов нередко показано оперативное лечение. Устранение очага гнойной инфекции уменьшает частоту обострений хронического бронхита.

Стационарное лечение хронического бронхита и постельный режим

Стационарное лечение и постельный режим показаны только определенным группам больных при наличии следующих условий:

• выраженное обострение хронического бронхита с нарастанием дыхательной недостаточности, несмотря на активное амбулаторное лечение;
• развитие острой дыхательной недостаточности;
• острая пневмония или спонтанный пневмоторакс;
• проявление или усиление правожелудочковой недостаточности;
• необходимость проведения некоторых диагностических и лечебных манипуляций (в частности, бронхоскопии);
• необходимость хирургического вмешательства;
• значительная интоксикация и выраженное ухудшение общего состояния больных гнойным бронхитом.

Остальным больным хроническим бронхитом проводится амбулаторное лечение.

Лечебное питание при хроническом бронхите

При хроническом бронхите с отделением большого количества мокроты происходит потеря белка, а при декомпенсированном легочном сердце отмечается повышенная потеря альбумина из сосудистого русла в просвет кишечника. Этим больным показана обогащенная белком диета, а также переливание внутривенно капельно альбумина и препаратов аминокислот (полиамин, нефрамин, альвезин).

При декомпенсированном легочном сердце назначается диета № 10 с ограничением энергетической ценности, соли и жидкости и повышенным (содержанием калия.

При выраженной гиперкапнии углеводная нагрузка может вызвать острый дыхательный ацидоз вследствие повышенного образования углекислого газа и сниженной чувствительности дыхательного центра. В этом случае предлагается использовать гипокалорийную диету 600 ккал с ограничением углеводов (30 г углеводов, 35 г белков, 35 г жиров) в течение 2-8 недель. Положительные результаты отмечены у больных с избыточной и нормальной массой тела. В дальнейшем назначается диета 800 ккал в день. Диетическое лечение при хронической гиперкапнии оказывается достаточно эффективным.

Антибиотики при хроническом бронхите

Антибактериальная терапия проводится в периоде обострения гнойного хронического бронхита в течение 7-10 дней (иногда при выраженном и длительном обострении в течение 14 дней). Кроме того, антибактериальная терапия назначается при развитии острой пневмонии на фоне хронического бронхита.

При выборе антибактериального средства учитывается и эффективность проводившейся прежде терапии. Критерии эффективности антибактериальной терапии в период обострения:

• положительная клиническая динамика;
• слизистый характер мокроты;

уменьшение и исчезновение показателей активного инфекционно-воспалительного процесса (нормализация СОЭ, лейкоцитарной формулы крови, биохимических показателей воспаления).

При хроническом бронхите могут применяться следующие группы антибактериальных средств: антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны, трихопол (метронидазол), антисептики (диоксидин), фитонциды.

Антибактериальные препараты могут назначаться в виде аэрозолей, внутрь, парентерально, эндотрахеально и эндобронхиально. Последние два метода применения антибактериальных препаратов являются наиболее эффективными, так как позволяют проникать антибактериальному веществу непосредственно в очаг воспаления.

Антибиотики назначаются с учетом чувствительности флоры мокроты к ним (мокроту необходимо исследовать по методу Мульдера или исследовать на флору и чувствительность к антибиотикам мокроту, полученную при бронхоскопии). Для назначения антибактериальной терапии до получения результатов бактериологического исследования полезной является микроскопия мокроты с окраской Граму. Обычно обострение инфекционно-воспалительного процесса в бронхах вызывается не одним инфекционным агентом, а ассоциацией микробов, часто устойчивых к большинству препаратов. Нередко среди возбудителей бывает грамотрицательная флора, микоплазменная инфекция.

Правильный выбор антибиотика при хроническом бронхите определяется следующими факторами:

• микробным спектром инфекции;
• чувствительностью инфекционного возбудителя к инфекции;
• распределением и проникновением антибиотика в мокроту, в слизистую оболочку бронха, бронхиальные железы, паренхиму легких;
• цитокинетикой, т.е. способностью препарата накапливаться внутри клетки (это имеет значение для лечения инфекции, вызванной "внутриклеточными инфекционными агентами" - хламидиями, легионеллами).

Ю. Б. Белоусов и соавт. (1996) приводят следующие данные об этиологии острого и обострении хронического бронхита:

• Haemophilus influenzae 50%
• Streptococcus pneumoniae 14%
• Pseudomonas aeruginosas 14%
• Moraxella (Neiseria или Branhamella) catarrhalis 17%
• Staphylococcus aureus 2%
• Прочие 3%

По данным Ю. Новикова (1995) основными возбудителями при обострении хронического бронхита являются:

• Streptococcus pneumoniae 30,7%
• Haemophilus influenzae 21%
• Str. haemolitjcus 11%
• Staphylococcus aureus 13,4%
• Pseudomonas aeruginosae 5%
• Mycoplazma 4,9%
• He выявленный возбудитель 14%

Достаточно часто при хроническом бронхите выявляется микст-инфекция: Moraxella catairhalis + Haemophilus influenzae.

По данным 3. В. Булатовой (1980) удельный вес микст-инфекции в обострении хронического бронхита следующий:

• микробы и микоплазма - в 31% случаев;
• микробы и вирусы - в 21% случаев;
• микробы, вирусы имикоплазмы - в 11% случаев.

Инфекционные агенты выделяют токсины (например, Н. influenzae - пептидогликаны, липоолигосахариды; Str. pneumoniae - пневмолизин; Р. aeruginosae - пиоцианин, рамнолипиды), которые повреждают реснитчатый эпителий, замедляют цилиарные колебания и даже вызывают гибель эпителия бронхов.

При назначении антибактериальной терапии после установления вида возбудителя принимают во внимание следующие обстоятельства.

Н. influenzae резистентна к бета-лакгамным антибиотикам (пенициллину и ампициллину), что обусловлено выработкой фермента ТЕМ-1, разрушающего эти антибиотики. Неактивен против Н. influenzae и эритромицин.

В последнее время сообщается о значительном распространении штаммов Str. pneumoniae, резистентных к пенициллину и многим другим бета-лактамным антибиотикам, макролидам, тетрациклину.

М. catarrhal является нормальной сапрофитной флорой, но достаточно часто может быть причиной обострения хронического бронхита. Особенностью моракселлы является высокая способность адгезии на орофарингеальные клетки, причем это особенно характерно для лиц в возрасте старше 65 лет с хроническим обструкгивным бронхитом. Наиболее часто моракселла является причиной обострения хронического бронхита в районах с большим загрязнением воздуха (центры металлургической и угольной промышленности). Примерно 80% штаммов моракселлы вырабатывают бета-лактамазы. Комбинированные препараты ампициллина и амоксициллина с клавулановой кислотой и сулбактамом не всегда активны против бета-лактамазопродуцирующих штаммов моракселлы. Этот.возбудитель чувствителен к септриму, бактриму, бисептолу, а также высокочувствителен к 4-фторхинолонам, к эритромицину (однако 15% штаммов моракселлы к нему не чувствительны).

При микст-инфекции (моракселла + гемофильная палочка), продуцирующей β-лактамазы, могут оказаться не эффективны ампициллин, амоксициллин, цефалоспорины (цефтриаксон, цефуроксим, цефаклор).

При выборе антибиотика у больных с обострением хронического бронхита можно воспользоваться рекомендациями P. Wilson (1992). Он предлагает выделять следующие группы больных и соответственно группы антибиотиков.

• 1 группа - Здоровые прежде лица с поствирусным бронхитом. У этих больных, как правило, наблюдается вязкая гнойная мокрота, антибиотики плохо проникают в слизистую оболочку бронхов. Этой группе пациентов следует рекомендовать обильное питье, отхаркивающие средства, растительные сборы, имеющие бактерицидные свойства. Однако при отсутствии эффекта применяются антибиотики амоксициллин, ампициллин, эритромицин и другие макролиды, тетрациклины (доксициклин).
• 2 группа - Больные хроническим бронхитом, курильщики. К ним относятся те же рекомендации, что и для лиц 1 группы.
• 3 группа - Больные хроническим бронхитом с сопутствующими тяжелыми соматическими заболеваниями и высокой вероятностью наличия резистентных форм возбудителей (моракселлы, гемофильной палочки). Этой группе рекомендуются бета-лактамазостабильные цефалоспорины (цефаклор, цефиксим), фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин и др.), амоксициллин с клавулановой кислотой.
• 4 группа - Больные хроническим бронхитом с бронхоэктазами или хронической пневмонией, выделяющие гнойную мокроту. Используют те же препараты, которые были рекомендованы для больных 3 группы, а также ампициллин в сочетании с сулбактамом. Кроме того, рекомендуется активная дренажная терапия, физиолечение. При бронхоэктазах наиболее частым возбудителем, обнаруживаемым в бронхах, является Haemophylus influenzae.

У многих больных хроническим бронхитом обострение заболевания обусловлено хламидиями, легионеллами, микоплазмами.

В этих случаях высокоактивны макролиды и в меньшей степени - доксициклин. Особого внимания заслуживают высокоэффективные макролиды озитромицин (сумамед) и рокситромицин (рулид), ровамицин (спирамицин). Эти препараты после приема внутрь хорошо проникают в бронхиальную систему, длительно сохраняются в тканях в достаточной концентрации, накапливаются в полиморфноядерных нейтрофилах и альвеолярных макрофагах. Фагоциты доставляют эти препараты к месту инфекционно-воспалительного процесса. Рокситромицин (рулид) назначается по 150 мг 2 раза в сутки, азитромицин (сумамед) - по 250 мг 1 раз в сутки, ровамицин (спирамицин) - по 3 млн ME 3 раза в день внутрь. Длительность курса лечения - 5-7 дней.

При назначении антибиотиков следует учитывать индивидуальную переносимость препаратов, особенно это относится к пенициллину (его не стоит назначать при выраженном бронхоспастаческом синдроме).

Антибиотики в аэрозолях в настоящее время применяются редко (аэрозоль антибиотика может провоцировать бронхоспазм, кроме того, эффект этого метода не велик). Наиболее часто антибиотики применяются внутрь и парентерально.

При выявлении грамположительной кокковой флоры наиболее эффективно назначение полусинтетических пенициллинов, преимущественно комбинированных (ампиокс по 0.5 г 4 раза в день внутримышечно или внутрь), или цефалоспоринов (кефзол, цефалексин, клафоран по 1 г 2 раза в день внутримышечно), при грамотрицательной кокковой флоре - аминогликозидов (гентамицин по 0.08 г 2 раза в день внутримышечно или амикацин по 0.2 г 2 раза в день внутримышечно), карбенициллина (по 1 г внутримышечно 4 раза в день) или цефалоспоринов последнего поколения (фортум по 1 г 3 раза в день внутримышечно).

В ряде случаев могут быть эффективны антибиотики широкого спектра действия макролиды (эритромицин по 0.5 г 4 раза в день внутрь, олеандомицин по 0.5 г 4 раза в день внутрь или внутримышечно, эрициклин - сочетание эритромицина и тетрациклина - в капсулах по 0.25 г, 2 капсулы 4 раза в день внутрь), тетрациклины, особенно продленного действия (метациклин или рондомицин по 0.3 г 2 раза в день внутрь, доксициклин или вибрамицин в капсулах по 0.1 г 2 раза в день внутрь).

Таким образом, по современным представлениям, препаратами 1 ряда при лечении обострения хронических бронхитов являются ампициллин (амоксициллин), в том числе в комбинации с ингибиторами бета-лактамаз (клавулановой кислотой аугментин, амоксиклав или сулбактамом унасин, сулациллин), оральные цефалоспорины II или III поколения, фторхинолоновые препараты. При подозрении на роль микоплазм, хламидий, легионелл в обострении хронического бронхита целесообразно применять макролидные антибиотики (особенно азитромицин - сумамед, рокситромицин - рулид) или тетрациклины (доксициклин и др.). Возможно также комбинированное применение макролидов и тетрациклинов.

Сульфаниламидные препараты при хроническом бронхите

Сульфаниламидные препараты достаточно широко применяются при обострении хроническом бронхите. Они обладают химиотерапевтической активностью при грамположительной и неотрицательной флоре. Обычно назначаются препараты продленного действия.

Бисептол в таблетках по 0.48 г. Назначают внутрь по 2 таблетки 2 раза в день.

Сульфатон в таблетках по 0.35 г. В первый день назначают по 2 таблетки утром и вечером, в последующие дни по 1 таблетке утром и вечером.

Сульфамонометоксин в таблетках по 0.5 г. В первый день назначают по 1 г утром и вечером, в последующие дни по 0.5 г утром и вечером.

Сульфадиметоксин назначается так же, как сульфамонометоксин.

В последнее время установлено отрицательное влияние сульфаниламидов на функцию мерцательного эпителия.

Нитрофурановые препараты

Нитрофурановые препараты обладают широким спектром действия. Назначается преимущественно фуразолидон по 0.15 г 4 раза в день после еды. Может также применяться метронидазол (трихопол) - препарат широкого спектра действия - в таблетках по 0.25 г 4 раза в день.

Антисептики

Среди антисептиков широкого спектра действия наибольшего внимания заслуживают диоксидин и фурацилин.

Диоксидин (0.5% раствор по 10 и 20 мл для внутривенного введения, 1% раствор в ампулах по 10 мл для полостного и эндобронхиального введения) является препаратом широкого антибактериального действия. Медленно внутривенно вводят 10 мл 0.5% раствора в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида. Диоксидин также широко применяется в виде аэрозольных ингаляций - 10 мл 1% раствора на одну ингаляцию.

Фитонцидные препараты

К фитонцидам относится хлорофиллипт - препарат из листьев эвкалипта, обладающий выраженным антистафилококковым действием. Применяется внутрь 1% спиртовой раствор по 25 капель 3 раза в день. Можно вводить внутривенно медленно по 2 мл 0.25% раствора в 38 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида.

К фитонцидам относится также чеснок (в ингаляциях) или для приема внутрь.

Эндобронхиальная санация

Эндобронхиальная санация производится путем эндотрахеальных вливаний и фибробронхоскопии. Эндотрахеальные вливания при помощи гортанного шприца или резинового катетера - наиболее простой метод эндобронхиальной санации. Число вливаний определяется эффективностью процедуры, количеством мокроты и выраженностью ее нагноения. Обычно вначале вливают в трахею 30-50 мл изотонического раствора натрия хлорида, подогретого до 37 °С. После откашливания мокроты вводят антисептики:

• раствор фурацилина 1:5000 - небольшими порциями по 3-5 мл во время вдоха (всего 50-150 мл);
• раствордиоксидина - 0.5% раствор;
• сок каланхоэ в разведении 1:2;
• при наличии бронхоэкгазов можно ввести 3-5 мл раствора антибиотика.

Эффективна также фибробронхоскопия под местной анестезией. Для санирования бронхиального дерева применяются: раствор фурацилина 1:5000; 0.1% раствор фурагина; 1% раствор риванола; 1% раствор хлорофиллипта в разведении 1:1; раствор димексида.

Аэрозольтерапия

Аэрозольтерапия фитонцидами и антисептиками может производиться с помощью ультразвуковых ингаляторов. Они создают однородные аэрозоли с оптимальным размером частиц, которые проникают до периферических отделов бронхиального дерева. Использование лекарственных средств в виде аэрозолей обеспечивает их высокую местную концентрацию и равномерное распределение препарата в бронхиальном дереве. С помощью аэрозолей можно ингалировать антисептики фурацилин, риванол, хлорофиллипт, сок лука или чеснока (разводится 0.25% раствором новокаина в соотношении 1:30), настой пихты, конденсат брусничного листа, диоксидин. После аэрозольной терапии проводится постуральный дренаж, вибрационный массаж.

В последние годы для лечения хронического бронхита рекомендуется аэрозольный препарат биопароксокобталъ). Он содержит один активный компонент фузанфунгин - препарат грибкового происхождения, оказывающий антибактериальное и противовоспалительное действие. Фузанфунгин активен в отношении преимущественно грамположительных кокков (стафилококки, стрептококки, пневмококки), а также внутриклеточных микроорганизмов (микоплазма, легионелла). Кроме того, он обладает противогрибковой активностью. По данным White (1983), противовоспалительное действие фузанфунгина связано с подавлением продукции кислородных радикалов макрофагами. Биопарокс применяется в виде дозированных ингаляций - 4 вдоха каждые 4 ч в течение 8-10 дней.

Улучшение дренажной функции бронхов

Восстановление или улучшение дренажной функции бронхов имеет огромное значение, так как способствует наступлению клинической ремиссии. У больных хроническим бронхитом в бронхах увеличивается количество слизеобразующих клеток и мокроты, меняется ее характер, она становится более вязкой и густой. Большое количество мокроты и повышение ее вязкости нарушает дренажную функцию бронхов, вентиляционно-перфузионные взаимоотношения, снижает активность функционирования местной системы бронхопульмональной защиты, в том числе и местных иммунологических процессов.

Для улучшения дренажной функции бронхов применяются отхаркивающие средства, постуральный дренаж, бронходилататоры (при наличии бронхоспастического синдрома), массаж.

Отхаркивающие средства, фитотерапия

Согласно определению Б. Е. Вотчала, отхаркивающие средства - это вещества, изменяющие свойства мокроты и облегчающие ее отхождение.

Общепринятой классификации отхаркивающих средств нет. Целесообразно классифицировать их по механизму действия (В. Г. Кукес, 1991).

Классификация отхаркивающих средств

1. Средства, солирующие отхаркивание:
   • препараты, действующие рефлекторно;
   • препараты резорбтивного действия.
2. Муколитические (или секретолитические) препараты:
   • протеолитические препараты;
   • производные аминокислот с SH-группой;
   • мукорегуляторы.
3. Регидрататоры слизистого секрета.

Мокрота состоит из бронхиального секрета и слюны. В норме бронхиальная слизь имеет следующий состав:

• вода с растворенными в ней ионами натрия, хлора, фосфора, кальция (89-95%); от содержания воды зависит консистенция мокроты, жидкая часть мокроты необходима для нормального функционирования мукоцилиарного транспорта;
• нерастворимые макромолекулярные соединения (высоко- и низкомолекулярные, нейтральные и кислые гликопротеины - муцины), которые обусловливают вязкий характер секрета - 2-3%;
• сложные белки плазмы - альбумины, плазматические гликопротеины, иммуноглобулины классов A, G, Е;
• антипротеолитические ферменты - 1-антихимотрилсин, 1-а-антитрипсин;
• липиды (0.3-0.5%) - фосфолипиды сурфактанта из альвеол и бронхиол, глицериды, холестерол, свободные жирные кислоты.

Бронхорасширяющие средства при хроническом бронхите

Бронходилататоры используются при хроническом обструктивном бронхите.

Хронический обструктивный бронхит - хроническое диффузное неаллергическое воспаление бронхов, ведущее к прогрессирующему нарушению легочной вентиляции и газообмена по обструктивному типу и проявляющееся кашлем, одышкой и выделением мокроты, не связанными с поражением других органов и систем (Консенсус по хроническому обструктивному бронхиту Российского конгресса пульмонологов, 1995). В процессе прогрессирования хронического обструктивного бронхита формируется эмфизема легких, в числе причин этого - истощение и нарушение продукции ингибиторов протеаз.

Основные механизмы бронхиальной обструкции:

• бронхоспазм;
• воспалительный отек, инфильтрация стенки бронха при обострении заболевания;
• гипертрофия мускулатуры бронхов;
• гиперкриния (увеличение количества мокроты) и дискриния (изменение реологических свойств мокроты, она становится вязкой, густой);
• коллапс мелких бронхов на выдохе вследствие снижения эластических свойств легких;
• фиброз стенки бронхов, облитерация их просвета.

Бронходилататоры улучшают бронхиальную проходимость за счет устранения бронхоспазма. Кроме того, метилксантины и бета2-агонисты стимулируют функцию мерцательного эпителия и увеличивают отхождение мокроты.

Бронходилататоры назначаются с учетом суточных ритмов бронхиальной проходимости. В качестве бронходилататоров используют симпатомиметические средства (стимуляторы бета-адренорецепторов), холинолитические препараты, пуриновые производные (ингибиторы фосфодиэстеразы) - метилксантины.

Симпатомиметические средства стимулируют бета-адренорецепторы, что ведет к увеличению активности аденилциклазы, накоплению цАМФ и затем бронхорасширяющему эффекту. Используют эфедрин (стимулирует бета-адренорецепгоры, что обеспечивает бронходилатацию, а также альфа-адренорецепторы, что уменьшает отечность слизистой оболочки бронхов) по 0.025 г 2-3 раза в день, комбинированный препарат теофедрин по 1/2 таблетки 2-3 раза в день, бронхолитин (комбинированный препарат, в 125 г которого содержится глауцина 0.125 г, эфедрина 0.1 г, масла шалфея и лимонной кислоты по 0.125 г) по 1 столовой ложке 4 раза в день. Бронхолитин вызывает бронхорасширяющий, противокашлевой и отхаркивающий эффект.

Эфедрин, теофедрин, бронхолитин особенно важно назначать в ранние утренние часы, так как на это время приходится пик бронхиальной обструкции.

При лечении этими препаратами возможны побочные эффекты, связанные со стимуляцией как бета1 (тахикардия, экстрасистолия), так и альфа-адренорецепторов (артериальная гипертензия).

В связи с этим наибольшее внимание уделяется селективным бета2-адреностимулятором (избирательно стимулируют бета2-адренорецепторы и практически не влияют на бета1-адренорецепторы). Обычно используют сольбутамол, тербуталин, вентолин, беротек, а также частично бета2-селективный стимулятор астмопент. Эти препараты применяются в виде дозированных аэрозолей по 1-2 вдоха 4 раза в день.

При длительном применении стимуляторов бета-адренорецепторов развивается тахифилаксия - снижение чувствительности к ним бронхов и снижение эффекта, что объясняется уменьшением числа бета2-адренорецепторов на мембранах гладких мышц бронхов.

В последние годы стали применяться бета2-адреностимуляторы длительного действия (продолжительность действия около 12 ч) - сальметерол, форматерол виде дозированных аэрозолей по 1-2 вдоха 2 раза в день, спиропент по 0.02 мг 2 раза в день внутрь. Эти препараты реже вызывают тахифилаксию.

Пуриновые производные (метилксантины) ингибируют фосфодиэстеразу (это способствует накоплению цАМФ) и аденозиновые рецепторы бронхов, что вызывает бронходилатацию.

При выраженной бронхиальной обструкции назначают эуфллин 10 мл 2.4% раствора в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно очень медленно, внутривенно капельно для удлинения его действия -10 мл 2.4% раствора эуфиллина в 300 мл изотонического раствора натрия хлорида.

При хронической бронхиальной обструкции можно применять препараты эуфиллина в таблетках по 0.15 г 3-4 раза в день внутрь после еды или в виде спиртовых растворов, которые лучше всасываются (эуфиллина - 5 г, спирта этилового 70% - 60 г, дистиллированной воды - до 300 мл, принимать по 1-2 столовые ложки 3-4 раза в день).

Особый интерес представляют препараты продленных теофиллинов, которые действуют 12 ч (принимаются 2 раза в день) или 24 ч (принимаются 1 раз в день). Теодур, теолонг, теобилонг, теотард назначаются по 0.3 г 2 раза в день. Унифиллин обеспечивает равномерный уровень теофиллина в крови в течение суток и назначается по 0.4 г 1 раз в день.

Кроме бронхолитического действия, теофиллины продленного действия при бронхиальной обструкции вызывают также следующие эффекты:

• снижают давление в легочной артерии;
• стимулируют мукоцилиарный клиренс;
• улучшают сократительную способность диафрагмы и других дыхательных мышщ;
• стимулируют выделение глюкокортикоидов надпочечниками;
• оказывают диуретическое действие.

Средняя суточная доза теофиллина для некурящих составляет 800 мг, для курящих - 1100 мг. Если раньше больной не принимал препаратов теофиллина, то лечение необходимо начинать с меньших доз, постепенно (через 2-3 дня) увеличивая их.

Холинолитические средства

Используются периферические М-холинолитики, они блокируют ацетилхолиновые рецепторы и тем самым способствуют бронходилатации. Предпочтение отдается ингаляционным формам холинолитиков.

Аргументами в пользу более широкого применения холинолитиков при хроническом обсгруктивном бронхите являются следующие обстоятельства:

• антихолинергические средства вызывают бронходилатацию в такой же мере, как стимуляторы бета2-адренорецепторов, а иногда даже более выраженную;
• эффективность холинолитиков не снижается даже при длительном их применении;
• с увеличением возраста больного, а также при развитии эмфиземы легких прогрессивно снижается количество бета2-адренорецепторов в бронхах и, следовательно, уменьшается эффективность стимуляторов бета2-адренорецепторов, а чувствительность бронхов к бронходилатирующему эффекту холинолитиков сохраняется.

Применяется ипратропиума бромид (атровент) - в виде дозированного аэрозоля 1-2 вдоха 3 раза в день, окситропиума бромид (оксивент, вентилат) - холинолитик длительного действия, назначается в дозе 1-2 вдоха 2 раза в день (обычно утром и перед сном), при отсутствии эффекта - 3 раза в день. Препараты практически лишены побочных действий. Они проявляют бронходилатирующее действие через 30-90 минут и не предназначены для купирования приступа удушья.

Холинолитики могут назначаться (при отсутствии бронходилатирующего эффекта) в комбинации с бета2-адреностимуляторами. Сочетание атровента с бета2-адреностимулятором фенотеролом (беротеком) выпускается в виде дозированного аэрозоля беродуала, который применяется по 1-2 дозы (1-2 вдоха) 3-4 раза в день. Одновременное применение холинолитиков и бета2-агонистов усиливает эффективность бронходилатирующей терапии.

При хроническом обструктивном бронхите необходимо индивидуально подбирать базисную терапию препаратами бронхорасширяющего действия в соответствии со следующими принципами:

• достижение максимальной бронходилатации в течение всего времени суток, базисную терапию подбирают с учетом циркадианных ритмов бронхиальной обструкции;
• при подборе базисной терапии ориентируются как на субъективные, так и объективные критерии эффективности бронходилататоров: объем форсированного выдоха за 1 с или пиковую скорость выдоха в л/мин (измеряется с помощью индивидуального пикфлоуметра);

При умеренно выраженной бронхиальной обструкции можно улучшить бронхиальную проходимость комбинированным препаратом теофедрином (в состав которого наряду с прочими компонентами входят теофиллин, белладонна, эфедрин) по 1/2, 1 таблетке 3 раза в день или приемом порошков следующего состава: эфедрин 0.025 г, платифимин 0.003 г, эуфиллин 0.15 г, папаверин 0.04 г (по 1 порошку 3-4 раза в день).

Препаратами первого ряда являются ипратротума бромид (атровент) или окситропиума бромид, при отсутствии эффекта от лечения ингаляционными холинолитиками добавляются стимуляторы бета2-адренорецепторов (фенотерол, сальбутамол и др.) или применяется комбинированный препарат беродуал. В дальнейшем при отсутствии эффекта рекомендуется последовательное добавление к предыдущим ступеням пролонгированных теофиллинов, затем ингаляционных форм глюкокортиковдов (наиболее эффективен и безопасен ингакорт (гемигидрата флунизолид), при его отсутствии применяется бекотид и, наконец, при неэффективности предыдущих этапов лечения - короткие курсы приема глюкокортикоидов внутрь. О. В. Александров и 3. В. Воробьева (1996) считают эффективной следующую схему: преднизолон назначается с постепенным повышением дозы до 10-15 мг за 3 дня, затем 5 дней применяется достигнутая доза, далее она постепенно снижается за 3-5 дней. До этапа назначения глюкокортикоидов целесообразно подключать к бронходилатирующим средствам противовоспалительные средства (интал, тайлед), уменьшающие отечность стенки бронха и бронхиальную обструкцию.

Назначение глюкокортикоидов внутрь, разумеется, нежелательно, но в случаях тяжелой бронхиальной обструкции при отсутствии эффекта от вышеизложенной бронходилатирующей терапии может возникнуть необходимость в их применении.

В этих случаях предпочтительнее применять препараты короткого действия, т.е. преднизолон, урбазон, попытаться использовать небольшие суточные дозы (3-4 таблетки в сутки) не длительно (7-10 дней), с переходом в дальнейшем на поддерживающие дозы, которые целесообразно назначать утром по прерывистому способу (удвоенную поддерживающую дозу через день). Часть поддерживающей дозы можно заменить ингаляцией бекотида, ингакорта.

Целесообразно проводить дифференцированное лечение хронического обструктивного бронхита в зависимости от степени нарушения функции внешнего дыхания.

Различают три степени тяжести хронического обструктивного бронхита в зависимости от показателей объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1):

• легкая - ОФВ1 равен или менее 70%;
• средняя - ОФВ1 в пределах 50-69%;
• тяжелая - ОФВ1 менее 50%.

Позиционный дренаж

Позиционный (постуральный) дренаж - это использование определенного положения тела для лучшего отхождения мокроты. Позиционный дренаж выполняется у больных хроническим бронхитом (особенно при гнойных формах) при снижении кашлевого рефлекса или слишком вязкой мокроте. Он также рекомендуется после эндотрахеальных вливаний или введения отхаркивающих средств в форме аэрозоля.

Его выполняют 2 раза в день (утром и вечером, но можно и чаще) после предварительного приема бронходилататоров и отхаркивающих средств (обычно настоя термопсиса, мать-и-мачехи, багульника, подорожника), а также горячего липового чая. Через 20-30 мин после этого больной поочередно занимает положения, способствующие максимальному опорожнению от мокроты определенных сегментов легких под действием силы тяжести и "стеканию" к кашлевым рефлексогенным зонам. В каждом положении больной вначале выполняет 4-5 глубоких медленных дыхательных движений, вдыхая воздух через нос, а выдыхая через сжатые губы; затем после медленного глубокого вдоха производит 3-4-кратное неглубокое покашливание 4-5 раз. Хороший результат достигается при сочетании дренажных положений с различными методами вибрации грудной клетки над дренируемыми сегментами или ее компрессии руками на выдохе, массажем, проделанном достаточно энергично.

Постуральный дренаж противопоказан при кровохаркании, пневмотораксе и возникновении во время процедуры значительной одышки или бронхоспазма.

Массаж при хроническом бронхите

Массаж входит в комплексную терапию хронического бронхита. Он способствует отхождению мокроты, обладает бронхорасслабляющим действием. Используется классический, сегментарный, точечный массаж. Последний вид массажа может вызвать значительный бронхорасслабляющий эффект.

Гепаринотерапия

Гепарин предупреждает дегрануляцию тучных клеток, повышает активность альвеолярных макрофагов, обладает противовоспалительным действием, антитоксическим и диуретическим эффектом, снижает легочную гипертензию, способствует отхождению мокроты.

Основными показаниями к гепарину при хроническом бронхите являются:

• наличие обратимой бронхиальной обструкции;
• легочная гипертензия;
• дыхательная недостаточность;
• активный воспалительный процесс в бронхах;
• ДВС-сивдром;
• значительное повышение вязкости мокроты.

Гепарин назначается по 5000-10,000 ЕД 3-4 раза в день под кожу живота. Препарат противопоказан при геморрагическом синдроме, кровохаркании, язвенной болезни.

Продолжительность лечения гепарином обычно составляет 3-4 недели с последующей постепенной отменой путем снижения разовой дозы.

Использование кальцитонина

В 1987 г. В. В. Наместниковой предложено лечение хронического бронхита кольцитрином (кальцитрин - инъекционная лекарственная форма кальцитонина). Он обладает противовоспалительным действием, ингибирует выделение медиаторов из тучных клеток, улучшает бронхиальную проходимость. Применяется при обструктивном хроническом бронхите в виде ингаляций аэрозоля (1-2 ЕД в 1-2 мл воды на 1 ингаляцию). Курс лечения - 8-10 ингаляций.

Дезинтоксикационная терапия

С дезинтоксикационной целью в периоде обострения гнойного бронхита применяется внутривенное капельное вливание 400 мл гемодеза (противопоказан при выраженной аллергизации, бронхоспастическом синдроме), изотонического раствора натрия хлорида, раствора Рингера, 5% раствора глюкозы. Кроме того, рекомендуется обильное питье (клюквенный морс, отвар шиповника, липовый чай, фруктовые соки).

Коррекция дыхательной недостаточности

Прогрессирование хронического обструктивного бронхита, эмфиземы легких ведет к развитию хронической дыхательной недостаточности, что является основной причиной ухудшения качества жизни и инвалидизации больного.

Хроническая дыхательная недостаточность - это такое состояние организма, при котором вследствие повреждения системы внешнего дыхания либо не обеспечивается поддержание нормального газового состава крови, либо оно достигается прежде всего путем включения компенсаторных механизмов самой системы внешнего дыхания, сердечно сосудистой системы, транспортной системы крови и метаболических процессов в тканях.