Динамика клинико - биохимических показателей при гемолитической болезни новорожденных. Заболеваемость и смертность новорожденного. Принципы организации отделений патологии новорожденных Заболеваемость новорожденных

1. Заболеваемость и смертность новорожденного.
Принципы организации отделений патологии
новорожденных.
2. Внутричерепная родовая травма: факторы риска,
причины возникновения, основные клинические
симптомы нарушений гемодинамики головного мозга и
кровоизлияния. Современные методы обследования
детей (офтальмоскопия глазного дна, рентгенография,
компьютерная томография, МРТ, электромиография,
ультразвуковое исследование, тепловизорная
диагностика, люмбальная пункция).
3. Асфиксия. Факторы риска, причины. Комплексный метод
реанимации. Профилактика вторичной асфиксии.
4. Гемолитическая болезнь новорожденных: причины,
патогенез, клинические формы, симптоматика,
критерии степени тяжести, лабораторная диагностика.
5. Сепсис: этиология, пути заражения, клинические формы
(септицемия, септикопиемия), клинические
проявления, лабораторная диагностика, уход,
принципы лечения.

Неонатальный период

Неонатальный период - от перевязки пуповины
до 28 суток – период адаптации к внеутробной
жизни.
Начинается энтеральное питание
Характеризуется интенсивным развитием
анализаторов, образованием условных рефлексов,
возникновением эмоционального и тактильного
контакта с матерью.
Новорожденный ребенок много спит, обычно
просыпается от чувства голода или дискомфорта.

Новорожденный ребенок

Доношенный новорожденный – рожденный в
сроке с 38 по 42 нед. внутриутробного
развития.
Недоношенный – рожденный при сроке
беременности с 22 по 37 нед. с массой тела
2500г и менее и длиной 45см и менее.
Переношенный – ребенок рожденный после
42 недель беременности

Наказ МОЗ України від _04.04.2005_ № _152__ Протокол медичного догляду за здоровою новонародженою дитиною

Наказ МОЗ України
від _04.04.2005_ № _152__
Протокол
медичного догляду за здоровою новонародженою
дитиною
Сучасні принципи перинатальної допомоги
базуються на концепції ВООЗ щодо фізіологічного
ведення вагітності, пологів та фізіологічного догляду
за дитиною з обмеженням медичних втручань без
належних показань.
Протокол медичного догляду за здоровою
новонародженою дитиною, розроблений з метою
покращання стану здоров’я дітей, застосування
сучасних ефективних технологій фізіологічного
догляду за новонародженим, практичної допомоги
медичному персоналу щодо їх здійснення.

Перинатальный период

продолжается с 22-й недели гестации, включает интранатальный период и первые 7 суток
жизни.
Перинатальная смертность - это количество
мертворожденных (дети, рожденные
мертвыми со сроком гестации более 22 нед) и
количество умерших за первую неделю жизни
(6 дн 23 ч и 59 мин) на 1000 родившихся
живыми и мертвыми.

Программа перинатального ведения включает
медицинскую и социально-психологическую поддержку
женщины в анте, интра- и пост натальному периодах.
Анализируют семейный, акушерский и генетический анамнез,
социально-экономическое положение, питание, физическую
активность.
Оценивается состояние беременной и степень риска;
определяются группа крови, Rh-фактор, гемоглобин и гематокрит.
Если беременная женщина принадлежит к группе риска по
изоиммунизация (Rh-отрицательный тип крови, акушерский
анамнез), проводится тестирование на изоиммунные антитела.
По показаниям проводят обследование с целью выявления
TORCH-инфекции (токсоплазмоз, другие вирусы, краснуха,
цитомегалия, герпес) и инфекций, передающихся половым путем
(тестирование на сифилис, гепатит В в нашей стране
обязательно).

Исследование уровня сывороточного альфа-фетопротеина у матери

Исследование уровня сывороточного альфафетопротеина у матери
является обязательным в экономически развитых
странах. Повышенный уровень альфа-фетопротеина
во втором триместре беременности (16-17 нед) может
быть при пороках развития невральной трубки,
является основанием для дальнейшего
антенатального обследования (ультрасонография II
уровня, амниоцентез с опредением концентрации
альфа-фетопротеина и активности
ацетилхолинестеразы в амниотической жидкости с
точностью до 90-95% верифицируют диагноз дефектов
невральной трубки.

Главными задачами регионального перинатального центра:

1. Диагностика
и терапия перинатальной проблемы любой степени
сложности (как детей, так и матерей).
2. Круглосуточная консультативная помощь учреждениям с
меньшим уровнем перинатологической активности.
3. Транспортировка новорожденных и беременных из этих
учреждений.
4. Обобщение опыта перинатального ведения беременных и
новорожденных высокого риска.
5. Разработка и внедрение новых перинатальных технологий.
6. Контроль и анализ работы перинатальных заведений с меньшим
уровнем лечебно-диагностических возможностей.
7. Обучение студентов, интернов, последипломное
усовершенствования врачей, акушерок и медсестер.
8. Выпуск аудио- и видеоматериалов.
9. Координация деятельности и управления всей системой

Здоровый доношенный новорожденный

ПРИЗНАКИ
НОРМАЛЬНЫЕ ПАРАМЕТРЫ
Частота сердцебиения
100-160 за мин.
Частота дыхания
30- 60 за мин.
Цвет кожи
Движения
розовый,
нет
центрального цианоза
Активные
Мышечный тонус
удовлетворительный
Температура
новорожденного
36,5-37,5 С

Критерии для
оценки
0 баллов
Окраска кожного
покрова
Розовая окраска тела
Бледность или
и синюшная окраска
цианоз (синюшная
конечностей
окраска)
(акроцианоз)
Розовая окраска всего
тела и конечностей
ЧСС за 1 минуту
Отсутствует
<100
>100
Рефлекторная
возбудимость
(реакция малыша
на введение
носового катетера)
Не реагирует
Реакция слабо
выражена (гримаса,
движение)
Реакция в виде
движения, кашля,
чиханья, громкого
крика
Мышечный тонус
Отсутствует,
конечности
свисают
Снижен, некоторое
сгибание
конечностей
Выражены активные
движения
Дыхание
Отсутствует
Нерегулярное, крик
слабый
Нормальное, крик
громкий
1 балл
2 балла

Оценка по шкале Апгар

Сумма 8-10 баллов –
удовлетворительное состояние
новорожденного
7-6 баллов – состояние средней
тяжести- легкая асфиксия
5-4 балла- состояние тяжелое –
асфиксия умеренная («синяя»)
3-1 балл – крайне тяжелое состояние –
тяжелая асфиксия («белая»)
0 баллов - мертворожденный

Необходимые дополнительные обследования новорожденного

Лабораторні
Інструментальні (за можливості)
Нейросонография (при наличии
Общий анализ крови: гемоглобин,
клинических симптомов
эритроциты, гематокрит, тромбоциты, энцефалопатии, а также
новорожденным с массой тела при
лейкоцитарная формула
рождении <1500 г)
Глюкоза крови
Общий анализ мочи
Електролиты крови (К, Na, Ca)
Рентгенография органов грудной
клетки (при наличии дыхательных
расстройств)
Эхо-кардиография, ЭКГ (при
наличии физикальных изменений
со стороны сердца, нарушений
сердечного ритма, увеличении
размеров сердца)
Рівень сечовини і креатиніну5
Газовий склад і кислотно-лужний
6
ЭЭГ (при наличии судорог)

Под термином "родовая травма" понимают нарушения целостности тканей и органов ребенка, возникающие во время родов.

Под термином "родовая травма" понимают
нарушения целостности тканей и органов
ребенка, возникающие во время родов.
Перинатальная гипоксия и асфиксия часто
сопутствуют родовым травмам.

Внутричерепная родовая травма

Это мозговые нарушения, возникающие во
время родов вследствие механического
повреждения черепа и его содержимого,
вызывают сжатие мозга, отек тканей и, как
правило, кровоизлияния.

Перинатальные повреждения головного мозга

Внутричерепные кровоизлияния (ВЧК).
Различают субдуральные, эпидуральные,
субарахноидальные, пери- и
интравентрикулярные, паренхиматозные,
внутримозжечковые и другие ВЧК.
Частота внутричерепных кровоизлияний
очень варьирует. Среди доношенных она
составляет 1:1000, у недоношенных с
массой тела менее 1500 г доходит до 50%.

Предрасполагающие факторы:

несоответствие размеров головы плода и
родовых путей, быстрые или стремительные
роды, неправильное наложение акушерских
полостних щипцов, ваккум-экстракция плода,
родоразрешение путем кесаревого сечения,
хроническая внутриутробная гипоксия.
Родовая травма головного мозга и гипоксия
патогенетически связаны друг с другом и, как
правило, сочетаются. Соотношение
травматических и нетравматических
кровоизлияний в мозг и его мягкие оболочки
составляет 1:10.

Клиника

Клиника
Наиболее типичными проявлениями любых
внутричерепных кровоизлияний являются:
1) внезапное ухудшение общего состояния
ребенка с развитием различных вариантов
синдрома угнетения с периодически
возникающими признаками гипервозбудимости;
2) изменение характера крика;
3} выбухание большого родничка или его
напряжение,
4) аномальные движения глазных яблок;
5) нарушения терморегуляции (гипо- или
гипертермия);

Клиника

Клиника
6) вегетовисцеральные расстройства (срыгивания,
патологическая убыпь массы тала, метеоризм,
неустойчивый стул, тахипноэ, тахикардия,
расстройства периферического кровообращения);
7) псевдобульбарные и двигательные расстройства;
судороги;
8) прогрессирующая постгеморрагическая анемия;
9) ацидоз, гипербилирубгнемия и другие
метаболические нарушения;
10) присоединение соматических заболеваний
(менингит, сепсис, пневмония, сердечнососудистая
и надпочечниковзя недостагочности, др.).

Субарахноидальные кровоизлияния

возникают в результате нарушений целостности
менингеальных сосудов. Наиболее частая их локализация
- теменно-височая область полушарий большого мозга и
мозжечка. Кровь, оседая на оболочках мозга, вызывает
их асептическое воспаление и в дальнейшем приводит к
рубцово-атрофическим изменениям в мозге и его
оболочках, нарушению ликвородинамики.
Клинические проявления САК: либо сразу после
рождения, либо через несколько дней появляются
признаки общего возбуждения, беспокойство,
"мозговой" крик, инверсия сна, дети лежат с широко
раскрытыми глазами, лицо настороженное или
тревожное, повышены двигательная активность из-за
гиперестезии, мышечный тонус и врожденные рефлексы.

Факторы риска внутричерепной родовой травмы

макросомия,
недоношенность,
переношенность,
аномалии развития
внутриутробные вирусные и микоплазменные
инфекции плода (последние в результате
поражения сосудов и частого поражения
мозга),
патология родовых путей матери
(инфантилизм, отдаленные последствия рахита,
ригидность).

Частота ВЖК у новорожденных с массой тела меньше
1000 г превышает 60%.
Частота ВЖК у новорожденных с массой тела больше
1000 г колеблется в пределах 20-60%.
Из всех ВЖК, 90 % развивается в первый час жизни!!!
Рис. 1 Крововилив у субепендимальний
матрикс у недоношеного з терміном гестації
менше 28 тиж.

Клинические проявления внутричерепной родовой травмы

внезапное ухудшение состояния ребенка с развитием
различных вариантов синдрома угнетения центральной
нервной системы, которое иногда переходит в
возбуждение; изменение характера крика;
выбухание родничка;
аномальные движения глаз,
нарушение терморегуляции (гипо- или гипертермия)
вегето-висцеральные расстройства; псевдобульбарные и
двигательного расстройства;
судороги расстройства мышечного тонуса
прогрессирующая постгеморрагическая анемия,
метаболические нарушения; присоединение
соматических заболеваний,

Диагностика

необходимо определить степень тяжести,
характер течения болезни, локализацию травмы
головного мозга и ведущие неврологические
синдромы. При наличии внутричерепной
гематомы указывают на предполагаемую
локализацию.
Необходимо проанализировать клиникоанамнестические данные, обратить внимание на
неврологические симптомы, которые
проявляются на 3-4-е сутки жизни и хранятся в
дальнейшем.

Диагностика

Исследование спинномозговой жидкости проводят
при выраженной внутричерепной гипертензии,
повторных судорогах (характерно наличие
эритроцитов свыше 1000 / мкл, повышение
содержания белка).
Проводят исследование глазного дна, используют
нейросонографию, компьютерную томографию,
ехоенцефалографию, при подозрении на переломы
костей черепа - краниография.
Дополнительно проводят определение уровня
глюкозы в сыворотке крови и спинномозговой
жидкости (диагностическим критерием является
снижение показателя соотношения глюкозы в
спинномозговой жидкости и крови до 0,4).

Диагноз

возможен при учете комплекса анамнестических (течение
беременности и родов, пособия в родах, медикаментозная
терапия матери во время беременности и в родах и др.),
анализа динамики клинической картины у ребенка и оценки
результатов таких методов диагностики:
- нейросонографии - ультразвукового сканирования головного
мозга через большой родничок. Этот метод высоко
информативен, неинвазивен, не отягощен лучевой нагрузкой и
дает изображение различных структур головного мозга;
- компьютерной томографии мозга - позволяет анализировать
как состояние костей черепа, так и мозговой паренхимы;
- ядерно-магнитного резонанса и эмиссионной томографии позволяет выявить патологические изменения в мозге,
определить различие между белым и серым веществами мозга и
уточнить степень миелинизации (зрелости) различных участков
мозга;
- электроэнцефалографии (ЭЭГ).

Лечение

Обеспечивают максимальный покой, щадящее
пеленания и выполнения различных процедур;
«Температурная защита» - ребенка помещают в
кувез, где температура составляет 30-33 ° С.
Кормить начинают грудным сцеженным молоком
через 12-24 ч после рождения зависимости от
тяжести состояния. К груди матери ребенка
прикладывают только после снижения острых
симптомов внутричерепного кровоизлияния.
В комплексе терапевтических мероприятий
ведущей является дегидратационная,
антигеморрагическая и седативная терапия.

Мониторирование основных параметров
жизнедеятельности: АД и пульса, числа дыхания,
температуры тела и т.д.
Скорейшее восстановление нормальной
проходимости дыхательных путей и адекватной
вентиляции легких.
поддержание адекватной перфузии мозга;
коррекция патологического ацидоза и других
биохимических показателей (гипогликемии,
гипокальциемии и др.); систематическая доставка к
мозгу энергии в виде 10% раствора глюкозы.
Профилактика и раннее лечение внутриутробной
гипоксии и асфиксии новорожденного.

Лечение судорожного синдрома

При наличии судорог немедленно определяют содержание
глюкозы в крови. Если этот показатель <2,6 ммоль / л, медленно
струйно ввести 10% раствор глюкозы из расчета 2 мл / кг в
течение 5-10 минут, после чего перейти на постоянное введение
10% раствора глюкозы из расчета 6-8 мг / кг / мин. Через 30
минут повторно определить уровень глюкозы в крови:
если начальный уровень сахара крови> 2,6 ммоль / л или если
после коррекции гипогликемии судороги не исчезли, ввести
фенобарбитал, а при его отсутствии - фенитоин.
Фенобарбитал назначают внутривенно или внутрь (после начала
энтерального питания) в дозе нагрузки 20 мг / кг в течение 5
минут.
В случае отсутствия или неэффективности фенобарбитала и
фенитоина, а также при возможности проводить длительную
искусственную вентиляцию легких и наличии
квалифицированных специалистов, можно использовать:
диазепам лидокаин -;
тиопентал -

Корректируют подтвержденные лабораторно
нарушения, поддерживая:
уровень глюкозы в крови в пределах 2,8-5,5
ммоль / л;
уровень общего кальция - 1,75-2,73 ммоль/л;
уровень натрия - 134-146 ммоль /л;
уровень калия - 3,0-7,0 ммоль /л.

Перинатальные повреждения спинного мозга и плечевого сплетения

форсированное увеличение расстояния между плечиками и
основанием черепа, что бывает при тяге за голову при
фиксированных плечиках и тяге за плечики при
фиксированной голове (при ягодичном предлежании) и
чрезмерной ротации (при лицевом предлежании). В момент
рождения таких детей нередко использовали наложение
щипцов, ручные пособия.
Патогенез:
1. Повреждение позвоночника
2. Кровоизлияния в спинной мозг и его оболочки
3. Ишемия в области позвоночных артерий из-за стеноза,
спазма или окклюзии их
4. Повреждения межпозвоночных дисков
5. Повреждения шейных корешков и плечевого сплетения

Клиника

При травме шейного отдела позвоночника
отмечаются болевой синдром при
перемене положения ребенка, резкий плач;
возможны - фиксированная кривошея,
укороченная или удлиненная шея,
кровоподтеки, отсутствие пота, сухая кожа
над местом поражения.

При повреждении верхнешейных сегментов (С1-С4)

возникают вялость, адинамия, диффузная
мышечная гипотония, гипотермия,
артериальная гипотония, гипо- или
арефлексия, паралич движений, СДР; при
перемене положения ребенка - усиление
дыхательных расстройств вплоть до апноэ.
Характерными являются задержка
мочеиспускания или недержание мочи, "поза
лягушки", спастическая кривошея, симптомы
поражения III, VI, VII, IX, Х пар черепномозговых нервов.

Парезы и параличи Дюшенна-Эрба

- развиваются при поражении спинного мозга на уровне
С5-С6 или плечевого сплетения.
Клиника: пораженная конечность приведена к
туловищу, разогнута в локтевом суставе, повернута
вовнутрь, ротирована в плечевом суставе, пронирована
в предплечье, кисть в ладонном сгибании и повернута
назад и кнаружи. Голова чаще наклонена. Шея кажется
короткой с большим количеством поперечных складок.
Поворот головы обусловлен наличием спастической или
травматической кривошеи. Пассивные движения в
паретической конечности безболезненны; рефлексы
Моро, Бабкина, хватательный снижены, сухожильный
рефлекс отсутствует.

Гипоксия плода

- это патологическое состояние, в основе
которого лежит внутриутробный дефицит
кислорода.
Факторами риска развития антенатальной
гипоксии плода являются:
переношенная беременность,
длительные (более 4 нед.) гестозы беременных,
многоплодная беременность,
угроза прерывания беременности,
сахарный диабету беременной,
кровотечения, соматические и инфекционные
заболевания во 1-х триместрах беременности,
курение и другие виды наркомании у
беременных.

Под острой асфиксией

новорожденного подразумевают отсутствие
газообмена в легких после рождения ребенка, т.е.
удушье при наличии других признаков
живорожденности в результате воздействия
интранатальных факторов (дефицит кислорода,
накопление углекислоты и недоокисленных
продуктов клеточного обмена). Асфиксия,
развившаяся на фоне хронической
внутриутробной гипоксии - это асфиксия
новорожденного, развившаяся антенатально в
условиях плацентарной недостаточности.

Основные факторы высокого риска развития интранатальной асфиксии плода:

- кесарево сечение; тазовое, ягодичное и другие аномальные
предлежания плода;
- преждевременные и запоздалые роды;
- безводный промежуток 10 часов;
- стремительные роды - менее 4 часов у первородящих и менее
2 часов у повторнородящих;
- предлежание или преждевременная отслойка плаценты,
разрывы матки;
- использование акушерских щипцов 11 других пособий в родах
у матери (шок и др.);
- расстройства плацентарно-плодного (пуповинного)
кровообращения при тугом обвитии, истинных узлах и т.д.;
- болезни сердца, легких и мозга у плода, аномальная частота
сердцебиений у плода;
- меконий в околоплодных водах и его аспирация;
наркотические анальгетики, введенные за 4 часа и менее до
рождения ребенка.

Классификация асфиксии новорожденного

в зависимости от тяжести состояния
ребенка при рождении,выделяют:
1. Асфиксию средней тяжести (умеренная) 4-6 баллов на первой минуте, к пятой - 8-10
баллов
2. Тяжелую асфиксию- 0-3 балла по шкале
Апгар на 1-й минуте, к 5-й - менее 7 баллов

Клиника умеренной средней тяжести асфиксии:

состояние ребенка при рождении средней тяжести,
ребенок вялый, однако наблюдается спонтанная
двигательная активность, реакция на осмотр и
раздражение слабая. Физиологические рефлексы
новорожденного угнетены. Крик короткий,
малоэмоциональный. Кожные покровы цианотичны, но
при оксигенации быстро розовеют, нередко при этом
остается акроцианоз. Пои аускультации выслушивается
тахикардия, приглушенность сердечных тонов или
повышенная звучность. Дыхание после затяжного апноэ
ритмичное, с подвздохами. Характерны повторные
апноэ. Отмечаются гипервозбудимость,
мелкоразмашистый тремор рук, частые срыгивания,
гиперестезия

При тяжелой асфиксии:

общее состояние при рождении тяжелое или очень
тяжелое. Физиологические рефлексы практически
не вызываются. При активной оксигенации (чаще с
помощью ИВЛ) сохраняется возможность
восстановить цвет кожи до розовой окраски. Тоны
сердца чаще глухие, возможно появление
систолического шума. При очень тяжелом
состоянии клиника может соответствовать
гипоксическому шоку - кожа бледная с землистым
оттенком, симптом "белого пятна" 3 секунды и
более, низкое АД, самостоятельное дыхание
отсутствует, нет реакции на осмотр и болевое
раздражение, арефлексия мышечная атония,
закрытые глаза, вялая реакция зрачков на свет или
отсутствие реакции

Лечение

Система первичной реанимации
новорожденных разработана Американской
ассоциацией кардиологов и Американской
Академии педиатрии. Основные этапы
реанимации называют "АВС - кроками".
Основные этапы:
А. обеспечение проходимости дыхательных
путей (Airways);
В. стимуляция или восстановление дыхания
(Breathing);
С. поддержание кровообращения
(Circulation).

Желтуха

- визуальное проявление гипербилирубинемии,
которое отмечается у доношенных при уровне
билирубина 85 мкмоль/л, у недоношенных более 120 мкмоль/л.

Неонатальная желтуха (желтуха новорожденных)

Появление видимой желтой окраски
кожи, склер и / или слизистых
оболочек ребенка вследствие
повышения уровня билирубина в
крови новорожденного.

Ранняя желтуха - появляется до 36 часов жизни ребенка.
Желтуха, появившаяся в первые 24 часа - это всегда признак
патологии.
"Физиологическая" желтуха, проявляется после 36 часов
жизни ребенка и характеризуется повышением уровня
общего билирубина не выше 205 мкмоль / л. Такая желтуха
чаще обусловлена ​особенностями развития и метаболизма
новорожденного в этот период жизни. "Физиологическая"
желтуха может иметь как неосложненный, так и осложненное
течение, поэтому требует тщательного наблюдения за
состоянием ребенка.
Осложнена "физиологическая" желтуха - это физиологическая
желтуха, ход которой может сопровождаться изменением
состояния ребенка.
Пролонгированная (затяжная) желтуха, которая определяется
после 14 дня жизни у доношенного новорожденного и после
21 дня жизни у недоношенного ребенка.
Поздняя желтуха, которая появляется после 7 дня жизни
новорожденного. Эта желтуха всегда требует тщательного
обследования.

Физиологическая желтуха

Физиологическая желтуха (гипербилирубинемия)

Развивается на 2-3 сутки после рождения
Продолжительность в среднем 8-12 дней
Гипербилирубинемия развивается у всех
новорожденных в первые дни жизни, однако
желтушность кожных покровов отмечается лишь у 6070%. Концентрация билирубина (в дальнейшем
именуемом Б) в сыворотке крови в первые дни жизни
увеличивается со скоростью 1,7-2,6 мкмоль/л/ч и
достигает на 3-4 день в среднем 103-137 мкмоль/л (Б в
сыворотке пуповинной крови составляет 26-34
мкмоль/л).
Повышается общий и непрямой билирубин

Патогенетическая классификация неонатальных желтух

Желтуха, вызванная
повышенным образованием
билирубина
(неконъюгированная
гипербилирубинемия)
А. гемолитические причины
Гемолитическая болезнь плода и
новорожденного с изоиммунизация по:
резус-фактору, системе АВО
другими антигенами
Повышенный гемолиз, вызванный
принятием медикаментов
Наследственные гемолитические
анемии.
В. негемолитическая причины:
Кровоизлияния
Полицитемия
Усиленная энтерогепатическая
циркуляция билирубина (атрезия тонкой
кишки; пилоростеноз; болезнь
Гиршпрунга;
Желтуха, вызванная
пониженной
конъюгацией
билирубина
(преимущественно некон
ъюгированная
гипербилирубинемия)
Желтуха, вызванная
пониженной экскреции
билирубина
(преимущественно с
повышенной прямой
фракцией билирубина)
1. Болезнь КриглераНайяра, тип 1 и 2
2. синдром Жильбера
3. Гипотиреоидизм
4. Желтуха
новорожденных,
находящихся на
грудном
вскармливании
Гепатоцеллюлярные
заболевания:
Токсичные
инфекционные
Метаболические
Синдром сгущения желчи
Обструкция оттока желчи
(билиарная атрезия):
внепеченочными
внутрипеченочная

Факторы риска, влияющие на уровень билирубина и тяжесть желтухи

Недоношенность
Кровоизлияния (кефалогематома, геморрагии
кожи)
Недостаточное питание, частая рвота
Резкое снижение массы тела ребенка
Наличие генерализованной инфекции
Несовместимость крови матери и ребенка по
группе и резус – фактору
Наследственная гемолитическая анемия или
гемолитическая болезнь

Методика клинического обследования и оценки желтухи

Цвет кожи
Осмотр на наличие желтушного
окрашивания кожи следует проводить,
когда ребенок полностью раздет, при
условии достаточного (оптимально
дневного) освещения. Для этого
осуществляется легкое нажатие на кожу
ребенка до уровня подкожной клетчатки.

Распространенность желтушного окрашивания кожи

желтуха сначала появляется на лице, с
последующим распространением по
направлению к конечностей ребенка,
отражая степень роста уровня билирубина
в сыворотке крови.
Альтернативой использованию визуальной
оценки может быть определение уровня
билирубина кожи методом транскутанной
билирубинометрии (ТКБ)

Основные принципы обследования и лечения новорожденного с желтухой

Новорожденный с уровнем билирубина
пуповинной крови более 50 мкмоль / л
Необходимо повторно определить общий
билирубин сыворотки крови (ОБС) не позднее
чем через 4часа после рождения и рассчитать
почасовой прирост билирубина. В
дальнейшем рекомендуется проводить
лабораторное обследование в зависимости от
клинического состояния ребенка.

Новорожденный с ранней или "опасной" желтухой

Новорожденный с ранней или "опасной"
желтухой
Необходимо немедленно начать фототерапию
Одновременно с началом фототерапии
провести забор крови для определения ОБС Общий билирубин сыворотки крови
В случае, если при рождении ребенка его
группа крови, резус-принадлежность и прямая
проба Кумбса не определялись, следует
провести данные исследования
Рекомендуется определении уровня
гемоглобина, гематокрита, а также подсчет
количества эритроцитов и ретикулоцитов

Проведение фототерапии при неонатальной желтухе

Фототерапия является наиболее
эффективным методом снижения уровня
билирубина у новорожденных с
неонатальной желтухой. Своевременная и
правильно проведенная фототерапия
снижает потребность в заместительной
переливании крови до 4% и уменьшает
вероятность развития осложнений
неонатальной желтухи.

Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН)

Причиной гемолитической болезни
новорожденных чаще всего является
несовместимость по Rh-фактору или АВО
(групповая) крови матери и ребенка, или по
другим антигенам эритроцитов.
Желтуха при ГБН - результат повышенного
гемолиза эритроцитов,
гипербилирубинемии с
неконъюгированным билирубином.

Клинические формы ГБН:

Желтушная форма встречается наиболее часто. Она
проявляется желтушным окрашиванием кожи и
слизистых.
Анемичная форма встречается у 10-20% новорожденных
и проявляется бледностью, низким уровнем гемоглобина
(<120 г / л) и гематокрита (<40%) при рождении.
Отечная форма (hydrops foetalis) является тяжелым
проявлением заболевания и имеет высокий процент
летальности. Практически всегда связана с
несовместимостью крови матери и ребенка по Rhфактору. Проявляется генерализованными отеками и
анемией при рождении.
При смешанной форме объединяются симптомы 2 или 3
форм, описанных выше.

Обязательные обследования:

1. Определение группы крови ребенка и его
резус-принадлежности (если это не было
определено ранее)
2. Определение уровня общего билирубина в
сыворотке крови
3. Определение почасового прироста уровня
билирубина
4. Определение прямой пробы Кумбса
5. Общий анализ крови с подсчетом
эритроцитов, гемоглобина, гематокрита,
части ретикулоцитов

Реакция Кумбса -

Реакция Кумбса -
антиглобулиновый тест для определения
неполных антиэритроцитарных антител. Тест
Кумбса используется для выявления антител к
резус-фактору у беременных женщин и
определения гемолитической анемии у
новорождённых детей с резуснесовместимостью, влекущей разрушение
эритроцитов. Основы метода описаны в 1908
году Мореши, в 1945 году - Кумбсом, Мураном
и Рэйсом,впоследствии получил название
«реакция Кумбса».

Критерии диагноза

Рождение ребенка с генерализованными
отеками и анемией (гемоглобин <120 г / л и
гематокрита <40%)
Появление желтушного окрашивания кожи
ребенка в 1 сутки после рождения и
положительная проба Кумбса. Уровень общего
билирубина сыворотки соответствует уровню
проведения заменяемого переливания крови
Появление бледной окраски кожи в 1 сутки и
лабораторное подтверждение анемии
(гемоглобин <135 г / л и гематокрита <40%), а
также повышение уровня ретикулоцитов

Гнойно-воспалительные заболевания кожи и подкожной клетчатки

Везикулопустулез - заболевание,
преимущественно стафилококковой природы,
прояв-яется уже в середине раннего
неонатального периода и характеризуется
воспалением устьев эккриновых потовых желез.
Основными симптомами заболевания являются
мелкие поверхностные пузырьки размером до
нескольких миллиметров в диаметре,
наполненные вначале прозрачным, а затем
мутным содержимым. Наиболее излюбленным
местом их расположения являются кожа ягодиц,
бедер, естественных складок и головы.
Течение заболевания доброкачественное.

Омфалит

бактериальное воспаление дна пупочной ранки, пупочного
кольца, подкожной свой клетчатки вокруг пупочного кольца и
пупочных сосудов.
Заболевание начинается обычно в конце раннего неонатального
периода, когда появляются гнойное отделяемое из пупочной
ранки, гиперемия и отек пупочного кольца, инфильтрация
подкожной клетчатки вокруг пупка, расширение сосудов
передней брюшной стенки, красные полосы (лимфангоит).
Общее состояние ребенка нарушено, он становится вялым, плохо
сосет грудь, срыгивает, Уменьшается прибавка массы тела.
Температура тела повышается, порой до фебрильной. В анализе
крови лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ. Возможны
метастатические инфекции и генерализация процесса.
Язва пупка возникает как осложнение бактериального
воспаления пупка или омфалита. пупочной ранки покрывается
серозно-гнойным или гнойным отделяемым. Общее состояние
ребенка в первые дни заболевания может быть не нарушено, в
дальнейшем возникает синдром интоксикации.

Неонатальный сепсис

Сепсис - представляет собой бактериальную инфекцию
с первичным (входные ворота) и вторичным
(возникающим метастатическим путем) очагом, из
которого постоянно или периодически в кровяное русло
поступают микроорганизмы и вызывают тяжелые
проявления заболевания.
Это бактериальная инфекция, развивающаяся в первые
90 дней жизни. Проявления его разнообразны и
включают снижение спонтанной активности,
энергичности сосания, апноэ, брадикардию,
нестабильность температуры, дыхательную
недостаточность, рвоту, диарею, увеличение живота,
беспокойство, судороги и желтуху.

Ранний сепсис

Ранний сепсис
обычно является результатом
инфицирования новорожденного во время
родов. В более чем 50 % случаев раннего
сепсиса клинические проявления
развиваются в течение 6 часов после
рождения, а в течение 72 часов - у
большинства пациентов. При позднем
сепсисе новорожденных заражение часто
происходит из окружающей среды.

Сепсис новорожденных – этиология
Стрептококки группы В и грамотрицательные
кишечные микроорганизмы вызывают 70 % раннего
сепсиса. При посевах из влагалища и прямой кишки у
женщин ко времени родов у 30 % можно выявить
колонизацию СГВ. Массивность колонизации
определяет степень риска инвазии микроорганизма,
которая в 40 раз выше при массивной колонизации.
Хотя лишь у 1 из 100 новорожденных,
колонизированных СГВ,развивается инвазивное
заболевание, у более чем 50 % из них развивается
заболевание в первые 6 часов жизни.
Нетипируемые штаммы Haemophilus influenzae все
чаще являются возбудителями сепсиса у
новорожденных, особенно недоношенных.

Другие грамотрицательные кишечные
палочки и грам-положител ьные
микроорганизмы-Listeria monocytogenes,
энтерококки, стрептококки группы D, альфагемолитические стрептококки и стафилококки
вызывают большую часть остальных случаев.
Также выделяют Streptococcus pneumoniae Н.
influenzae типа b и реже Neisseria meningitidis.
Бессимптомная гонорея отмечается в 5-10 %
беременностей, поэтому N. gonorrhoeae также
может являться возбудителем неонатального
сепсиса.

Стафилококки вызывают 30-50 % позднего
неонатального сепсиса, наиболее часто в
связи с использованием внутри-сосудистых
устройств. Выделение Enterobactercloacae £
Sakazakii из крови или ликвора
предполагает загрязнение пищи. При
вспышках внутри-больничных пневмоний
или сепсиса, вызванных Pseudomonas
aeruginosa, предполагают контаминацию
оборудования для ИВЛ.

Candida sp становятся все более значимыми
причинами возникновения позднего
сепсиса, развивающегося у 12-13 %
младенцев с очень низкой массой тела при
рождении.
Некоторые вирусные инфекции могут
проявляться как ранний или поздний
неонатальный сепсис.

Ранние проявления

часто неспецифичные и стертые и не различаются в
зависимости от этиологии.
Особенно часто отмечаются снижение спонтанной
активности, энергичности сосания, апноэ,
брадикардия, нестабильность температуры.
Лихорадка отмечается только у 10-50 %, однако
если сохраняется обычно свидетельствует об
инфекционном заболевании. Другие проявления
включают дыхательную недостаточность,
неврологические нарушения, желтуху, рвоту,
диарею и увеличение живота. О наличии
анаэробной инфекции зачастую свидетельствует
неприятный гнилостный запах амниотической
жидкости при рождении.

Септикопиемия

Протекает с фебрильной гектической
лихорадкой,
резко выраженные явления интоксикации,
снижение массы тела
возникают локальные множественные
гнойные очаги поражения: гнойный
перитонит, гнойный менингит, остеомиелит и
артриты, отит, флегмоны различных областей,
плеврит и абсцессы легких и др.
геморрагический синдром

Септицемия

Клиническая форма сепсиса, при которой у
больного резко выражены признаки
нарастающего бактериального токсикоза
при отсутствии очагов гнойного воспаления.
Большое количество микробов, попавших в
кровь, интенсивно размножаясь,
гематогенно оседают в тканях в
недостаточном количестве, чтобы
образовались местные гнойные очаги.

У большинства новорожденных с ранним сепсисом,
вызванным СГВ, заболевание проявляется дыхательной
недостаточностью, которую сложно отличить от болезни
гиалиновых мембран.
Покраснение кожи, отделяемое или кровотечение из
пупочной ранки в отсутствие геморрагического диатеза
предполагают омфалит.
Кома, судороги, опистотонус или выбухание родничка
предполагают менингит или абсцесс мозга.
Снижение спонтанных движений конечностью и ее
отек, эритема и местное повышение температуры или
болезненность в области сустава указывают на
остеомиелит или гнойный артрит.

Необъяснимое вздутие живота может указывать на перитонит или некротический язвенный энтероколит.

Пупочный сепсис

Встречается наиболее часто. Входными воротами
инфекции служит пупочная ранка. Инфицирование
может произойти в период обработки пуповины и от
начала демаркации культи пуповины до полной
эпителизации пупочной ранки (чаще от 2-3 до 10-12
дней, а при обработке остатка пуповины металлической
скобкой - до 5-6 дней).
Первичный септический очаг бывает редко одиночным в
пупочной ямке, чаще очаги встречаются в разных
сочетаниях: в пупочных артериях и ямке или в пупочной
вене и артериях.
Пупочный сепсис может протекать как в виде
септицемии, так и в виде септикопиемии. Метастазы
при пупочном сепсисе: гнойный перитонит, гнойный
менингит, остеомиелит и артриты, флегмоны различных
областей, плеврит и абсцессы легких.

Ранняя постановка диагноза

У новорожденных при подозрении на сепсис и
тех, у чьих матерей предположительно имел
место хориоамнионит, как можно быстрее
следует взять общий анализ крови с
подсчетом лейкоцитарной формулы и числа
тромбоцитов, посевы крови и мочи,
выполнить люмбальную пункцию, если
позволяет состояние ребенка. При наличии
симптомов со стороны дыхательной системы
требуется проведение рентгенографии
органов грудной клетки. Диагноз
подтверждается выделением возбудителя
бактериологическим методом.

Сепсис новорожденных – выделение возбудителя

При наличии у ребенка нескольких очагов гнойной
инфекции и одновременно тяжелого токсикоза диагноз
сепсиса обычно не представляет затруднений. Точное
установление диагноза возможно после обнаружения
возбудителя в культуре крови. Диагностическое значение
имеет бактериологическое исследование гноя, ликвора,
мочи, слизи из зева, стула, пунктата или мазка из любых
возможных первичных очагов сепсиса или его
метастазов. Все посевы желательно делать до начала
антибиотикотерапии с обязательным использованием
сред для выделения грамотрицательных микробов и
анаэробной флоры. Кровь необходимо высевать не
менее трех раз в количестве не менее 1 мл и в
соотношении для посева 1:10. Засеянная среда должна
быть сразу же помещена в термостат.

Анализ и посевы мочи

Моча должна быть получена путем
катетеризации или надлобковой пункции, а не
с помощью мешков для сбора мочи. Хотя
диагностическое значение имеют только
результаты посева мочи, обнаружение более 5
лейкоцитов в поле зрения при большом
увеличении в центрифугированной моче или
любого количества микроорганизмов в свежей
нецентрифугированной моче, окрашенной по
Граму, является предварительным
свидетельством наличия инфекции мочевой
системы

Другие обследования для выявления инфекции и воспаления

Реакции встречного иммуноэлектро-фореза и латексагглютинации позволяют выявлять антигены в биологических
жидкостях; они могут использоваться, когда предварительная
антибактериальная терапия делает результаты посевов
недостоверными. Они могут также обнаруживать капсульный
полисаха-ридный антиген СГВ, Е. coli К1, N. Meningitidis типа В,
S. pneumoniae, Н. influenzae типа Ь.
Острофазовые показатели - это белки, продуцируемые
печенью под влиянием ИЛ-1 при наличии воспаления.
Наиболее значимыми являются тесты для количественного
определения С-реактивного белка. Концентрация 1
мг/дл дает частоту ложноположительных и
ложноотрицательных результатов 10 %. Повышение Среактивного белка происходит в течение дня с пиком на 2-3-й
день и снижается до чувствительности возбудителя и
локализации очага инфекции.

Лечение

Срочная госпитализация в отдельный бокс
специализированного отделения.
Кормить ребенка необходимо грудью или
грудным сцеженным молоком.
Дезинтоксикационная инфузионная терапия,
которая чаще начинается как парентеральное
питание и одновременно проводится с целью
коррекции нарушений водно-электролитного
обмена и кислотно-основного состояния.

Антибиотики при сепсисе у новорожденных

Антибиотики при сепсисе у
новорожденных
До получения результатов
антибиотикограммы используют
комбинации ампициллина с
аминогликозидами или цефалоспорины с
карбенициллином, аминогликозидами.
Один из антибиотиков вводят внутривенно.
Каждые 7-10 дней антибиотики меняют.
Антибиотики могут быть изменены, как
только будет выделен возбудитель.

Профилактика - строгое соблюдение
санэпидрежима в родовспомогательных
учреждениях, отделениях новорожденных
городских больниц.
После выписки из стационара - наблюдение
в поликлинике в течение трех лет
педиатром, невропатологом и другими
специалистами, в зависимости от характера
течения болезни.

Перинатальная патология в России: уровень, структура заболеваемости

Л.П. Суханова
(Часть главы "Динамика показателей здоровья рожденного потомства и перинатальная демография в России в 1991-2002 годах" книги Л.П. Сухановой Перинатальные проблемы воспроизводства населения России в переходный период. М., "Канон+ Реабилитация", 2006 272 с. )

Основными показателями здоровья рождающегося потомства является уровень недоношенности в популяции, заболеваемость и параметры физического развития.

Недоношенность , связанная прежде всего с заболеваемостью беременных женщин, оказывает отрицательное влияние на физическое развитие детей в последующие периоды их жизни и неизбежно способствует росту не только перинатальной заболеваемости и смертности, но и инвалидности .

Рост недоношенности среди новорожденных России отмечается многочисленными исследованиями и статистическими показателями. При этом подчеркивается, что, во-первых, частота заболеваний и осложнений у недоношенных детей выше, чем у доношенных (респираторный дистресс-синдром, гипербилирубинемия, анемия недоношенных, инфекционные заболевания и т.д.), а во-вторых, что патология у недоношенного ребенка имеет свои особенности, сопровождается выраженными нарушениями метаболических процессов и иммунными расстройствами, что обусловливает максимальный "вклад" недоношенных детей в перинатальную и младенческую смертность, а также детскую инвалидность.

Согласно данным статистической формы №32, в течение анализируемого периода число родившихся недоношенными увеличилось с 5,55% в 1991 году до 5,76% в 2002 году - с неравномерным ростом по годам (максимальное значение показателя в 1998 году - 6,53%).

Проведенный по статистической форме №32 анализ показателя недоношенности среди новорожденных в сопоставлении с числом родившихся с низкой массой тела (рис. 37) по федеральным округам России, выявил, что наибольший уровень недоношенности среди родившихся живыми, как и число маловесных детей, отмечаются в Сибирском и Дальневосточном ФО, а минимальное число недоношенных и маловесных детей наблюдается в Южном ФО, что согласуется с данными анализа структуры родившихся детей по массе тела, приведенном ранее.

Рисунок 37. Соотношение доли недоношенных и "маловесных" новорожденных (в % к родившимся живыми) по федеральным округам России в 2002 году

Характерно, что в Центральном ФО, единственном в стране, уровень недоношенности (5,59%) превысил число родившихся с низкой массой тела (5,41%) - при показателях в России 5,76 и 5,99% соответственно.

Анализ заболеваемости новорожденных в России в течение последних 12 лет выявил прогрессивный устойчивый рост показателя общей заболеваемости в 2,3 раза - с 173,7‰ в 1991 году до 399,4 в 2002 году (табл. 16, рис. 38), преимущественно за счет роста числа заболевших доношенных детей (с 147,5‰ в 1991 году до 364,0‰ в 2002 году), или в 2,5 раза.
Заболеваемость недоношенных детей увеличилась в 1,6 раз за те же годы (с 619,4 до 978,1‰), что представлено на рис. 3.

Рост заболеваемости новорожденных происходил преимущественно за счет внутриутробной гипоксии и асфиксии при рождении (с 61,9‰ в 1991 году до 170,9‰ в 2002 году, или в 2,8 раза), а также замедления роста и недостаточности питания новорожденных, уровень которого увеличился с 23,6‰ в 1991 году до 88,9‰ в 2002 году, или в 3,8 раза. На третьем месте по показателю заболеваемости у новорожденных - неонатальная желтуха, регистрируемая в статистической форме №32 лишь с 1999 года; ее частота составила 69,0‰ в 2002 году.

Рисунок 38. Динамика уровня заболеваемости новорожденных в России (доношенных и недоношенных, на 1000 родившихся соответствующего гестационного возраста) в 1991-2002 годах

По темпам роста распространенности патологии новорожденных в течение анализируемых лет (с 1991 по 2002 годы) на первом месте - гематологические нарушения (5,2 раза), на втором - замедление роста и недостаточность питания (врожденная гипотрофия) - (3,8 раз), на третьем - внутриматочная гипоксия и асфиксия при рождении (2,8). Далее идет внутриутробная инфекция (2,7), родовая травма (1,6) и врожденные аномалии развития (1,6 раз).

Таблица 16. Заболеваемость новорожденных в России в 1991-2002 годах (на 1000 родившихся живыми)

Заболевания	1991	1992	1993	1994	1995	1996	1997	1998	1999	2000	2001	2002	2002/1991
Общая заболеваемость	173,7	202,6	234,7	263,5	285,2	312,9	338,7	356,5			393,4	399,4	229,9
Заболело доношенных	147,5	174,3		233,1	253,5	281,2	307,7		349,3	345,1	357,1		246,8
Заболело недоношенных	619,4	661,8	697,3		774,9	797,4	809,3	824,1	867,5	932,5	981,6	978,1	157,9
Врожденные аномалии	18,8	20,5	22,8	24,4	25,74	27,85	29,63	30,22	29,34	29,43	30,32	29,67	157,8
Замедление роста, недостаточность питания	23,6	32,2	39,6	46,4	52,2		61,35	67,92	78,75	81,43	85,87	88,87	376,6
Родовая травма	26,3	27,9	27,6	31,5	32.5	32,7	31,6	31,3	41,7	41,1	42,6	41,9	159,3
В.т.ч. внутричерепная						8,74	7,37	6,75	3,06	2,15		1,67
Гипоксия внутриутробная и асфиксия в родах	61,9	78,7	96,2	113,9	127,3	143,49	158,12	171,79	175,54	176,28	169,21	170,94	276,2
Респираторный дистесс синдром	14,4	15,6	17,8	18,8	19,8	21,29	21,4	22,48	17,39	18,06	17,81	18,67	129,7
в т.ч. РДС у доношенных				7,21	7,75	9,07	8,43	9,49	5,73	6,26	5,86	6,15	120,6
Внутри утробные инфекции		10,65	10,5	13,2	16,03	19,19	23,4	23,43	25,01	24,55	24,25	24,03
В т.ч. сепсис	0,33	0,28	0,32	0,40	0,34	0,41	0,42	0,42	0,59	0,50	0,44	0,35	106,1
Гемолитическая болезнь новорожденных	6,10	6,20	6,60	7,00	7,53	8,02	8,56	10,35	9,32	8,89	8,41	8,68	142,3
Гематологические нарушения	2,26	3,33	4,10	5,90	6,59	8,27	9,06	9,31	10,00	10,44	11,30	11,78	521,2
Неонатальная желтуха									47,31	55,49	61,58	68,99	145,8
ПЕРЕВЕДЕНО НОВОРОЖДЕННЫХ	6,17	6,64	7,31	7,99	8,17	8,72	9,17	9,11	9,28	9,01	9,11	8,89	144,1

Столь существенное увеличение распространенности гипоксии и гипотрофии у родившихся детей в последнее десятилетие (рис. 39) является неизбежным результатом роста экстрагенитальной и акушерской патологии у беременных женщин, на фоне которой развивается плацентарная недостаточность и, как следствие последней, задержка внутриутробного развития плода.

Рисунок 39. Динамика частоты внутриматочной гипоксии, врожденных аномалий и замедления роста у новорожденных в 1991-2002 годах (на 1000)

При этом важно отметить, что частота замедления роста и недостаточности питания новорожденных (рис. 39) продолжает прогрессивно нарастать и в течение последних лет, что подтверждает положение о продолжающемся серьезном неблагополучии с уровнем здоровья воспроизводимого потомства. Следует подчеркнуть, что речь идет об объективном критерии - массо-ростовых показателях новорожденных, не подверженных возможной ошибочной или субъективной трактовке. Данные об увеличении частоты замедления роста и недостаточности питания новорожденных согласуются с представленными выше данными об изменении структуры детей по массе тела - уменьшении числа крупных и нарастании маловесных новорожденных в течение анализируемого периода. В свою очередь врожденные нарушения трофики и перенесенная пренатальная гипоксия и асфиксия при рождении являются основным фоновым состоянием и причиной развития у ребенка в последующем неврологической и соматической патологии.

Рисунок 40. Динамика частоты родовой травмы, в том числе внутричерепной, в России в 1991-2002 годах (на 1000)

Одной из основных проблем перинатологии является родовой травматизм плода и новорожденного, имеющий большое медико-социальное значение, поскольку подовая травма детей обусловливает в значительной степени перинатальную смертность и детскую инвалидность. В течение анализируемого периода в России отмечается рост частоты родовой травмы новорожденных (в 1,6 раза) за счет так называемой "другой" родовой травмы (рис. 40), в то время как частота внутричерепной родовой травмы резко уменьшилась с 9,3‰ до 1,67‰; подобная динамика может быть обусловлена, с одной стороны, изменением тактики ведения родов (увеличением частоты абдоминального родоразрешения), а с другой - изменением статистического учета этой патологии с 1999 года, когда в рубрику "родовая травма" стали включать и переломы ключицы, и кефалогематомы. Это обусловило отмеченный рост в течение последних 4 лет частоты всей родовой травмы (за счет "другой") до уровня 41,1-42,6‰, что безусловно свидетельствует о недостаточном уровне акушерской помощи в акушерском стационаре. Так, сегодня травматическое повреждение в родах имеется у каждого 25-ого родившегося ребенка.

Необходимо отметить, что в течение последних лет в России - на фоне резкого снижения частоты внутричерепной родовой травмы (в 2,2 раза с 1998 года по 1999 год) отмечается столь же резкое (в 2,3 раза) увеличение летальности от этой патологии - с 6,17% в 1998 году до 14,3% в 1999 году (рис. 41). Среди доношенных детей летальность выросла с 5,9% в 1991 году до 11,5% в 2003 году, а среди недоношенных - с 26,4% до 33,2% (!) за те же годы, причем резкий подъем летальности в 1999 году при снижении частоты заболеваемости также свидетельствует об изменении диагностических подходов при данной патологии. Тем не менее, столь высокий уровень летальности, особенно у недоношенных детей, ставит проблему родового травматизма новорожденных на первое место среди акушерских проблем в современной России.

Рисунок 41. Летальность новорожденных от внутричерепной родовой травмы в динамике 1991-2003 годов (на 100 заболевших)

Чрезвычайно неблагоприятным является рост в России частоты неонатальной желтухи - с 47,3‰ в 1999 году (с которого началась их регистрация) в 1,5 раза за три года. Данная патология характерна для недоношенных детей и новорожденных с морфофункциональной незрелостью, и рост ее распространенности согласуется с данными о сохраняющемся высоком уровне недоношенности и задержки внутриутробного развития плода. Кроме того, нарушению конъюгации билирубина у новорожденного способствует гипоксическое повреждение гепатоцитов, и таким образом, рост частоты неонатальной желтухи закономерно связан с увеличением частоты внутриутробной гипоксии и асфиксии при рождении. В увеличении частоты желтухи новорожденных нельзя исключить и влияние такого фактора, как увеличение частоты индуцированных ("программированных") родов, а также дородового кесарева сечения, при котором родоразрешение производится в условиях неполной морфофункциональной зрелости ферментных систем организма плода, в частности, трансферазной системы печени.

Значимость роста неонатальной желтухи возрастает в связи с увеличением в последнее время в популяции умственной отсталости детей и патологии нервной системы, поскольку билирубиновая энцефалопатия в результате тяжелых форм неонатальной желтухи сопровождается значительными неврологическими расстройствами. В то же время отсутствие возможности объективного контроля уровня гипербилирубинемии при желтухе во многих акушерских стационарах страны (некоторые из которых не имеют лабораторий вообще) может быть причиной развития данной патологии у новорожденных.

Рисунок 42. Частота гемолитической болезни новорожденных (ГБН) и гематологических нарушений у новорожденных в России в 1991-2002 годах, на 1000

Рост в стране гемолитической болезни новорожденных в 1,4 раза в 2002 году в сравнении с 1991 годом (рис. 42) также может обусловить увеличение частоты билирубиновой энцефалопатии у новорожденных. Представленный рисунок демонстрирует увеличение частоты гемолитической болезни у новорожденных, максимально выраженное также в 1998-1999 годах.

Обсуждая проблему гемолитической болезни при резус-несовместимости, необходимо отметить неблагоприятную тенденцию снижения в последние годы в России специфической иммунопрофилактики резус-конфликта у резус-отрицательных женщин, что связано в значительной степени с экономическими факторами - высокой стоимостью анти-резус-глобулина, на что указывает В.М.Сидельникова .

Частота респираторного дистресс-синдрома возросла в течение анализируемого периода с 14,4‰ до 18,7‰, при этом изменение статистического учета этой нозологической формы с 1999 года оказало существенное влияние на ее динамику (рис. 43). Однако и при этом условии рост данной патологии у новорожденных, в том числе у доношенных детей, характеризует нарастание степени морфофункциональной незрелости, т.е. той фоновой патологии, которая не учитывается самостоятельно, однако четко выявляется по косвенным признакам (рост конъюгационной желтухи, респираторного дистресс-синдрома у доношенных детей).

Рисунок 43. Динамика респираторного дистресс-синдрома (РДС) у новорожденных в 1991-2002 годах и РДС у доношенных детей (на 1000 соответствующего контингента)

Частота инфекционной патологии, специфичной для перинатального периода (рис. 44), увеличилась у новорожденных в 2002 году в сравнении с 1991 годом в 2,7 раз и составила 24,0‰, что в определенной степени можно было бы объяснить улучшением выявляемости инфекций. Однако рост септической заболеваемости среди новорожденных, согласующийся с увеличением септических осложнений у рожениц/родильниц (максимальное значение показателя и у женщин, и у детей в 1999 году) позволяет расценить увеличение врожденной инфекционной патологии у новорожденных как истинное.

Рисунок 44. Динамика частоты перинатальных инфекций (диаграмма, левая шкала) и сепсиса (график, правая шкала) у новорожденных в России в 1991-2002 годах, на 1000

В 2002 году структура заболеваемости новорожденных в России представляется таким образом: на 1 месте - гипоксия, на втором - гипотрофия, на третьем - неонатальная желтуха, на четвертом - родовая травма, на пятом - аномалии развития.

Отмечая особую важность врожденных аномалий (пороков развития) и хромосомных нарушений, которые хотя и стоят на пятом месте по частоте неонатальной патологии, но имеют чрезвычайно большое значение, поскольку обусловливают тяжелую патологию и инвалидизацию детей, меры по пренатальной диагностике врожденной и наследственной патологии имеют первостепенное значение. В России отмечается рост врожденных аномалий у новорожденных с 18,8‰ в 1991 году до 29,7‰ в 2002 году, или в 1,6 раз. Популяционная частота пороков развития в среднем составляет от 3% до 7%, причем эта патология обусловливает более 20% детской заболеваемости и смертности и выявляется у каждого четвертого умершего в перинатальном периоде . При этом показано, что при хорошей организации пренатальной диагностики можно сократить рождение детей с врожденной патологией на 30% .

Данные статистики и многочисленные исследования убедительно показывают, насколько велика роль врожденных пороков (ВПР) развития в структуре заболеваемости и смертности детей. Пороки развития обусловливают более 20% младенческой смертности (рост показателя до 23,5% в 2002 году среди всех умерших детей до года в России). Популяционная частота врожденных аномалий развития в среднем составляет от 3% до 7%, а среди мертворожденных достигает 11-18% . При этом существует закономерность: чем ниже уровень ПС, тем выше частота врожденных пороков. Так, по данным Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, снижение ПС до 4‰-7‰ сопровождалось резким увеличением (с 14% до 39%) доли пороков развития среди погибших плодов и новорожденных .

Распространенность врожденных аномалий среди новорожденных в динамике 1991-2002 годов представлена на рис. 45.

Рисунок 45. Динамика частоты врожденных аномалий у новорожденных в России в 1991-2002 годах (на 1000 родившихся)

Как видно из табл. 17, в разрезе федеральных округов России максимальный уровень заболеваемости новорожденных отмечен в Сибирском ФО, преимущественно за счет доношенных детей. В этом округе максимальный показатель и гипоксии, и гипотрофии, и респираторных расстройств, в т.ч. респираторного дистресс-синдрома доношенных, что характеризует высокую степень морфофункциональной незрелости среди рождающихся детей.

Таблица 17. Заболеваемость новорожденных по федеральным округам России в 2002 году (на 1000)

	РОССИЯ	Центр-альный ФО	Северо-Запад-ный ФО	Юж-ный ФО	Привол-жский ФО	Ураль-ский ФО	Сибир-ский ФО	Дальне-восточ-ный ФО
Общая заболеваемость
доношенных
недоношенных
Гипотрофия
Родовая травма
В т.ч. ВЧК
Гипоксия
Респираторные нарушения
В т.ч. РДС
из них РДС-недоношенных
РДС-доношенных
Врожденная пневмония
Инфекции, специфичные
В т.ч. сепсис
Гематологические нарушения
Желтуха неонатальная
Врожденные аномалии

Чрезвычайно высокий уровень замедления роста и недостаточности питания (гипотрофии) новорожденных (каждый девятый - десятый родившийся ребенок в Приволжском, Уральском и Сибирском ФО) и желтухи (каждый десятый - двенадцатый) предопределяет высокую заболеваемость детей более старших возрастов на этих территориях.

Высокая частота родовой травмы в Сибирском округе (48,3‰ при 41,9‰ в России) и внутричерепной родовой травмы в Южном ФО (в 1,7 раз выше общероссийского показателя) характеризует низкое качество акушерской службы в данных территориях. Максимальный уровень инфекционной патологии новорожденных отмечен в Дальневосточном ФО, в 1,4 раза выше, чем в целом по России, а септические осложнения чаще всего наблюдаются в Приволжском ФО. Там же отмечен наиболее высокий уровень неонатальной желтухи - 95,1‰, при 69‰ по России.

Максимальная частота врожденных аномалий в Центральном ФО - 42,2‰ (в 1,4 раза выше общероссийского уровня) диктует необходимость изучения причин и устранения факторов, вызывающих врожденные пороки развития плода, а также принятия необходимых мер по повышению качества пренатальной диагностики данной патологии.

Соответственно росту заболеваемости новорожденных в России отмечается увеличение числа переведенных новорожденных из акушерского стационара в отделения патологии новорожденных и второго этапа выхаживания с 6,2% в 1991 году до 8,9% в 2002 году.

Закономерным следствием увеличения заболеваемости новорожденных является рост числа хронической патологии у детей, вплоть до выраженных нарушений в состоянии здоровья, с ограничением жизнедеятельности . Роль перинатальной патологии как причины детской инвалидности определяется разными авторами в 60-80% . Среди причин, способствующих инвалидизации детей, значительный удельный вес занимает врожденная и наследственная патология, недоношенность, экстремально низкая масса тела при рождении, внутриутробные инфекции (цитомегаловирусная, герпетическая инфекция, токсоплазмоз, краснуха, бактериальные инфекции); авторы отмечают, что в плане прогноза особенно неблагоприятными клиническими формами являются менингит, септические состояния.

Отмечено, что качество перинатальной помощи, а также реабилитационных мероприятий на этапе лечения хронических заболеваний, являются нередко основополагающим в формировании инвалидизирующей патологии. Камаев И.А., Позднякова М.К. с соавторами отмечают, что в связи с неуклонным ростом числа детей-инвалидов в России очевидна целесообразность своевременного и качественного прогнозирования инвалидности в раннем и дошкольном возрасте. На основании математического анализа значимости различных факторов (условия жизни семьи, состояние здоровья родителей, течение беременности и родов, состояние ребенка после рождения) авторами разработана прогностическая таблица, позволяющая количественно оценить степень риска развития у ребенка инвалидности вследствие заболеваний нервной системы, психической сферы, врожденных аномалий; определены величины прогностических коэффициентов исследуемых факторов и их информативная ценность. Среди значимых факторов риска со стороны плода и новорожденного основными факторами риска были задержка внутриутробного развития (ЗВУРП); недоношенность и незрелость; гипотрофия; гемолитическая болезнь новорожденного; неврологические нарушения в периоде новорожденности; гнойно-септические заболевания у ребенка.

Указывая на взаимосвязанность проблем перинатального акушерства с педиатрическими, демографическими и социальными проблемами, авторы подчеркивают, что борьба с патологией беременности, обусловливающей нарушение роста и развитие плода (соматическими заболеваниями, инфекцией, невынашиванием) наиболее эффективна на этапе прегравидарной подготовки.

Реальным фактором предупреждения тяжелых инвалидизирующих заболеваний у ребенка является раннее выявление и адекватная терапия перинатальной патологии, и прежде всего плацентарной недостаточности, внутриутробной гипоксии, задержки внутриутробного развития плода, урогенитальных инфекций, играющих немаловажную роль в повреждении ЦНС и формировании аномалий развития плода.

Шарапова О.В., отмечает, что одной из ведущих причин неонатальной и младенческой смертности по-прежнему остаются врожденные аномалии развития и наследственные заболевания; в связи с этим, по мнению автора, большое значение приобретает пренатальная диагностика пороков развития и своевременая элиминация плодов с указанной патологией.

В целях реализации мер по улучшению пренатальной диагностики, направленной на предупреждение и раннее выявление врожденной и наследственной патологии у плода, повышения эффективности этой работы и обеспечения взаимодействия в деятельности акушеров-гинекологов и медицинских генетиков издан приказ Минздрава России от 28.12.2000 № 457 "О совершенствовании пренатальной диагностики и профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей".

Пренатальная диагностика врожденных пороков развития, рассчитанная на активную профилактику рождения детей с аномалиями развития путем прерывания беременности, включает ультразвуковое обследование беременных, определение альфа-фетопротеина, эстриола, хорионического гонадотропина, 17-гидроксипрогестерона в сыворотке крови матери и определение кариотипа плода по клеткам хориона у женщин старше 35 лет.

Доказано, что при хорошей организации пренатальной диагностики можно сократить рождение детей с грубой врожденной патологией на 30% . Отмечая необходимость антенатальной профилактики врожденной патологии, В.И. Кулаков отмечает, что при всей своей дороговизне (стоимость одной процедуры амниоцентеза с биопсией клеток хориона и определением кариотипа составляет около 200-250 американских долларов) она экономически выгоднее, чем затраты на содержание ребенка-инвалида с тяжелой хромосомной патологией.

1 - Баранов А.А., Альбицкий В.Ю. Социальные и организационные проблемы педиатрии. Избранные очерки. - М. - 2003. - 511с.
2 - Сидельникова В.М. Невынашивание беременности. - М.: Медицина, 1986. -176с.
3 - Барашнев Ю.И. Перинатальная неврология. М. Наука. -2001.- 638 с.; Баранов А.А., Альбицкий В.Ю. Социальные и организационные проблемы педиатрии. Избранные очерки. - М. - 2003. - 511с.; Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Зайченко Н.М., Гудкова Р.Г. Врожденные аномалии (пороки развития) в Российской Федерации //Детская больница, - 2003. - №1. - С7-14.
4 - Кулаков В.И., Барашнев Ю.И. Современные биомедицинские технологии в репродуктивной и перинатальной медицине: перспективы, морально-этические и правовые проблемы. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2002. №6. -с.4-10.
5 - Там же.
6 - Там же.
7 - Каграманов А.И. Комплексная оценка последствий болезней и причин инвалидности в детской популяции: Автореф. дисс. канд. мед. наук. - М., 1996. - 24 с.
8 - Кулаков В.И., Барашнев Ю.И. Современные биомедицинские технологии в репродуктивной и перинатальной медицине: перспективы, морально-этические и правовые проблемы. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2002. №6. -с.4-10; Игнатьева Р.К., Марченко С.Г., Шунгарова З.Х. Регионализация и совершенствование перинатальной помощи. /Материалы IV съезда Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. - М., 2002. - c. 63-65.
9 - Кулаков В.И., Барашнев Ю.И. Современные биомедицинские технологии в репродуктивной и перинатальной медицине: перспективы, морально-этические и правовые проблемы. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2002. №6. -с.4-10

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ

ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

«САТКИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ТЕХНИКУМ»

Исследовательская работа

Роль медицинской сестры в организации профилактики заболеваемости детей первого года жизни на примере детской поликлиники города Сатка

Специальность: 34. 02. 01 Сестринское дело

Форма обучения: очная

Студентка: Ахметьянов Руслан Данисович

Группа 41 «с»

Руководитель: Васильева Ася Тоировна

___________________________________________

«____» _______________________________ 2016г

Допущена к защите: Выпускная квалификационная работа

«__»________20__г защищена с оценкой «____________»

Зам. директора по УР «_____»____________________20__г.

Председатель ГЭК ________________

И.А. Севостьянова

Сатка 2016г

ВВЕДЕНИЕ ……………………………………………………………..…...
Глава 1.Теоретические аспекты в изучение профилактики заболеваемости детей первого года жизни 1.1. Диспансерное наблюдения за здоровыми детьми первого года жизни……………………………………………………………….…. 1.2. Профилактический приём здорового ребенка…………………..…… 1.3. Наблюдения за новорожденными из групп риска в течение первого года жизни………………………………………………………... 1.4. Роль медицинской сестры в патронаже новорожденных детей…………………………………………………………………………. 1.5. Вакцинопрофилактика детей первого года жизни…………. Глава 2. Эмпирическое изучение роли медицинской сестры в Организации профилактики заболеваемости детей первого года жизни на примере детской поликлиники г. Сатка 2.1. Анализ работы детской поликлиники г. Сатка……………………….. 2.2. Диспансеризация детей первого года жизни в поликлинике г. Сатка………………………………………………………………………. 2.3. Работа медсестры прививочного кабинета…………..………………. 2.4. Роль медицинской сестры в патронаже новорожденных детей г. Сатка…………………………………………………….………….
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ………………………………………………….…………
……………………
ПРИЛОЖЕНИЯ ……………………………………………………………

ВВЕДЕНИЕ

Первый год жизни ребенка – важный и сложный период. Именно в это время закладывается фундамент, основа физического развития малыша, а значит, и его будущего здоровья .

Актуальность данной темы в том, что ранний детский возраст является определяющим как в общем развитии ребенка, так и для формирования его здоровья. Поэтому от эффективности проводимых в данном возрастном периоде профилактических мероприятий во многом зависит здоровье детей в дальнейшем.

Роль медицинской сестры в организации профилактических мероприятий заболеваемости детей первого года жизни заключается в обследования детей: проведении антропометрии; психометрии, заблаговременном направлении ребенка к специалистам, на лабораторные и инструментальные исследования, определенные приказом № 307 Минздравсоцразвития России от 28.04.2007 «О стандарте диспансерного (профилактического) наблюдения ребенка в течение первого года жизни».

При патронажном посещении на дому контролирует правильность выполнения процедур. Все данные, полученные во время подобных посещений, фиксируются в истории развития ребенка. Важно, чтобы гимнастика и массаж проводились систематически с постепенным усложнением упражнений и приемов массажа .

Целью работы . Проанализировать роль медицинской сестры в профилактике заболеваемости детей первого года жизни на примере детской поликлинике города Сатка.

Задачи исследования :

Изучение теоретического материала по данной теме.

2 Проведение анализа основных показателей медицинской деятельности детской поликлиники за период с 2013 по 2015 года.

3 Изучение роли медицинской сестры в организации профилактики заболеваемости детей первого года жизни на примере детской поликлиники города Сатка.

Объект исследования. Дети первого года жизни.

Предмет исследования. Роль медицинской сестры в организации профилактических мероприятий по заболеваемости детей первого года жизни.

Методы исследования:

1 работа с документацией;

2 аналитический;

3 статистический;

4 математический.

Гипотеза: Медицинская сестра играет огромную роль в организации профилактических мероприятий по заболеваемости детей первого года жизни.

Практическая значимость исследования. Материалы исследования могут быть использованы при изучении ПМ. 02. Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах. МДК 02.01.5 Сестринское дело в педиатрии.

Структура работы. Работа выполнена из 46 страниц печатного текста, состоит из введения, 2 глав, заключения, 26 источников, 2 таблиц и 6 диаграмм.

1 Теоретические аспекты в изучение профилактики заболеваемости детей первого года жизни

Профилактика – (prophylaktikos – предохранительный) комплекс различного рода мероприятий, направленных на предупреждение какого-либо явления и/или устранение факторов риска.

Диспансерное наблюдения за здоровыми детьми первого года жизни

Диспансерное наблюдение участковой медсестры: 1 раз в месяц посещение на дому, с обязательным контролем посещения после проведения профилактических прививок.

Частота осмотров специалистами: педиатр на первом месяце жизни не менее 3-х раз, в последующем не реже 1 раза в месяц.

Осмотр узкими специалистами:

– в 1 год невропатолог, офтальмолог, ортопед;

– двукратно (1 триместр и 12 месяцев);

– осмотр ЛОР, стоматологом в 12 месяцев.

Лабораторно диагностическое обследование:

– анализ мочи на ФКУ 2х;

– клинический анализ крови, общий анализ мочи в 3 месяца (перед прививкой) и в 12 месяцев.

Показатели эффективности наблюдения:

– хорошая ежемесячная прибавка массы тела;

– хорошая адаптация ребенка к новым условиям жизни;

– нормальное физическое и нервно-психическое развитие и снижение уровня заболеваемости.

При проведении профилактических осмотров осуществляется контроль:

– за режимом дня;

– вскармливанием ребенка;

– проведением массажа;

– закаливающих мероприятий;

При объективном осмотре особое внимание обращается на:

– массу тела и рост;

– окружность головы и груди;

– оценку нервно-психического и физического развития;

– прорезывание зубов;

– достояние прикуса;

– поведение;

– состояние кожных покровов, костно-мышечной системы, внутренних органов;

– следовую реакцию от вакцинации БЦЖ;

– наличие врожденных заболеваний, аномалии развития.

Дополнительные методы обследования: антропометрия 1 раз в месяц, клинический анализ крови и мочи к 3-м месяцам жизни и в 1 год.

На основании данных объективных и дополнительных методов исследования врач дает комплексную оценку состояния здоровья, включающую оценку физического и нервно-психического развития, поведения, наличие или отсутствие функциональных или органических отклонений от нормы, определяет группу здоровья, при необходимости группу риска развития заболевания и назначает комплекс профилактических и оздоровительных мероприятий .

Основные профилактические и оздоровительные мероприятия:

– организация рационального вскармливания;

– достаточное пребывание на свежем воздухе;

– проведение массажа;

– гимнастики закаливающие процедуры;

– задачи воспитания;

– специфическая профилактика рахита;

– профилактика анемии;

– лечение выявленной патологии.

Критерии эффективности диспансеризации: показатели нервно-психического и физического развития, поведение, данные клинического обследования, частота заболеваний.

В зависимости от состояния здоровья дети могут быть отнесены к следующим группам:

– к 1-й группе здоровья – здоровые дети, имеющие нормальное физическое и психическое развитие, без анатомических дефектов, функциональных и морфофункциональных отклонений;

– ко 2-й группе здоровья – дети, у которых отсутствуют хронические заболевания, но имеются некоторые функциональные и морфофункциональные нарушения. Так же в данную группу входят реконвалесценты, особенно перенесшие тяжелые и средней тяжести инфекционные заболевания, дети с общей задержкой физического развития без эндокринной патологии (низкий рост, отставание по уровню биологического развития), дети с дефицитом веса тела или избыточной массой тела, дети часто и длительно болеющие острыми респираторными заболеваниями, дети с последствиями травм или операций при сохранности соответствующих функций;

– к 3-й группе здоровья – дети, страдающие хроническими заболеваниями в стадии клинической ремиссии, с редкими обострениями, с сохраненными или компенсированными функциональными возможностями, при отсутствии осложнений основного заболевания. Кроме того, в эту группу входят дети с физическими недостатками, последствиями травм и операций, при условии компенсации соответствующих функций. Степень компенсации не должна ограничивать возможность обучения или труда ребенка;

– к 4-й группе здоровья – дети, страдающие хроническими заболеваниями в активной стадии и стадии нестойкой клинической ремиссии с частыми обострениями, с сохраненными или компенсированными функциональными возможностями или неполной компенсацией функциональных возможностей; с хроническими заболеваниями в стадии ремиссии, но с ограничением функциональных возможностей. Также в группу входят дети с физическими недостатками, последствиями травм и операций с неполной компенсацией соответствующих функций, что в определенной мере ограничивает возможность обучения или труда ребенка;

– к 5-й группе здоровья – дети, страдающие тяжелыми хроническими заболеваниями, с редкими клиническими ремиссиями, с частыми обострениями, непрерывно рецидивирующим течением, с выраженной декомпенсацией функциональных возможностей организма, наличием осложнений основного заболевания, требующим постоянной терапии. Также в эту группу входят дети с физическими недостатками, последствиями травм и операций с выраженным нарушением компенсации соответствующих функций и значительным ограничением возможности обучения или труда.

В процессе наблюдения за ребенком группа здоровья у него может изменяться в зависимости от динамики состояния здоровья .

1.2 Профилактический приём здорового ребенка

1 Организация санитарно-гигиенического ухода за ребенком (микроклимат помещения, количество и качество проветривания, освещенность, организация места сна и бодрствования, прогулки, одежда, соблюдение правил личной гигиены).

Матери необходимо объяснить, что несоблюдение санитарно-гигиенического ухода за ребенком может отрицательно сказаться на состоянии здоровья ребенка, на его физическом и умственном развитии. В истории развития врач фиксирует имеющиеся в уходе за ребенком недостатки, дает соответствующие назначения для их исправления.

2 Организация режима жизни и питания соответственно возрасту. Часто жалобы матери на плохой аппетит у ребенка, на повышенную или пониженную возбудимость, на безучастность, плаксивость связаны не с какими-то органическими изменениями, а являются результатом неправильной организации режима сна и бодрствования, режима кормления.

Необходимо знать, что до 9 месяцев должна быть следующая последовательность: сон, кормление, бодрствование, что соответствует анатомо-физиологическим потребностям ребенка. После 9 месяцев эта последовательность изменяется в связи с удлинением отрезков бодрствования, а именно – бодрствование, кормление, сон. На протяжении первого года жизни время активного бодрствования увеличивается от нескольких минут до 3 ч, продолжительность сна за сутки уменьшается с 18 до 14 ч. Произвольное увеличение периода бодрствования может вызвать у ребенка отрицательные эмоции, капризность, повышенную возбудимость.

3 Организация рационального вскармливания и питания является одной из основных задач врача – педиатра общей практики. На каждом приеме или визите на дом врач осуществляет строгий контроль за соответствием получаемого ребенком кормления, его физиологическим потребностям в основных пищевых ингредиентах. Особенно это касается детей, родившихся с весом до 2500 и более 4000 г. Они нуждаются в более частых расчетах питания по ингредиентам и калоражу, так как у них легко могут возникнуть нарушения питания.

Правила организации рационального вскармливания и питания:

– поддерживать, поощрять и максимально длительно сохранять грудное вскармливание;

– своевременно переводить ребенка на смешанное или искусственное вскармливание при недостатке грудного молока и невозможности получать донорское молоко;

–.своевременно, с учетом возраста, вида вскармливания, индивидуальных особенностей ребенка, вводить в рацион соки, фруктовые пюре, докорм, прикорм;

Докорм следует давать после кормления грудью и не из ложечки, а из рожка с соской. Объясняется это тем, что у ребенка первых 3-4 месяца физиологичным является акт сосания, который поддерживает возбудимость пищевого центра. Кормление с ложечки вызывает снижение возбудимости этого центра, рассогласование ритма сосания и глотания, что влечет за собой быструю утомляемость ребенка, а возможно, и отказ от еды.

Прикорм обычно дается с 4-5 месяцев вначале кормления при высокой возбудимости пищевого центра. Его целесообразно давать с ложки, чтобы научить ребенка снимать пищу губами и постепенно овладевать навыками жевания.

– периодически (до 3 месяцев ежемесячно, а затем 1 раз в 3 месяца) проводить расчеты химического состава пищи, фактически получаемой ребенком, чтобы при необходимости внести соответствующую коррекцию;

– правильно организовать методику кормления.

При введении докорма ребенка надо держать на руках, как и при кормлении грудью. При введении прикорма ребенка надо держать на руках, сидя в вертикальном положении.

Несоблюдение методики кормления часто приводит к нарушениям питания у детей. Если ребенок грудного возраста при ежемесячном осмотре по темпам нарастания массы тела и длины соответствует нормальным показателям, а также является здоровым, то питание, получаемое ребенком, надо считать рациональным. Следовательно, он находится в оптимальных условиях вскармливания.

4 Организация физического воспитания ребенка. Оно оказывает положительное воздействие на организм в целом:

– повышает активность неспецифических факторов защиты организма (лизоцим, компоненты комплемента и др.) и тем самым повышает сопротивляемость к вирусно-бактериальной инфекции;

– улучшает кровоснабжение, особенно периферии;

– улучшает обмен веществ и тем самым утилизацию пищевых продуктов;

– регулирует процессы возбуждения и торможения;

– повышает активность надпочечников (усиливается выработка кортикостероидов);

– регулируется деятельность эндокринной системы;

– улучшается работа мозга и всех внутренних органов.

Физическое воспитание детей до 1-го года жизни включает: массаж, гимнастику и кинезиотерапию (выкладывание ребенка на живот в каждый период бодрствования для развития самостоятельных движений).

Очень важно, чтобы занятия гимнастикой, массаж проводились систематически, с постепенным усложнением упражнений и приемов массажа. Если контроль за проведением массажа и гимнастики недостаточен со стороны врача и медсестры, если на приемах не фиксируется внимание родителей на огромной важности физического воспитания, то, естественно, эффективность их значительно снижается.

Для организации кинезиотерапии необходимо иметь деревянный трек на полу и поддерживать комфортную температуру воздуха в комнате.

Медицинской сестре необходимо обучить маму проведению закаливающих процедур с использованием воздушных ванн, организации сна на улице, на балконе, купанию 2 раза в день с обтиранием тела влажным полотенцем, а затем и обливанием с постепенным снижением температуры.

5 Организация нервно-психического развития ребенка. Оно идет в теснейшем контакте с физическим развитием и является одной из составных частей здоровья. Нарушение или отставание в физическом развитии нередко приводит к задержке нервно-психического развития. У ребенка, часто болеющего, физически ослабленного, задерживается формирование условных рефлексов, различных умений, трудно вызывается радость.

Врачу – педиатру необходимо учитывать взаимовлияние физического и нервно-психического развития и создавать благоприятные условия для их развития. Необходимо помнить, что тема развития и последовательность в формировании различных движений, умений, а также речи у детей 1-го года жизни зависят не только от их индивидуальных особенностей, но и от воздействия на ребенка взрослых людей, ухаживающих за детьми, а также от окружающей обстановки. Контроль за динамикой нервно – психического развития детей раннего возраста. Оценка нервно-психического развития (НПР) у детей раннего возраста проводится по специально разработанным стандартам развития в установленные сроки: на первом году жизни – ежемесячно, на втором году – 1 раз в квартал, на третьем году – 1 раз в полугодие, в дни, близкие ко дню рождения ребенка. Медицинские работники: участковый педиатр или медицинская сестра, или сестра (фельдшер) кабинета здорового ребенка проводят диагностику НПР в соответствии с рекомендациями, по определенным показателям – линиям развития. Если развитие ребенка не соответствует возрасту, то его проверяют по показателям предыдущего или последующего возрастных периодов

Методика определения уровня нервно-психического развития детей первого года жизни.

На 1-м году жизни контролируются следующие линии нервно-психического развития:

До 6 месяцев:

– развитие зрительных ориентировочных реакций;

– развитие слуховых ориентировочных реакций;

– развитие положительных эмоций;

– развитие общих ориентировочных реакций;

– развитие движений руки;

– развитие навыков.

С 6 месяцев до 1 года:

– сенсорное развитие;

– развитие общих движений;

– развитие действий с предметами;

– развитие подготовительных этапов активной речи;

– развитие подготовительных этапов понимания речи;

– развитие навыков.

Развитие всех умений и навыков на 1-м году жизни тесно связано с уровнем развития анализаторов. Наиболее значимые среди них – зрительный, слуховой, тактильный и проприоцептивный анализаторы .

Для ребенка до 3 месяцев очень важно своевременное возникновение зрительного и звукового сосредоточения, а также развитие следующих положительных эмоций: улыбка и комплекс оживления.

В возрасте от 3 до 6 месяцев важно развитие зрительных и слуховых дифференцировок с уменьем отыскивать источник звука, формирование хватательных движений руки (брать игрушку из рук взрослого и из разных положений), гуление, лепет (начало речевого развития).

В возрасте от 6 до 9 месяцев ведущим является развитие ползания, подражания в произношении звуков и слогов, образование простых связей между предметами и обозначающими их словами.

В возрасте 9-12 месяцев самыми значительными являются развитие понимания речи взрослого, образование первых простых слов, развитие первичных действий с предметами и самостоятельной ходьбы. Не менее важным, чем сенсорное развитие, является развитие движений.

Мать должна быть информирована, каким движениям и в каком возрасте учить ребенка. С первых дней и недель жизни в периоды бодрствования ручки и ножки ребенка должны быть свободными, перед каждым кормлением его необходимо выкладывать на живот, развивая умение поднимать и удерживать головку. Такие свободные движения головой укрепляют мышцы шеи и спины, формируется правильный изгиб позвоночника, улучшается кровообращение мозга. Если в семье имеются условия поддержания комфортной температуры для раздетого ребенка, желательно в период бодрствования выкладывать его на деревянный трек на полу для развития ползания и ощущения тела в пространстве. В дальнейшем все эти движения надо продолжать развивать, выкладывания на трек игрушки, чтобы ребенок мог их захватывать и/или целенаправленно двигаться к ним. Время от времени (но не слишком часто) ребенка обязательно надо брать на руки, придавая ему вертикальное положение. Этим стимулируется удержание головы, фиксация взора на лицах матери, отца и других родных и знакомых.

С 3 месяцев особое внимание уделяется развитию движений рук, с 4 месяцев надо учить ребенка захватывать свободную игрушку, к 6 месяцам – переворачиваться с живота на спину.

Во втором полугодии необходимо учить ползать, а к 8 месяцам – садиться и сидеть, подниматься на ножки и переступать в кроватке или манеже. При такой последовательности развития движений ребенок к 12 месяцев овладевает умением самостоятельной ходьбы .

1.3 Наблюдения за новорожденными из групп риска в

течение первого года жизни

Группы риска детей раннего возраста:

– дети, имеющие риск по развитию патологии ЦНС (перенесшие перинатальное поражение ЦНС);

– дети, имеющие риск по анемии, ЖДС, реконвалесценты анемии;

– дети, имеющие риск по развитию хронических расстройств питания;

– дети с аномалиями конституции;

– дети, страдающие рахитом 1, 2 степени;

– дети, рожденные с крупной массой тела («крупный плод»);

– дети, перенесшие гнойно-воспалительные заболевания, внутриутробную инфекцию;

– часто и длительно болеющие дети;

– дети из приоритетных семей.

Принципы наблюдения детей из групп риска:

– выделение ведущих факторов риска. Определение задач наблюдения (предупреждение развития патологических состояний и заболеваний);

– профилактические осмотры врача – педиатра и врачей других специальностей (сроки и кратность);

– лабораторно-диагностические, инструментальные исследования;

– особенности проведения профилактических осмотров, профилактические и лечебно-оздоровительные мероприятия (питание, режим, массаж, гимнастика, немедикаментозная и медикаментозная реабилитация);

– критерии эффективности наблюдения;

– план наблюдения отражается в форме 112-у.

– осмотр педиатром на 1 месяце жизни не менее 5 раз, в дальнейшем

ежемесячно;

– осмотр невропатологом на 2 месяце (не позднее), в дальнейшем поквартально;

– осмотр зав отделением поликлиники на 3 месяце, обязательно при каждом заболевании ребенка на 1м году;

– строгий контроль педиатра за размерами головы, неврологическим статусом, уровнем психического и физического развития;

– профилактические прививки строго по индивидуальному плану и только с разрешения невропатолога;

– по достижении 1 года, при отсутствии патологии со стороны ЦНС, ребенок может быть снят с диспансерного учета (ф.30).

– осмотр ежедневно в течение 10 дней после выписки из родильного дома, затем на 20-й день и в 1 месяц, до года ежемесячно;

– строгий контроль за состоянием кожи и пупочной ранки;

– ранние лабораторные исследования (анализ крови, мочи) в 1 месяц и 3 месяца, после каждого заболевания;

– мероприятия по профилактике, раннему выявлению и лечению дисбактериоза;

– при отсутствии симптомов внутриутробного инфицирования снимают с учета (ф.30) в возрасте 3 месяцев.

– осмотр педиатром на 1 месяце жизни не менее 4 раз, в дальнейшем ежемесячно;

– осмотр зав поликлиникой не позже 3 месяцев;

– борьба за естественное вскармливание, строгий контроль за прибавкой массы, борьба с гипогалактией. Рацион сбалансированного питания с учетом массы ребенка;

– осмотр эндокринологом не менее 2 раз на 1м году жизни (в 1 квартале и в 12 месяцев). Перед следованием у эндокринолога анализ крови

натощак на сахар;

– диспансерное наблюдение 1 год, при отсутствии патологии снимают сучета (ф.30) в возрасте 12 месяцев.

– осмотр педиатром 4 раза на 1 месяце жизни, в дальнейшем ежемесячно;

– анализ мочи в 1 месяц, затем 1 раз в квартал и после каждого заболевания;

– консультация специалистов в ранние сроки при малейшем возникновении подозрения на патологию (кардиолог, хирург);

– диспансерное наблюдение 1 год, при отсутствии патологии снимают с учета (ф.30) в возрасте 12 месяцев.

– строгий контроль за качеством ухода за ребенком, за питанием, за прибавкой массы тела, за нервно-психическим развитием;

– обязательная госпитализация при любом заболевании;

– участие зав поликлиники в профилактическом наблюдении этой группы детей;

– более раннее оформление в ДДУ (на втором году) желательно с круглосуточным пребыванием;

– контроль участковой медсестры за фактическим местом проживания ребенка.

Для ребенка 1-го года жизни характерен ряд особенностей, которые не встречаются в старшем возрасте:

– быстрый темп физического и нервно-психического развития;

– потребность в сенсорных впечатлениях и двигательной активности;

– обездвиженность ребенка, «сенсорный голод» приводят к задержке в развитии;

– взаимозависимость физического и нервно-психического развития;

– эмоциональная обедненность, отсутствие впечатлений, недостаточная двигательная активность ведут к задержке нервно-психического и физического развития;

– низкая сопротивляемость к метео- и экологическим воздействиям и различным заболеваниям;

– очень большая зависимость развития ребенка от матери (родителей, опекунов). Характерной особенностью этого периода жизни ребенка является превращение ребенка из беспомощного существа в человека с характером и определенными чертами личности.

Нет такого периода в жизни более старшего возраста, чтобы за 12 месяцев здоровый ребенок утроил свой вес и вырос на 25-30 см, т.е. именно за 1-й год жизни рост и развитие ребенка идет очень бурными темпами.

Бурно развивается и функциональная речевая система. Ребенок овладевает интонацией того языка, на котором с ним говорят; появляются гуление, лепет, первые слоги, слова. Он начинает понимать речь взрослых, общающихся с ним.

У ребенка постепенно вырабатываются навыки и умения: умение пить из кружки, чашки, есть пищу с ложки, есть хлеб или сухарик; первые элементы навыка чистоплотность.

Значительно расширяется эмоциональная сфера ребенка, и он адекватно реагирует на изменение обстоятельств: плачем, смехом, улыбкой, хныканьем, интересом к окружающим предметам и действиям и т.д. В связи с этим необходимо правильно организовать контроль над развитием ребенка и за состоянием его здоровья, чтобы как можно раньше заметить отклонения в психическом и моторном развитии и планировать оздоровительные мероприятия, обеспечивающие профилактику различных заболеваний

1.4 Роль медицинской сестры в патронаже новорожденных детей

Патронаж новорожденного ребенка в течение первого месяца жизни проводится врачом-педиатром и медицинской сестрой педиатрического участка .

Общая цель патронажей: создать программу реабилитации ребенка.
Конкретные цели:

– оценить социально-экономические условия семьи;

Разработать программу обучения матери, направленную на удовлетворение жизненных потребностей ребенка. Во время первого патронажа медицинская сестра проводит беседу с матерью, уточняет течение беременности и родов, изучает выписной эпикриз, выясняет тревоги и проблемы семьи, связанные с рождением ребенка.

Медсестра уделяет внимание условиям пребывания младенца, дает рекомендации по уходу за малюткой.

Медицинская сестра проводит обследование ребенка, осмотр кожи и слизистых, оценивает рефлексы. Смотрит активность сосания и характер вскармливания. Так же обращает внимание на плач ребенка, дыхание. Пальпирует животик и осматривает большой родничок, пупочную ранку.

Медсестра узнает о самочувствии матери, соматическом и психическом здоровье и состоянии лактации, характере питания, осматривает молочные железы. При проведении первичного патронажа матери даются рекомендации по охране своего здоровья: дневной отдых, разнообразная пища, усиленный питьевой режим, соблюдение личной гигиены (ежедневно принимать душ или мыть тело до пояса, ежедневно менять бюстгальтер, мыть руки после прихода с улицы, перед пеленанием и кормлением ребенка и т. д.).

Медицинская сестра обучает маму режиму дня и питанию для улучшения лактации, правильному вскармливанию ребенка, уходу за ним, методом вскармливания, убеждает родителей в необходимости регулярно наблюдаться у врача и выполнения всех его рекомендаций. Обучает маму и всех членов семьи технологии психо-эмоционального общения с ребенком. Для успешного общения с ребенком необходимо знать уровень его возрастных потребностей и возможностей общения.

Новорожденным до 1 месяца нравится:

– сосать;

– прислушиваться к повторяющимся негромким звукам;

– сосредотачивать внимание на движении и свете;

– находиться на руках, особенно когда его убаюкивают .

Задача родителей предоставить ребенку возможность слушать их разговоры и пение, негромкую музыку, чувствовать их руки, ощущать телесное общение, особенно во время кормления. Совет матери: даже если ребенок находится на искусственном вскармливании, во время кормления необходимо брать его на руки.

Основные показатели правильного психо-эмоционального развития новорожденного после выписки из роддома:

– положительно реагирует на поглаживание;

– самопроизвольно улыбается;

– успокаивается, когда берут на руки;

– задерживает свой взгляд на короткий промежуток времени во время кормления.

Медицинская сестра должна обучить правильному выполнению ежедневных для малыша манипуляций:

– обработка пупочной ранки;

– купание ребенка;

– подмывание;

– уходу за ногтями.

Обработку пупочной ранки достаточно проводить один раз в день, после вечернего купания. Не стремитесь делать это при каждом удобном случае: так вы будете слишком часто сдирать образующиеся на ранке корочки, что не ускорит, а лишь осложнит и затянет заживление.

Цель такого патронажа состоит в оказании помощи матери при организации и проведении ухода за новорожденным. Важно научить ее правильно выполнять манипуляции по уходу за ребенком. Во время проведения первичного патронажа новорожденного медицинская сестра получает от врача ряд конкретных указаний по особенностям наблюдения за данным ребенком.

Купание должно стать для вашего малыша ежедневной процедурой. Во-первых, кожа малыша тонкая, и в ней гораздо активнее протекают обменные и выделительные процессы и кожное дыхание. Поэтому она должна регулярно очищаться. Во-вторых, купание чрезвычайно полезно как метод закаливания.

Подмывать ребенка следует после каждого стула и при смене подгузника. Удобнее всего подмывать малыша под струей проточной воды, так чтобы вода стекала спереди назад. Если по какой-либо причине вода недоступна (на прогулке, в поликлинике), можно воспользоваться влажными детскими салфетками.

Утром младенца можно умыть прямо на пеленальном столике. Личико и глазки малыша протирать ватным тампоном, смоченным в кипяченой воде. Для каждого глаза обязательно должен быть отдельный тампон. Движения направляйте от наружного угла глаза к внутреннему.

Если дыхание ребёнка затруднено. Для этого удобнее воспользоваться ватной турундочкой (фитильком). Осторожно, подкручивающими движениями, вводим ее в ноздрю. Если в носу много сухих корочек, турунду можно смочить в масле (вазелиновом или растительном). От этих манипуляций малыш может чихнуть, что упростит выполнение задачи.

Ушки ребенка следует чистить только тогда, когда ушная сера видна в устье слухового прохода. Не нужно делать это слишком часто: чем чаще сера удаляется, тем быстрее начинает вырабатываться. При чистке ушей ни в коем случае нельзя проникать в слуховой проход глубже, чем на 5 мм. Для этого даже существуют специальные ватные палочки с ограничителями.

Ногти по мере роста нужно подстригать, чтобы малыш не поцарапал ни себя, ни вас. Воспользуйтесь младенческими маникюрными ножницами, у которых есть расширения на кончиках. Ноготки следует срезать прямо, не закругляя уголков, чтобы не стимулировать их рост и врастание в кожу. На этом заканчивается первичный патронаж к новорожденному.

На втором патронаже медсестра проверяет правильность выполнения процедур .

1.5 Вакцинопрофилактика детей первого года жизни

Инфекционные болезни встречаются у детей очень часто, иногда они могут протекать в тяжелой форме, давать осложнения.

Целью иммунизации является формирование специфического иммунитета к инфекционному заболеванию посредством искусственного создания инфекционного процесса, который в большинстве случаев протекает без проявлений или в легкой форме. Каждый ребенок может и должен быть привит, родителям надо лишь своевременно обращаться к врачу – педиатру. При выявлении каких-либо индивидуальных особенностей детского организма доктор составляет индивидуальный план обследования ребенка, его медицинской подготовки к последующей вакцинации .

В соответствии с приказом Минздрава России № 125н от 21.03.2014«Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям»:

Выполнение этого приказа может существенно модернизировать вакцинопрофилактику в России, поскольку:

1 Введена обязательная вакцинация детей, начиная с 2 месяцев жизни, против пневмококковой инфекции.

2 Расширен список контингентов, подлежащих вакцинации против различных инфекций.

3 Расширен список инфекций и список контингентов, подлежащих вакцинации согласно Календарю профилактических прививок по эпидемическим показаниям.Согласно Федеральному закону от 17 сентября 1998 г.

N 157 – ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» регионы могут финансировать программы вакцинопрофилактики гемофильной, пневмококковой, ротавирусной инфекций, ветряной оспы.

Для организации и проведения прививок лечебно-профилактическое учреждение должно иметь лицензию на соответствующий вид деятельности, выданную территориальным (городским, областным, краевым) органом здравоохранения и помещение (прививочный кабинет), отвечающее требованиям СПиН 2.08.02-89.

Вакцинопрофилактика – обязательное государственное мероприятие для предупреждения инфекционных заболеваний. Структурные изменения в современной экономической и демографической обстановке в стране, растущая международная консолидация по реализации программ элиминации и ликвидации инфекций приводят к повышению требований, предъявляемых к иммунопрофилактике .

Таким образом, роль медицинской сестры в организации профилактических мероприятий, заболеваемости детей первого года жизни заключается в обследования детей: проведении антропометрии; психометрии, заблаговременном направлении ребенка к специалистам, на лабораторные и инструментальные исследования, определенные приказом № 307 Минздравсоцразвития России от 28.04.2007 «О стандарте диспансерного (профилактического) наблюдения ребенка в течение первого года жизни».

Медсестра проводит психологическую подготовку ребёнка к прививке.

2. Роль медицинской сестры в организации профилактики заболеваемости детей первого года жизни на примере

детской поликлиники города Сатка

2.1 Диспансеризация детей первого года жизни в детской поликлинике города Сатка

Статистические данные по диспансеризации детей первого года жизни были получены с Центральной детской поликлинике№1 г. Сатка.

За три года прошло диспансеризацию 2331 ребенок (дети первого года жизни), из которых в 2013 году прошло 792 ребенка, что составило 34% от общего числа прошедших диспансеризацию за год.

В 2014 году прошли диспансеризацию 764 ребенка, что составило 32,8% от общего числа прошедших диспансеризацию за год.

В 2015 году прошли диспансеризацию 775 ребенка, что составило 33,2% от общего числа прошедших диспансеризацию за год. Количество осмотренных детей в 2015 году снизилось на 0,8% по сравнению с 2013 г.

Таблица 1

Диспансеризация детей первого года жизни

Дети первого года жизни	Количество осмотренных человек	Распределение по группам здоровья
		1 группа – 369 (46,6%) 2 группа – 256 (32,4%) 3 группа – 117 (14,7%) 4 группа – 29 (3,8%) 5 группа – 21 (2,5%)
		1 группа – 233 (30,4%) 2 группа – 383 (50,3%) 3 группа – 99 (12,9%) 4 группа – 22 (2,8%) 5 группа – 27 (3,6%)
		1 группа – 294 (37,9%) 2 группа – 359 (46,3%) 3 группа – 75 (9,5%) 4 группа – 16 (2%) 5 группа – 32 (4,1%)

В 2013 году количество осмотренных детей было выше на 1,2%, чем в 2014 и на 0,8% чем 2015 году (Рис.1).

Рисунок 1 – Долевое соотношение количество осмотренных

детей первого года жизни за 2013 – 2015 года

Из общего количества детей осмотренных в 2013 году (792 ребёнка) с первой группой здоровья составили 369 детей первого года жизни, что составило 46,6%. Со второй группой 256 детей первого года жизни, что составило 32,4%. С третьей 117 детей первого года жизни, что составило 14,7%, с четвертой 29 детей первого года жизни, что составило 3,8% и с пятой группой 21 ребенок, что составило 2,5% (Рис.2).

Рисунок 2 – Долевое соотношение по группам здоровья

за 2013 год среди детей первого года жизни

Рисунок 3 – Долевое соотношение по группам здоровья

за 2014 год среди детей первого года жизни

Из общего количества детей осмотренных в 2014 году (764 ребёнка) с первой группой здоровья составили 233 ребенка первого года жизни, что составило 30,4%. Со второй группой 383 ребенка первого года жизни, что составило 50,3%. С третьей 99 детей первого года жизни, что составило 12,9%, с четвертой 22 ребенка первого года жизни, что составило 2,8% и с пятой группой 27 детей, что составило 3,6%.

Из осмотренных детей первого года жизни в 2014 году со второй группой детей было больше на 19,9%, чем с первой группой, на 37,4%, чем с третьей группой, на 47,5%, чем с четвертой группой и на 46,7% чем с пятой (Рис.3).

Из общего количества детей осмотренных в 2015 году (775 детей) с первой группой здоровья составило 294 ребенка первого года жизни, что составило 37,9%. Со второй группой 359 ребенка первого года жизни, что составило 46,3%. С третьей группой 74 детей первого года жизни, что составило 9,5%, с четвертой 16 детей первого года жизни, что составило 2% и с пятой группой 32 ребёнка, что составило 4,1%.

Рисунок 4 – Долевое соотношение по группам здоровья

за 2015 год среди детей первого года жизни

Из осмотренных детей первого года жизни в 2015 году со второй группой детей было больше на 8,4%, чем с первой группой, на 36,8%, чем с третьей группой, на 44,3%, чем с четвертой группой и на 42,2% чем с пятой группой (Рис.4).

Рисунок – 5 Долевое соотношение по группам здоровья

С 2013 по 2015 год среди детей первого года жизни

– со второй группой 42,7%;

– с третьей группой 12,4%;

– с четвертой группой 3%;

– с пятой группой 3,5%.

С 2013 по 2015 год увеличилось количество детей с 5-й группой на 13,7 по сравнению с 2013 годом (Рис.5).

– проведении антропометрии;

– психометрии;

– заблаговременном направление ребенка к специалистам;

2.3. Работа медсестры прививочного кабинета

Одним из основных направлений в деятельности поликлиники в профилактики является повышения грамотности населения в вопросах иммунопрофилактики и формирование понимания значения вакцин для здоровья.

Профилактические прививки являются основным мероприятием в борьбе со многими инфекционными болезнями у детей, радикально воздействующими на эпидемический процесс.

Кабинет иммунопрофилактики обслуживает в настоящее время:

– детское население в возрасте 0-15 лет;
– подростковое население 15-18 лет.

Профилактические прививки планируются в кабинете «Вакцинопрофилактика» – ежемесячно, здесь же принимаются отчеты о выполнении плана профилактических прививок и заносятся в компьютерную базу данных. Вакцины хранятся в холодильнике, сроки реализации и холодовая цепь соблюдается.

Таблица 2

Выполнение плана иммунизации детей первого года жизни

Наименование прививок	Выполнено	Выполнено	Выполнено
дифтерии столбняка
полиомиелита
краснухи эпидемического паротита
туберкулеза
Вирусного Гепатита В
Пневмококковой инфекции
Гемофильной инфекции

За три года было сделано 31836 вакцинаций детям первого года жизни, в 2013 году 10288 вакцинаций, что составляет 32,3% от всех вакцинируемых детей первого года жизни за год. В 2014 году 9920 вакцинаций, что составляет 31,1% от всех вакцинируемых детей первого года жизни за год. В 2015 году 11630 вакцинаций, что составляет 36,6% от всех вакцинируемых детей первого года жизни за год. Из этого можно сделать вывод, что с каждым годом увеличивается количество вакцинируемых детей. С 2013 года увеличилось на 4,3% по сравнению с 2015 годом (Рис.6).

Рисунок – 6 Долевое соотношение количества вакцинируемых детей до 1 года жизни

Работа медицинской сестры в прививочном кабинете г. Сатке

Медицинская сестра проверяет количество флаконов с вакциной на рабочий день, контролирует температуру в холодильнике и отмечает показания в журнале.

Медсестра проводит психологическую подготовку ребёнка к прививке. В истории развития фиксирует допуск врача к вакцинации, интервалы между прививками и их соответствии индивидуальному прививочному календарю. Регистрирует прививку в карте профилактических прививок (ф. № 063/у), журнале учета профилактических прививок (ф. № 064/у) и в истории развития ребёнка (ф. № 112/у) или в индивидуальной карте ребёнка (ф. № 026/у). Выполняет вакцинацию и даёт рекомендации родителям по уходу за ребёнком.

Медицинская сестра получает прививочные препараты, медикаменты. Отвечает за использование и проводит выбраковку бактерийных препаратов. Соблюдает правила хранения вакцин при проведении иммунизации и правила обработки прививочного инструмента. Отвечает за санитарно-гигиенический режим прививочного кабинета.

В течение рабочего дня она уничтожает всю оставшуюся вакцину в открытых флаконах, записывает в регистрационном журнале количество использованной вакцины и подводит итог (количество оставшихся доз), проверяет и записывает температуру холодильников.

Ежемесячно медсестра составляет отчёт по прививочной работе.

1 Организация труда в соответствии с настоящей инструкцией, почасовым графиком работы.

Организация процедурного кабинета согласно стандарту.

Соблюдение требований, предъявляемых к маркировке предметов медицинского назначения.

4 Четкое и своевременное ведение медицинской документации. Своевременная подача отчета о выполненных манипуляциях за месяц, полугодие, год.

5 Подготовка кабинета к работе.

6 Владение в совершенстве методиками проведения профилактических, лечебных, диагностических, санитарно-гигиенических процедур, манипуляций и качественное, современное их выполнение.

7 Строгое соблюдение технологии взятия крови на все виды лабораторных исследований.

8 Своевременная и правильная транспортировка исследуемого материала в лабораторные отделения.

9 Своевременное сообщение лечащему врачу об осложнениях от проведения манипуляций, об отказе пациента о проведении манипуляции.

10 Обеспечение наличия и укомплектованности аптечки для оказания неотложной помощи, оказание неотложной доврачебной помощи.

11 Проведение контроля стерильности полученного материала и медицинского инструментария, соблюдения сроков хранения стерильных изделий.

12 Регулярное и своевременное прохождение медицинского осмотра, обследование на RW, HbSAg , ВИЧ – инфекцию, носительство патогенного стафилококка.

13 Обеспечение надлежащего порядка и. санитарного состояния процедурного кабинета.

14 Своевременная выписка и получение у главной мед. сестры необходимых для работы медикаментов, инструментов, систем, спирта, мед. инструментария, предметов мед. назначения.

15 Обеспечение правильного учета, хранения и использования медикаментов, спирта, мед. инструментария, предметов мед. назначения.

16 Проведение сан. просвет работы по укреплению здоровья и профилактике заболеваний, пропаганда здорового образа жизни.

17 Постоянное повышение профессионального уровня знаний, умений и навыков. Своевременное прохождение усовершенствования.

Вывод исследования.

Из осмотренных детей первого года жизни в 2013 году с первой группой детей было больше на 14,2%, чем со второй группой, на 31,9%, чем с третьей группой, на 42,8%, чем с четвертой группой и на 43,8% чем с пятой.

За три года детей первого года жизни:

– с 1 группой здоровья было 38,4%;

– со второй группой 42,7%;

– с третьей группой 12,4%;

– с четвертой группой 3%;

– с пятой группой 3,5%.

2.4 Роль медицинской сестры в патронаже новорожденных

детей города Сатка

Старшая медицинская сестра детской поликлиники г. Сатка, получив сведения о выписке младенца из роддома, в тот же день заносит данные в журнал регистрации новорожденных; она заполняет историю развития новорожденного, вклеивает в нее вкладыши дородового патронажа, передает историю развития в регистратуру или непосредственно участковой медицинской сестре.

Первый патронаж к новорожденному выполняют на 1-2 день после выписки из роддома; выписанных недоношенных детей с симптомами перинатальной и врожденной патологии медсестра и участковый доктор посещают в день выписки. Если этот день приходится на выходные или праздники, таких детишек посещает дежурный врач – педиатр.

Общая цель патронажей:

– создать программу реабилитации ребенка;

– оценить состояние здоровья ребенка;

– оценить состояние здоровья матери;

– оценить социально-экономические условия семьи.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Охрана здоровья детей в нашей стране является одной из приоритетных задач, так как нет большей ценности, чем здоровье человека, которое является показателем благополучия общества.

Особое внимание принадлежит профилактическим и оздоровительным мероприятиям, которые способствуют снижению заболеваемости.

Медицинская сестра обучает маму режиму дня и питанию для улучшения лактации, правильному вскармливанию ребенка, уходу за ним, методом вскармливания, убеждает родителей в необходимости регулярно наблюдаться у врача и выполнения всех его рекомендаций. Дает рекомендации по физическому и нервно-психическому воспитанию ребенка, проведению массажа, закаливанию, выработке гигиенических навыков, профилактике рахита. Обучает маму и всех членов семьи технологии психо-эмоционального общения с ребенком.

Медицинская сестра обучают правильному выполнению ежедневных для малыша манипуляций:

– обработка пупочной ранки;

– купание ребенка;

– подмывание;

– обработка носика, ушей, глаз;

– уходу за ногтями.

Все медицинские сестра детской поликлинике г. Сатка хорошо справляются со своей работой. Грамотно объясняют правилам ухода за детьми первого года жизни.

Прививочная медсестра проводит психологическую подготовку ребёнка к прививке. В истории развития фиксирует допуск врача к вакцинации, интервалы между прививками и их соответствии индивидуальному прививочному календарю.

Регистрирует прививку в карте профилактических прививок (ф. № 063/у), журнале учета профилактических прививок (ф. № 064/у) и в истории развития ребёнка (ф. № 112/у) или в индивидуальной карте ребёнка (ф. № 026/у). Выполняет вакцинацию и даёт рекомендации родителям по уходу за ребёнком.

За три года прошло диспансеризацию 2331 ребенок (дети первого года жизни). Количество осмотренных детей в 2015 году снизилось на 0,8% по сравнению с 2013 годом.

В 2013 году количество осмотренных детей было выше на 1,2%, чем в 2014году и на 0,8% чем 2015 году.

Из осмотренных детей первого года жизни в 2013 году с первой группой детей было больше на 14,2%, чем со второй группой, на 31,9%, чем с третьей группой, на 42,8%, чем с четвертой группой и на 43,8% чем с пятой.

Из осмотренных детей первого года жизни в 2014 году со второй группой детей было больше на 19,9%, чем с первой группой, на 37,4%, чем с третьей группой, на 47,5%, чем с четвертой группой и на 46,7% чем с пятой.

Из осмотренных детей первого года жизни в 2015 году со второй группой детей было больше на 8,4%, чем с первой группой, на 36,8%, чем с третьей группой, на 44,3%, чем с четвертой группой и на 42,2% чем с пятой группой.

За три года детей первого года жизни:

– с 1 группой здоровья было 38,4%;

– со второй группой 42,7%;

– с третьей группой 12,4%;

– с четвертой группой 3%;

– с пятой группой 3,5%.

С 2013 по 2015 год увеличилось количество детей с 5-й группой на 13,7 по сравнению с 2013 годом.

За три года было сделано 31836 вакцинаций детям первого года жизни, в 2013 году 10288 вакцинаций, что составляет 32,3% от всех вакцинируемых детей первого года жизни за год. В 2014 году 9920 вакцинаций, что составляет 31,1% от всех вакцинируемых детей первого года жизни за год. В 2015 году 11630 вакцинаций, что составляет 36,6% от всех вакцинируемых детей первого года жизни за год. Из этого можно сделать вывод, что с каждым годом увеличивается количество вакцинируемых детей. С 2013 года увеличилось на 4,3% по сравнению с 2015 годом.

Основные принципы иммунопрофилактики:

– массовость, доступность, своевременность, эффективность;

– обязательность проведения вакцинации против управляемых инфекций;

– индивидуальный подход при проведении вакцинации детей;

– безопасность при проведении профилактических прививок;

– бесплатность проведения профилактических прививок.

Роль медицинской сестры в организации диспансеризации детей первого года жизни заключается в обследования детей:

– проведении антропометрии;

– психометрии;

– заблаговременном направлении ребенка к специалистам;

– направление на лабораторные и инструментальные исследования.

Одним из главных разделов работы медицинской сестры педиатрического участка является гигиеническое просвещение членов семьи, особенно молодых родителей, обучение их воспитанию здорового ребенка, что подразумевает индивидуальные занятия с учетом культурного и общеобразовательного уровня семьи, психологического климата и многих других факторов. На каждом педиатрическом участке должен быть составлен годовой план санитарно-просветительной работы с населением, в соответствии с которым педиатр и медицинская сестра систематически организуют лекции и беседы.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

1. Акимова, Г. Н. Занятия с ребенком от рождения до шести лет / Г. Н. Акимов. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 416 с.

2. Баранов, А.А. Состояние здоровья детей России / А. А. Баранов. – М.: ИД Династия, 2005. – 207 с.

3. Баранова, А. А. Оценка здоровья детей и подростков при профилактических медицинских осмотрах / А. А. Баранова, В. Р. Кучма. – М.: ИД Династия, 2004. – 158 с.

4. Баранова, А.А. Руководство по амбулаторно-поликлинической педиатрии / А. А. Баранова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 608 с.

5. Гулова, С.А. Медицинская сестра: Практическое руководство по сестринскому делу / С. А. Гулова, Т. Ф. Казакова, И. Е. Галахова. – М.: ПРОФИ-ИНФОРМ, 2004. – 316 с.

6. Доскин, В.А. Поликлиническая педиатрия / В.А. Доскин, Т.В. Косенкова, Т.Г. Авдеева, – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2002. – 303 с.

7. Ефимкина, Р.П. Детская психология методические указания / Р. П. Ефимкина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. – 212 с.

8. Жданова, Л.А. Профилактическая работа с детьми раннего возраста в поликлинике / Л.А. Жданова, Г.Н. Нуждина, А.В. Шишова. – М.: Феникс, 2011. – 308 с.

9. Жданова, Л.А. Профилактические осмотры детей / Л.А. Жданова, А.В. Шишова, Т.В. Руссова. – М.: Феникс, 2010. – 136 с.

10. Жданова, Л.А. Медико-педагогические мероприятия по облегчению адаптации детей к образовательным учреждениям / Л.А. Жданова, А.В. Шишова, Г.Н. Нуждина, – М.: Иваново, 2010. –116 с.

11..Карпова, С.С. Состояние здоровья и перспективы реабилитации детей ранней возрастной группы / С.С. Карпова, А.И. Волков, Ю.П. Ипатов. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2004. – 209 с.

12. Коток, А. Д. Прививки в вопросах и ответах / А. Д. Коток. – М.: Феникс, 2009. – 104 с.

13. Краснов, М.В. Профилактическая работа по охране здоровья детей раннего возраста / М.В. Краснов, О.В. Шарапова, В.М. Краснов. – М.: Иваново, 2002. – 252 с.

14. Мигунов, А. И. Прививки: справочник / А. И. Мигунов. – М.: Весть, 2005. – 160 с.

15. Миллер, Н. И. Прививки. Действительно ли они безопасны и эффективны: учебник / Н. И. Миллер. – М.: Медицина, 2002. – 344 с.

13. Никитин, Б.П. Ступеньки творчества или развивающие игры. – М.: Просвещение, 2009. – 160 с.

14. Приказ № 307 Минздравсоцразвития России от 28.04.2007 «О стандарте диспансерного (профилактического) наблюдения ребенка в течение первого года жизни».

15. Приказ Минздрава России № 125н от 21.03.2014 « Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям».

16. Румянцев, А.Г. Наблюдение за развитием и состоянием здоровья детей / А.Г. Румянцев, М.В. Тимакова, С.М. Чечельницкая. – М.: Медпрактика, 2004. – 388 с.

17. Русакова, Е.М. Педиатрия. Основы рационального вскармливания. Иммунопрофилактика / Е.М. Русакова. – М.: ТетраСистем, 2001. – 111 с.

18. Семенов, Б.Ф. Вакцины и вакцинация: учебник / Б. Ф. Семенов. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. – 636 с.

19. Соколова, Н. Г. Прививки. За и против: учебник / Н. Г. Соколова. – СПб.: Фолиант, 2011. – 190 с.

20. Спок, Б.К. Ребенок и уход за ним / Б.К. Спок. – Волгоград: Нижне-Волжское книжное издательство, 2008. – 454 с.

21. Степанов, А.А. Активная профилактика кори, эпидемиологического паротита и краснухи / А.А. Степанов. – М.: Медпрактика, 2005. – 79 с.

22. Студеникин, М.Я. Научные проблемы здоровья детей / М.Я. Студеникин, А.А. Ефимова. – Ростов н/Дону: Феникс, 2011. – 960 с.

23. Таточенко, В.К. Вакцинация детей в дополнение к календарю иммунопрофилактики / В.К. Таточенко. – М.: Медпрактика, 2003. – 52 с.

24. Федорова, Е. Н. Прививки. Календарь, реакции, рекомендации: учебник / Е. Н. Федорова. – СПб.: Фолиант, 2010. – 128 с.

25. Хаитов, Р.М. Иммуногены и вакцины нового поколения: учебник / Р. М. Хаитов. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 608 с.

26. Червонская, Г. П. Календарь прививок: учебник / Г. П. Червонская.– М.: Академия, 2004. – 464 с.

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1

Критерии оценки эффективности профилактической работы

– Охват дородовыми патронажами беременных;

– Охват патронажем детей первого года жизни;

– Полнота охвата профилактическими осмотрами детей (не менее 95% от общего числа детей соответствующего возраста, подлежащих профилактическим осмотрам; на первом году жизни ребенка – 100% в 1 мес., 3 мес., 6 мес., 9 мес., 12 мес.);

– Полнота охвата профилактическими прививками в соответствии с Национальным календарем (не менее 95% от общего числа детей подлежащих прививкам);

– Удельный вес числа детей первого года жизни, находящихся на грудном вскармливании (в 3 мес. - не менее 80%, в 6 мес. - не менее 50 %, в 9 мес. - не менее 30%);

– Проводится в первые сутки после выписки из роддома (в первые трое суток, если новорожденный здоров);

– Уточнить и оценить социальный, генеалогический и биологический анамнез, используя данные опроса матери, дородовых патронажей и сведения из обменной карты новорожденного (ф-113-у);

– Вопросы и проблемы вскармливания новорожденного;

– Объективное обследование новорожденного;

– Заключение по диагнозу, группе здоровья и группе риска;

– План диспансеризации на первый месяц;

– Профилактика гипогалактии, витаминной и микронутриентной недостаточности, питание кормящей женщины;

– Максимальное соблюдение принципа профессиональной этики, внутренней культуры, доброжелательность и торжественность обстановки.

Наблюдение новорожденного ребенка

Приказ МЗСР РФ от 28.04.2007 № 307 «О стандарте диспансерного (профилактического) наблюдения ребенка в течение первого года жизни

– Патронажи участкового педиатра на 14-й и 21-й день жизни, по показаниям (группа здоровья) на 10, 14, 21-й день жизни;

– Патронажи медсестры не менее 2-х раз в неделю;

– В течении первого месяца жизни медицинскую помощь детям оказывают педиатр и специалисты детской поликлиники только на дому;

– Комиссионный осмотр в 1 месяц жизни в поликлинике (невролог, детский хирург, травматолог-ортопед, офтальмолог, педиатр, зав. педиатрическим отделением, аудиологический скрининг, УЗИ тазобедренных суставов);

– Оценка физического развития на основании антропометрических показателей, нервно-психического развития, определение группы здоровья, выделение групп риска;

– План диспансерного наблюдения в течение первого года жизни.

Наблюдение детей первого года жизни Приказ МЗСР РФ от 28.04.2007 № 307 «О стандарте диспансерного (профилактического) наблюдения ребенка в течение первого года жизни:

– Врач педиатр – ежемесячно: оценка анамнеза, выявление групп риска, прогноз состояния здоровья, направленность риска, оценка сведений предыдущего периода, физического развития, нервно-психического развития, оценка резистентности, диагностика и оценка функционального состояния организма, заключение по состоянию здоровья, рекомендации.

– Невролог – 3, 6, 12 месяцев, детский стоматолог и детский хирург – 9 и 12 месяцев, ортопед, офтальмолог, отоларинголог – 12 месяцев, гинеколог детский – до 3-х месяцев и в12 месяцев для девочек.

– Постановка на диспансерный учет и наблюдение по учетной форме №030-у.

Лабораторно-инструментальные исследования:

– В возрасте 1 месяц – аудиологический скрининг и УЗИ тазобедренных суставов;

– В 3 месяца – анализ крови и мочи, в 12 месяцев – анализ крови и мочи, ЭКГ;

– В группах риска – дополнительно в 1 месяц и 9 месяцев анализ крови и мочи, в 9 месяцев ЭКГ.

Группы здоровья новорожденных

1 Группа – здоровые дети (не имеющие отклонений в состоянии здоровья и факторов риска).

2 Группа – в зависимости от количества и направленности факторов риска, а также от их потенциальной или фактической реализации, делится на варианты: А и Б.

3 Группа – наличие хронического заболевания в стадии компенсации.

4 и 5 Группы – по аналогии с соответствующими группами детей более старшего возраста.

По окончании периода новорожденности переходит в группу здоровья детей раннего возраста (Приказ № 621).

Приложение 2

Порядок проведения гражданам профилактических прививок в рамках национального календаря профилактических прививок

1 Профилактические прививки в рамках национального календаря профилактических прививок проводятся гражданам в медицинских организациях при наличии у таких организаций лицензии, предусматривающей выполнение работ (услуг) по вакцинации (проведению профилактических прививок).

2 Вакцинацию осуществляют медицинские работники, прошедшие обучение по вопросам применения иммунобиологических лекарственных препаратов для иммунопрофилактики инфекционных болезней, организации проведения вакцинации, техники проведения вакцинации, а также по вопросам оказания медицинской помощи в экстренной или неотложной форме.

3 Вакцинация и ревакцинация в рамках национального календаря профилактических прививок проводятся иммунобиологическими лекарственными препаратами для иммунопрофилактики инфекционных болезней, зарегистрированными в соответствии с Российской Федерации, согласно инструкциям по их применению.

4 Перед проведением профилактической прививки лицу, подлежащему вакцинации, или его законному представителю разъясняется необходимость иммунопрофилактики инфекционных болезней, возможные поствакцинальные реакции и осложнения, а также последствия отказа от проведения профилактической прививки и оформляется информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в соответствии с требованиями Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

5 Все лица, которым должны проводиться профилактические прививки, предварительно подвергаются осмотру врачом (фельдшером).

6 При изменении сроков вакцинации ее проводят по предусмотренным национальным календарем профилактических прививок схемам и в соответствии с инструкциями по применению иммунобиологических лекарственных препаратов для иммунопрофилактики инфекционных болезней. Допускается введение вакцин (кроме вакцин для профилактики туберкулеза), применяемых в рамках национального календаря профилактических прививок, в один день разными шприцами в разные участки тела.

7 Вакцинация детей, которым иммунопрофилактика против пневмококковой инфекции не была начата в первые 6 месяцев жизни, проводится двукратно с интервалом между прививками не менее 2 месяцев.

8 Вакцинация детей, рожденных от матерей с ВИЧ – инфекцией, осуществляется в рамках национального календаря профилактических прививок в соответствии с инструкциями по применению иммунобиологических лекарственных препаратов для иммунопрофилактики инфекционных болезней. При вакцинации таких детей учитываются: ВИЧ – статус ребенка, вид вакцины, показатели иммунного статуса, возраст ребенка, сопутствующие заболевания.

9 Ревакцинация детей против туберкулеза, рожденных от матерей с ВИЧ – инфекцией и получавших трех этапную химиопрофилактику передачи ВИЧ от матери ребенку (во время беременности, родов и в периоде новорожденности), проводится в родильном доме вакцинами для профилактики туберкулеза (для щадящей первичной вакцинации). У детей с ВИЧ – инфекцией, а также при обнаружении у детей нуклеиновых кислот ВИЧ молекулярными методами ревакцинация против туберкулеза не проводится.

10 Вакцинация живыми вакцинами в рамках национального календаря профилактических прививок (за исключением вакцин для профилактики туберкулеза) проводится детям с ВИЧ – инфекцией с 1-й и 2-й иммунными категориями (отсутствие иммунодефицита или умеренный иммунодефицит).

11 При исключении диагноза ВИЧ – инфекции детям, рожденным от матерей с ВИЧ – инфекцией, проводят вакцинацию живыми вакцинами без предварительного иммунологического обследования.

12 Анатоксины, убитые и рекомбинантные вакцины в рамках национального календаря профилактических прививок вводят всем детям, рожденным от матерей с ВИЧ – инфекцией. Детям с ВИЧ – инфекцией указанные иммунобиологические лекарственные препараты для иммунопрофилактики инфекционных болезней вводятся при отсутствии выраженного и тяжелого иммунодефицита.

13 При проведении вакцинации населения используются вакцины, содержащие актуальные для Российской Федерации антигены, позволяющие обеспечить максимальную эффективность иммунизации.

14 При проведении вакцинации против гепатита В детей первого года жизни, против гриппа детей с 6-ти месячного возраста, обучающихся в общеобразовательных организациях, беременных женщин используются вакцины, не содержащие консервантов.