(diaphragma, s.m. phrenicus) - подвижная мышечно-сухожильная перегородка между грудной и брюшной полостями. Диафрагма имеет куполообразную форму, обусловленную положением внутренних органов и разностью давлений в грудной и брюшной полостях. Выпуклой стороной диафрагма направлена в грудную полость, вогнутой - вниз, в брюшную полость. Диафрагма является главной дыхательной мышцей и важнейшим органом брюшного пресса. Мышечные пучки диафрагмы располагаются по периферии, имеют сухожильное или мышечное начало на костной части нижних ребер или реберных хрящах, окружающих нижнюю апертуру грудной клетки, на задней поверхности грудины и поясничных позвонках. Сходясь кверху, к середине диафрагмы, мышечные пучки переходят в сухожильный центр (centrum tendineum). Соответственно началу различают поясничную, реберную и грудинную части диафрагмы. Мышечные пучки поясничной части (pars lumbalis) диафрагмы начинаются на передней поверхности поясничных позвонков, образуя правую и левую ножки (crus dextrum et crus snistrum), а также на медиальной и латеральной дугообразных связках. Медиальная дугообразная связка (lig. arcuatum mediale) натянута над большой поясничной мышцей между латеральной поверхностью 1 поясничного позвонка и верхушкой поперечного отростка II поясничного позвонка. Латеральная дугообразная связка (lig. arcuatum laterale) проходит поперечно спереди по квадратной мыише поясницы и соединяет верхушку поперечного отростка 11 поясничного позвонка с XII ребром.
Правая ножка поясничной части диафрагмы развита сильнее и начинается на передней поверхности тел I-IV поясничных позвонков. Левая ножка берет начало на первых трех поясничных позвонках. Правая и левая ножки диафрагмы внизу вплетаются в переднюю продольную связку позвоночника. Вверху мышечные пучки этих ножек перекрещиваются впереди тела I поясничного позвонка, ограничивая аортальное отверстие (hiatus aorticus). Через это отверстие проходят аорта и грудной (лимфатический) проток. Края аортального отверстия диафрагмы ограничены пучками фиброзных волокон - это срединная дугообразная связка (lig. arcuatum medianum). При сокращении мышечных пучков ножек диафрагмы эта связка предохраняет аорту от сдавления. Выше и левее аортального отверстия мышечные пучки правой и левой ножек диафрагмы вновь перекрещиваются, а затем вновь расходятся, образуя пищеводное отверстие (hidtus esophageus). Через это отверстие пищевод вместе с блуждающими нервами проходит из грудной полости в брюшную. Между мышечными пучками правой и левой ножек диафрагмы проходят соответствующие симпатический ствол, большой и малый чревные нервы, а также непарная вена (справа) и полунепарная вена (слева).
С каждой стороны между поясничной и реберной частями диафрагмы имеется треугольной формы участок, лишенный мышечных волокон, - так называемый пояснично-реберный треугольник. Здесь брюшная полость отделяется от грудной полости лишь тонкими пластинками внутрибрюшной и внутригрудной фасций и серозными оболочками (брюшиной и плеврой). В пределах этого треугольника могут образовываться диафрагмальные грыжи.
Реберная часть (pars costalis) диафрагмы начинается на внутренней поверхности шести-семи нижних ребер отдельными мышечными пучками, которые вклиниваются между зубцами поперечной мышцы живота.
Грудинная часть (pars sternalis) диафрагмы самая узкая и слабая, начинается на задней поверхности грудины.
Между грудиной и реберными частями диафрагмы также имеются треугольные участки - грудино-реберные треугольники , где, как отмечалось, грудная фасция и брюшная полости отделены друг от друга лишь внутригрудной и внутрибрюшной фасциями и серозными оболочками (плеврой и брюшиной). Здесь также могут образовываться диафрагмальные грыжи.
В сухожильном центре диафрагмы справа имеется отверстие нижней полой вены (foramen venae cavae), через которое эта вена проходит из брюшной полости в грудную.
Функция диафрагмы: при сокращении диафрагмы ее купол уплощается, что ведет к увеличению грудной полости и уменьшению брюшной. При одновременном сокращении с мышцами живота диафрагма способствует повышению внутрибрюшного давления.
Заболевания диафрагмы
Повреждения диафрагмы могут быть при проникающих ранениях груди и живота и при закрытой травме, в основном при транспортной или кататравме (падение с высоты). На фоне этой травмы повреждения диафрагмы не всегда определяются клинически, но во всех случаях повреждений груди и живота диафрагма должна быть обследована в обязательном порядке, причем нужно помнить, что в 90-95% случаев закрытой травмы повреждается левый купол.
Наиболее частой патологией диафрагмы являются грыжи. По локализации различают грыжи купола диафрагмы и пищеводного отверстия. Крайне редко бывают грыжи щели симпатического ствола, нижней полой вены, отверстия межреберного нерва, но они не дают клиники и чаще служат операционной находкой. По происхождению грыжи делятся на врожденные и приобретенные, при пропущенном разрыве. Клинические проявления зависят от величины грыжевых ворот и тканей, выходящих через них в грудную полость. При малых размерах и пролабировании только сальника клинических проявлений грыжи может и не быть. Наиболее остро протекают ущемленные грыжи купола диафрагмы (грыжи пищеводного отверстия никогда не ущемляются): внезапный приступ резких болей в эпигастрии и грудной клетке, могут быть даже болевой шок, сердцебиение, одышка, рвота, при ущемлении кишки - признаки кишечной непроходимости.
Скользящие грыжи купола диафрагмы, чаще травматического генеза, но могут формироваться и при недоразвитии диафрагмы с локализацией в области реберно-поясничного треугольника, обычно слева (грыжа Богдалека), сопровождаются двумя синдромами: гастроинтестинальным и кардио-респираторным или их сочетанием. Гастроинтестинальный синдром проявляется болями в эпигастрии и подреберье {чаще в левом), грудной клетке, отдающими кверху - в шею, руку, под лопатку, исхуданием, рвотой, иногда с примесью крови, парадоксальной дисфагией (свободно проходит твердая пища, ажидкая задерживается с последующей рвотой). При пролабировании в грудную полость желудка может быть желудочное кровотечение. Кардиореспираторный синдром проявляется цианозом, одышкой, сердцебиением, которые усиливаются после еды, физической нагрузки, при положении в наклон. При физикальном исследовании грудной клетки может быть изменение перкуторного звука {тимпанит или тупость), ослабление или отсутствие дыхания в нижних долях, могут выявляться кишечные шумы и др.
Грыжи диафрагмального отверстия сопровождаются болью и жжением в эпигастрии и за грудиной, изжогой, отрыжкой воздухом, срыгиванием, иногда дисфагией. Симптоматика усиливается после еды, в горизонтальном положении, наклонах туловища. Может формироваться синдром Сена: сочетание грыжи пищеводного отверстия, желчнокаменной болезни и дивертикулитов толстой кишки. Редко может встречаться релаксация диафрагмы: врожденные, вызванные недоразвитием мускулатуры, и приобретённые, формирующиеся при воспалительных процессах в диафрагме, повреждениях диафрагмального нерва. Сопровождаются болями в эпигастрии и подреберьях, одышкой, приступами сердцебиения, чувством тяжести после еды, отрыжкой, тошнотой, запорами, слабостью. У больных частые рецидивирующее пневмонии нижних долей.
Комплекс обследования должен включать: рентгенографию легких и живота, по показаниям проводят исследование с контрастированием желудка и кишечника бариевой взвесью и пневмоперитонеумом (осторожно, с готовым набором для пункции плевральной полости или торакоцентеза), лапароскопию или торакоскопию с искусственным пневмотораксом, ФГС. Цель исследования не только установить патологию диафрагмы, но и провести дифференциальную диагностику с опухолями пищевода, опухолями и кистами в печени, селезенки.
Тактика: лечение проводят оперативное, обследование сложное, поэтому пациент должен быть госпитализирован в торакальное отделение, реже в отделение абдоминальной хирургии.
В этом посте только анатомия: 6 ножек диафрагмы, их перекрест, или не перекрест, отверстия и т. п. За топографию и связи поговорим отдельно.
Рис. Анатомия диафрагмы: 1-сухожильный центр, 2-грудинная часть диафрагмы, 3-реберная часть диафрагмы, 4-поясничная часть диафрагмы, 5-мечевидный отросток, 6-правая ножка диафрагмы, 7-левая ножка диафрагмы, 9-медиальная дугообразная связка (arcus lumbocostalis medialis), 10-латеральная пояснично-реберная дуга (arcus lumbocostalis lateralis), 11-прикрепление диафрагмы к поперечному отростку первого поясничного позвонка, 12-большая поясничная мышца, 13-квадратная мышца поясницы, 14-слабое место диафрагмы: пояснично-реберный треугольник Бохдалека, 15-слабое место диафрагмы: грудино-реберный треугольник Морганьи, 16-аортальное отверстие диафрагмы, 19-пищеводное отверстие, 21-отверстие полой вены.
Грудобрюшная диафрагма, diaphragma, m. phrenicus, по-гречески «перегородка» διάφραγμα как мы конечно помним, является мышечно-сухожильной перегородкой и разделяет грудную и брюшную полости.
Функции диафрагмы в нормальной физиологии
- Разделяет грудную и брюшную полости как διάφραγμα «перегородка».
- Объединяет грудную и брюшную полости. Остеопатические дисфункции органов брюшной и грудной полостей, стремясь к адаптации, практически всегда вовлекают диафрагму и изменяют её форму и подвижность.
- Опорная функция. Диафрагма имеет множество соединительнотканных связей с внутренними органами.
- Внешнее дыхание совместно с межреберными мышцами. Диафрагма - важнейшая дыхательная мышца (а краниальщики подумают про ПДМ).
- «Второе сердце»: при вдохе происходит сокращение диафрагмы и опускание её купола. Давление в грудной клетке при этом понижается, что способствует расширению просвета полых вен и венозному притоку в правое предсердие.С другой стороны от диафрагмы - в брюшной полости при вдохе происходит повышение давления. Увеличение давления на внутренние органы облегчает отток из них венозной крови. Нижняя полая вена также ощущает на себе повышение внутрибрюшного давления и легче отдает венозную кровь вверх за диафрагму к сердцу.
- Лимфатический отток. Диафрагма выполняет функцию помпы для лимфы таким же образом как и для венозного возврата.
- Участие в деятельности пищеварительной системы. Ритмические сокращения диафрагмы оказывают механическое воздействие на кишечник, способствуют оттоку желчи.
Анатомия диафрагм
В центре диафрагмы почти горизонтально располагается её сухожильная часть, а от сухожильного центра радиально расходится мышечная часть диафрагмы.
Сухожильный центр диафрагмы
Сухожильный центр (centrum tendineum), или сухожильная часть (pars tendinea) имеет форму трилистника . На передней лопасти трилистника (folium anterior) лежит сердце, на боковых лопастях лежат легкие.
Рис. Сухожильный центр диафрагмы и ход волокон. Сухожильный центр зеленого цвета мол, как трилистник. В итальянской анатомии еще выделяют верхнюю и нижнюю полукружные связки вокруг отверстия нижней полой вены.
У ребенка сухожильный центр менее выражен - в диафрагме преобладает мышечная часть. С годами мышечных волокон в диафрагме становится меньше, и сухожильный центр увеличивается.
Также стоит отметить, что сухожильный центр обладает большой прочностью и малой растяжимостью. Силовые линии исходят из сухожильного центра и идут радиально вдоль мышечных волокон мышечной части диафрагмы.
Мышечная часть диафрагмы
Мышечные пучки диафрагмы отходя радиально от её сухожильного центра и достигают нижней апертуры (выхода) из грудной клетки и крепятся к ней. Таким образом, прикрепления диафрагмы - это вся костно-хрящевая нижняя апертура грудной клетки: нижние 6 пар ребер, мечевидный отросток, грудопоясничный переход позвоночника. Ножки диафрагмы доходят до L4.
Всю мышечную часть (pars muscularis) диафрагмы в зависимости от мест прикрепления её пучков делят на грудинную часть (pars sternalis), реберную часть (pars costalis), ипоясничную часть (pars lumbalis) .
Рис. Части диафрагмы. Красным цветом выделена грудинная часть, синим - реберная, желтым - поясничная. Сухожильный центр диафрагмы бледно бирюзовый.
Грудинная часть диафрагмы наименьшая. Она обычно представлена одним (реже двумя) мышечным пучком, который начинается от мечевидного отростка и заднего листка фасции прямой мышцы живота и следует дорсокраниально к переднему лепестку сухожильного центра диафрагмы. В 6% случаев грудинная часть диафрагмы совсем отсутствует. Тогда на её месте остается лишь пластинка из диафрагмальной фасции и брюшины.
Реберная часть диафрагмы крепится к внутренней поверхности хрящей нижних шести пар ребер (VII - XII). Это самая широкая часть диафрагмы. Прикрепление левой части обычно находится ниже, чем правой. У места прикрепления к ребрам мышечные пучки диафрагмы чередуются с пучками поперечной мышцы живота.
Длина мышечных волокон реберной части диафрагмы связана с шириной грудной клетки. Обычно расстояние от реберной дуги до сухожильного центра составляет от 1 до 2-2,5 см.
Поясничная часть диафрагмы самая длинная и ещё замечательна наличием ножек - обособленных прикреплений к скелету.
Ножки диафрагмы
Мышечные пучки поясничной части диафрагмы спускаются вниз по передней поверхности тел поясничных позвонков и вплетаются в переднюю продольную связку, образуя правую и левую мышечные ножки диафрагмы (crus dextrum et sinistrum diaphragmatis). Левая ножка идет от L1 до L3, а правая ножка обычно развита сильнее: она толще, начинается от L1 и достигает L4.
Кроме мышечных ножек поясничная часть диафрагмы также имеет другие более жесткие соединительнотканные прикрепления к поперечным отросткам первого (второго) поясничного позвонка и к двенадцатому ребру. Между этими прикреплениями диафрагмы соединительная ткань диафрагмы натянута в виде арок, а под этими арками проходят всякие жизненно важные структуры.
Рис. Ножки диафрагмы и арки между ними.
Посередине между мышечными ножками диафрагмы (1-правая ножка) на передней поверхности позвоночника проходит аорта (6). Между мышечной ножкой (1) и прикреплением диафрагмы к поперечному отростку поясничного позвонка (2) свободный край диафрагмы натянут в виде арки, или дуги. Это медиальная дугообразная связка (4). Латеральнее прикрепления к поперечному отростку есть ещё одно прикрепление диафрагмы - к двенадцатому ребру (3). Натянутый край диафрагмы от поперечного отростка до двенадцатого ребра формирует ещё одну арку - латеральную дугообразную связку (5).
Латеральная дугообразная связка (lig. arcuatum laterale).
Также называется латеральной пояснично-реберной дугой, или arcus lumbocostalis lateralis. Перекинута между XII ребром и поперечным отростком первого, или второго поясничного позвонка.
Под латеральной дугообразной связкой проходят:
- квадратная мышца поясницы (m. quadratus lumborum),
- симпатический ствол.
Медиальная дугообразная связка (lig. arcuatum mediale, или arcus lumbocostalis medialis).
Натянута между поперечным отростком L1 (L2) и телом того же поясничного позвонка.
Под медиальной дугообразной связкой проходят:
- большая поясничная мышца (m. psoas major),
- большой и малый внутренностные нервы (nn. splanchnici),
- непарная вена справа,
- полунепарная вена (v. hemiazygos), слева.
Отверстия диафрагмы
Диафрагма содержит несколько отверстий. Их форма и местоположение изменчивы и зависят от телосложения человека и возраста.
Отверстие нижней полой вены
(foramen venae cavae inferior) расположено в сухожильном центре диафрагмы. Отверстие обычно имеет овальную форму и соединено своими сухожильными краями со стенкой вены. Диаметр составляет от 1,4 до 3,2 см. Отверстие полой вены чаще расположено на расстоянии 1,2 - 1,4 см от внутреннего (заднего) края сухожильного центра.
Аортальное отверстие (hiatus aorticus) расположено левее средней линии. Между ножками диафрагмы и позвоночником (сзади) остается треугольное пространство, через которое проходит аорта и грудной лимфатический проток. По мнению ряда исследователей у мужчин в возрасте от 20 до 40 лет диаметр аортального отверстия составляет от 2,0 до 2,5 см, старше 40 лет - от 2 до 3,5 см. У женщин подобного расширения аортального отверстия не было выявлено, у них изначально имеется более свободное отверстие аорты: около 2,7 см.
В области аортального отверстия стенка грудного лимфатического протока обычно сращена с правой ножкой диафрагмы. Это обеспечивает продвижение лимфы под ритмическим воздействием пульсирующей диафрагмы.
Пищеводное отверстие (hiatus oesophageus). Поднимаясь выше выше аортального отверстия к сухожильному центру, ножки диафрагмы формируют пищеводное отверстие, через которое проходит пищевод и блуждающие нервы. Пищеводное отверстие диафрагмы расположено левее средней линии.
Рис. На схеме показаны уровни отверстий диафрагмы. На высоте Th8 находится отверстие нижней полой вены, на уровне Th10 - пищеводное отверстие, на уровне Th12 - отверстие аорты.
Перекрест ножек диафрагмы, или нет?
Переплетение ножек диафрагмы представляет особый интерес. Традиционно в нашей остеопатии мы учили, что над отверстием аорты происходит перекрест ножек диафрагмы и правая ножка переходит налево, а левая направо и уже после перекреста мышечные волокна ножек образуют пищеводное отверстие и потом вплетаются в сухожильный центр. Это убеждение определяет и то, как мы работаем. Техники на ножках диафрагмы мы часто делаем с противоположной стороны от напряженного купола диафрагмы.
Но мы можем узнать, что ряд уважаемых анатомов проводил исследования отверстия пищевода. И эти уважаемые люди (Roy Camille, Б. В. Петровский, Н. Н. Каншин и Н. О. Николаев) в результате своей работы нашли несколько типов «ветвления» ножек диафрагмы.
Результаты очень удивительны для всё чувствующих остеопатов. Самый частый вариант - это формирование и аортального и пищеводного отверстия пучками только правой ножки без всяких перекрестов. Пищеводное отверстие практически всегда ограничено мышечными пучками, исходящими только или почти только из правой ножки диафрагмы.
Но встречаются и редкие формы образования пищеводного отверстия:
а) пищеводное отверстие образовано взаимно перекрещивающимися в виде цифры 8 пучками правой и левой медиальных ножек, образующими таким образом hiatus aorticus и hiatus oesophageus. Ранее подобное образование пищеводного и аортального отверстий ошибочно считали классическим, т. е. наиболее частым;
б) образование пищеводного отверстия только за счет одной левой внутренней ножки диафрагмы;
в) когда имеет место одно общее отверстие и для аорты, и для пищевода. Подобная картина встречается редко.
Рис. На рисунке представлены варианты «ветвления» ножек диафрагмы. Под типами указана частота их встречаемости.
Пищевод соединен с краями пищеводного отверстия диафрагмы рыхлой соединительной тканью. Такое свободное соединение позволяет пищеводу сохранить подвижность по отношению к диафрагме и совершать скользящие движения.
Фасции диафрагмы
Диафрагма с грудной и брюшной поверхности покрыты фасциями. Снаружи на фасциях лежит соединительная ткань подплевральной клетчатки сверху и подбрюшинной снизу. Эта соединительнотканная клетчатка является основой для серозного париетального листка брюшины со стороны полости живота, и пристеночного листка плевры и сердечной сумки со стороны грудной полости.
Рис. Край диафрагмы, плевральный угол, почка и их фасции.1-плевра; 2-диафрагма; 3-fascia diaphragmatica; 4-печень; 5-надпочечник; 6-права почка; 7-fascia prerenalis; 8-брюшина; 9-fascia Toldti; 10-paraureterium; 11-vasa iliaca communia; 12-m. iliacus; 13-fascia iliaca; 14-aponeurosis m. transversi abdominis (глубокий листок fascia thoracolumbalis); 15-m. erector spinae; 16- fascia retrorenalis; 17-m. quadratus lumborum; 18-arcus lumbocostalis lateralis; 19-fascia thoracolumbalis.
Информация предоставленна дружественным ресурсом .
Литература:
Максименков А.Н. Хирургическая анатомия живота 1972.
Диафрагма - собственная подвижность и эмбриогенез.
Как мы знаем и чувствуем, грудобрюшная диафрагма обладает сложной собственной подвижностью. Одна из самых интересных моделей - это связь мотильности, или собственной подвижности органов с эмбриогенезом. Предполагается, что орган в своей подвижности (мотильности) повторяет эмбриональные движения и перемещения. Попробуем рассмотреть эмбриогенез диафрагмы и его соответствие собственной жидкостной подвижности.
Рис. Стрелками отмечены движения частей растущей диафрагмы.
Развитие и собственная подвижность диафрагмы в горизонтальной плоскости
По мере роста эмбриона, диафрагма разделяет первичную целомическую полость на будущие грудную и брюшную полости. Этот процесс начинается с третьей недели внутриутробного развития, и включает в себя «сборку»диафрагмы из нескольких источников, и дальнейшее перемещение диафрагмы в теле.
Формирование и движение самой диафрагмы тесно связано с развитием сердца, легких, печени и желудка.
Грудобрюшная преграда млекопитающих представляет собой «сборный» орган. Диафрагма «стыкуется» из четырёх частей:
1. Поперечная перегородка septum transversum,
2. Средостение - дорсальная, или спинная брыжейка,
3. Плевро-перитонеальные мембраны,
4. Мышцы туловища.
Поперечная перегородка, или septum transversum
Развитие диафрагмы начинается на третьей неделе гестации с появления боковых выступов на уровне С3-С5. Выступы растут от вентральной стенки тела в дорсальном направлении, и к четвертой неделе превращаются в поперечную перегородку, или septum transversum. Эта перегородка частично разделяет целом на будущие «грудную» и «брюшную» полости. Но перегородка не полная, и разделяет целом только в передней его части. Таким образом, поперечная перегородка формирует вентральные отделы диафрагмы, образуя непарную перикардиальную часть диафрагмы.
Рис. Диафрагма на пятой неделе внутриутробного развития ещё не объединена в единое целое. Между поперечной перегородкой и плевро-перитонеальными мембранами остается просвет.
Рис. Развитие диафрагмы. Поперечная перегородка со смежными органами.
Плевро-перитонеальные мембраны
Плевро-перитонеальные складки или столбы Ускова, развиваются к шестой неделе внутриутробного развития, постепенно разрастаются и служат продолжением поперечной перегородки к дорсальной стенке тела. Из плевро-перитонеальных складок развиваются поясничный отдел и реберные части диафрагмы.
Рис. К восьмому месяцу происходит соединение поперечной перегородки и плевро-перитонеальных складок.
Дорсальная, или спинная брыжейка
В развитии диафрагмы также участвуют элементы первичной брыжейки. Производная брыжейки часть диафрагмы лежит между septum transversum и плевро-перитонеальными складками. Из нее формируется медиодорсальная часть диафрагмы.
В начале развития диафрагмы поперечная перегородка спереди и плевро-перитонеальные складки сзади не полностью разделяют плевральную и брюшную полости, оставляя плевро-перитонеальные каналы. Но к восьмой неделе внутриутробного развития, части диафрагмы «стыкуются», и диафрагма становится сплошной соединительнотканной перегородкой, полностью отделяющую грудную полость от брюшной Этим заканчивается первая стадия развития диафрагмы.
Мышцы диафрагмы
На следующем этапе развития диафрагма из соединительнотканного образования превращается в мышечно-сухожильное. Источником образования мышечной части диафрагмы служат третий и четвертый шейные миотомы. Этим следует объяснить иннервацию диафрагмы диафрагмальным нервом, который исходит из шейного сплетения, на уровне соответствующих миотомов. Кроме третьего и четвертого шейных миотомов, происходит врастание мышечных волокон в диафрагму из стенок тела.
Рис. На схеме показано ориентировочное расположение в диафрагме её эмбриологических частей. Вертикальные линии - поперечная перегородка, горизонтальные линии - плевро-перитонеальные складки, точки латерально -мышечная часть, крастики в середине - брыжейка.
Формирование мышечной части диафрагмы накладывает отпечаток и на особенности ее кровоснабжения К четвертому месяцу мышца диафрагмы имеет хорошо выраженное сосудистое русло При этом каждый из ее отделов получает артериальные сосуды из источников, которые соответствуют местам закладки мышцы в процессе эмбриогенеза (И. Н. Преображенская, 1955).
Собственная подвижность диафрагмы
Суммируя рост отдельных частей диафрагмы, мы получаем движение диафрагмы в виде расширения и сжатия в горизонтальной плоскости.
Рис. Движение частей растущей диафрагмы. Стрелками отмечено направление роста «частей» будущей диафрагмы.
Приведенные выше эмбриональные процессы можно сопоставить с одним из компонентов собственной подвижности диафрагмы. Это концентрическое расширение и затем сужение диафрагмы. Интересно, что в переднезаднем направлении мы обычно пальпируем большую амплитуду движения диафрагмы. Это соответствует её эмбриогенезу.
Рис. При пальпации диафрагмы из захвата по Апледжеру в её сложном движении мы можем выделить концентрическое расширение-сжатие, когда диафрагма расширяется в горизонтальной плоскости во всех направлениях, а затем сжимается.
Развитие и собственная подвижность диафрагмы в сагиттальной плоскости
На ранних сроках развития растущая голова эмбриона совершает «сгибание». Мезодерма, дающая развитие сердцу и части диафрагмы (поперечной перегородке), соответственно, следует каудально.
Рис. На первом рисунке показано исходное положение закладок органов, а на втором рисунке - их смещение при «сгибании» головного конца эмбриона.
Таким образом, будущее «сердце» и часть диафрагмы отдаляются от своего первичного места закладки - головы, и спускаются каудально в своё «взрослое» положение. К восьмой неделе диафрагма занимает уже своё конечное положение - на уровне L1.
Рис. Движение зачатков перикарда, сердца, части диафрагмы каудально.
Это таинственное эмбриональное движение диафрагмы, а точнее её части, находит отражение в собственной подвижности диафрагмы во взрослом состоянии. Компонент кранио-каудального движения диафрагмы можно соотнести данным эмбриональным процессом.
Рис. Кранио-каудальное движение диафрагмы. При пальпации диафрагмы по Апледжеру в её движении можно отметить компонент подъема краниально и последующего каудального спада.
Рис. Каудальное смещение диафрагмы. Справа от схемы буквы O, C, T, L, обозначают отдел позвоночника, а числа - позвонки. Слева числа обозначают длину эмбриона в миллиметрах от 2 до 24. (Modified from Mall FP. Coelom and diaphragm. In: Keibel F, Mall FP, eds. Manual of Human Embryology. Philadelphia: JB Lippincott, 1910; with permission.) Рис. Каудальное смещение диафрагмы в процессе развития. Диафрагмальный нерв исходит из С3-С5 - на уровне изначального положения диафрагмы. По мере роста диафрагмальный нерв удлиняется, сопровождая диафрагму. (Modified from Skandalakis LJ, Colborn GL, Skandalakis JE. Surgical anatomy of the diaphragm. In: Nyhus LM, Baker RJ, Fischer JE. Mastery of Surgery, 3rd Ed. Boston: Little, Brown, 1997; with permission.)
Рис. Развитие диафрагмы и изменение её формы с развитием полостей тела.
Изменение формы диафрагмы в процессе эмбриогенеза можно соотнести с компонентом движения «взрослой» диафрагмы в виде «скольжения» вентрально и дорсально.
Рис. Скользящее движение диафрагмы. При пальпации диафрагмы по Апледжеру в её движении можно выделить компонент скольжения вдоль поверхности самой диафрагмы.
Техника коррекции грудобрюшной диафрагмы по J. Upledger
Два слова из анатомии.
Мы помним, про диафрагму - мышечно-фасциальну мембрану, отделяющую брюшную полость от грудной. Она прикрепляется по всему периметру выхода из грудной клетки к нижним 6 парам ребер, а её ножки продолжаются на поясничный отдел позвоночника до L3-L4. Купол же диафрагмы доходит почти до середины грудной клетки. Подробнее про анатомию и функционирование скажем отдельно, а ниже приведена самая простая и самая сложная техника на диафрагме.
Рис. Техника коррекции диафрагмы из захвата по J. Upledger.
Положение пациента:
лежа на спине.
Положение врача:
сидя сбоку от пациента напротив диафрагмы. Важно, чтобы тело врача было направлено к области коррекции (диафрагме), и не было скручено.
Положение рук врача: Дорсальная рука лежит под грудопоясничным переходом. Формально пальцы в контакте с остистыми отростками позвонков. Вентральная рука ложится сверху на нижнюю грудную апертуру так, что большой палец (или указательный палец) располагается на мечевидном отростке.
Таким образом, остеопат держит в своих руках костный периметр, к которому изнутри прикрепляется диафрагма. Сама же диафрагма располагается выше (краниальнее) рук врача. Подвижность диафрагмы тоже будет ощущаться краниальнее рук остеопата.
Рис. Положение рук при коррекции диафрагмы по Апледжеру
(картинка взята из методички КСТ).
Движение диафрагмы сложное и включает в себя компоненты:
1. Расширение во всех направлениях в горизонтальной плоскости.
2. Скольжение диафрагмы. При этом движении мечевидный отросток идёт дорсо-краниально, а ножки диафрагмы опускаются дорсо-каудально (см. картинку).
Ритмы диафрагмы.
Изначально движение диафрагмы мы пальпируем в фасциальном ритме. В этом ритме для диафрагмы более характерно «скользящее движение».
Но диафрагма обладает и собственной подвижностью помимо фасциальной. И мы можем пальпировать её собственный ритм. Он более медленный, текучий и ощущается в виде общего расширения диафрагмы во всех направлениях в горизонтальной плоскости.
Пальпаторный контакт с диафрагмой.
Основная сложность техник на грудобрюшной диафрагме заключается в сложности её пальпации, или точнее перцепции. Поэтому в функциональной работе с диафрагмами главным помощником для нас является нейтральность, или заземление остеопата.Как и в других ситуациях, подходить стоит с пальпации поверхностной фасции. После этого следует перенести внимание глубже на движения нижней апертуры грудной клетки. Движение нижней апертуры повторяет движение диафрагмы. Далее остеопат пальпаторно переходит на саму мышечно-фасциальную диафрагму. Её подвижность будет ощущаться краниальнее рук остеопата. Стабильность контакта с диафрагмой зависит навыка нейтральности. Не следует пальпаторно «вставать» на массив тканей между руками, т. к. в таком случае врач будет пальпировать печень и другие внутренние органы.Диагностика.
После более, или менее чистого контакта с диафрагмой, можно некоторое время наблюдать за её движением. Мы ощущаем её ритм, амплитуду, силу движения, способность делать свободный «вдох» и «выдох». Кроме того, можем стать заметна асимметричность пульсирующего движения, когда подвижность одного из куполов диафрагмы ограничена, натянута в какую-либо сторону.Коррекция.
При достаточной степени нейтральности, или заземленности мы можем сопровождать (наблюдать) самостоятельные движения диафрагмы, оставаясь нейтральными. Это наиболее функциональный вариант работы. Мощность и скорость коррекции при этом зависит от качества нейтральности остеопата.Кроме того, коррекция грудобрюшной диафрагмы может выполняться и по всем правилам фасциальных техник прямым, или непрямым способами. Могут использоваться средства усиления в виде задержки дыхания, тыльного сгибания стоп.
Часть 2. Тазовая диафрагма.Прослушивание таза
Тазовая диафрагма является мышечно-фасциальной перегородкой, ограничивающей выход из малого таза.
Область выхода из малого таза, или промежность (regio perinealis) включает в себя собственно тазовую диафрагму, или diaphragma pelvis и мочеполовую диафрагму, или diaphragma urogenitale.
Вся тазовая диафрагма (если по нашему по остеопатически), или промежность (regio perinealis) при рассматривании снизу имеет вид ромба. Его вентральная вершина - это лонное сочленение. По бокам вершинами ромба являются седалищные бугры, а дорзально - копчик. Поперечная линия, проведенная через седалищные бугры отделяет собственно тазовую диафрагму от мочеполовой диафрагмы.
Рис. Тазовая диафрагма. S -лонное сочленение; P-нижняя лонная ветвь; T-седалищный бугор; С-копчик; UT-урогенитальная диафрагма; AT-тазовая диафрагма.
Мышечная перегородка тазовой диафрагмы образована несколькими слоями мышц. Но купол диафрагмы в большей степени образует мышца, поднимающая задний проход, или m. levator ani.
Диафрагма таза в лице мышцы, поднимающей задний проход присоединяется к тазу примерно по линии входа в малый таз, или по пограничной линии. Рис. Начало тазовой диафрагмы от пограничной линии (фронтальная плоскость).
Рис. Начало тазовой диафрагмы от пограничной линии (сагиттальная плоскость).
Рис. Начало тазовой диафрагмы от пограничной линии в сагиттальной плоскости.
Мы можем заметить, что периметр входа в малый таз, от которого начинается тазовая диафрагма у человека находится не в горизонтальной плоскости, а под углом где-то в 50 град. Таким образом, перевернутый купол тазовой диафрагмы наклонен кпереди.
Мышца, поднимающая задний проход, или m. levator ani.
Мышца, поднимающая задний проход состоит из трёх частей:
- Подвздошно-копчиковая мышца идет от подвздошной кости, от фасции запирательной мышцы и от задней части сухожильной дуги и прикрепляется к крестцу и копчику.
- Лонно-копчиковая мышца берет начало от сухожильной дуги и лонной кости и прикрепляющуюся к копчику и к подвздошно-заднепроходной связке.
- Лонно-прямокишечная мышца начинается у переднего отдела лонной кости рядом с лонно-копчиковой.
Кроме того, у m. levator ani интересное крепление к тазу: нижняя лонная ветвь, сухожильная дуга мышцы, поднимающая задний проход (arcus tendineus levator ani), копчик.Рис. Крепление m. levator ani к тазу, сухожильная дуга мышца, поднимающей задний проход, arcus tendineus levator ani.
Боковой своей частью «воронка» m. levator ani крепится не к кости, а к сухожильной дуге, или arcus tendineus levator ani. Эта сухожильная дуга является уплотнением фасции, покрывающей внутреннюю запирательную мышцу. Таким образом, основная мышца тазовой диафрагмы присоединяется не только к костному тазу, но и к фасции внутренней запирательной мышцы. Запирательная мембрана и лежащая под ней внутренняя запирательная мышца с тазовой диафрагмой относительно доступны для пальпации снаружи через запирательное отверстие (foramen obturatoris).
Рис. Мышца, поднимающая задний проход.
ATLA-сухожильная дуга мышца, поднимающей задний проход (arcus tendineus levator ani); EAS-наружний сфинктер заднего прохода; PAM-лобково-заднепроходная мышца (puboanal muscle); PB-сухожильный центр промежности, расположенный между лобково-промежностными мышцами. PPM-лобково-промежностные мышцы (puboperineal muscle); ICM-подвздошно-копчиковая мышца; PRM-лобково-прямокишечная мышца (puborectal muscle).
Tidsskr Nor Legeforen 2010; 130: 2016-20.
Рис. Вид сверху на мышцу, поднимающую задний проход.
SAC-мыс крестца; PVM-m. pubovaginal; PAM-лобково-заднепроходная мышца (puboanal muscle); ATLA-сухожильная дуга мышца, поднимающей задний проход (arcus tendineus levator ani); ICM-подвздошно-копчиковая мышца (iliococcygeal muscle). Внутренняя запирательная мышца удалена.
From Kearney et al 2004, with permission of Elsevier North.
Прослушивание тазовой диафрагмы.
Так когда же при прослушивании таза мы можем заподозрить тазовую диафрагму?
Пограничная линия, по которой крепится диафрагма находится примерно на уровне тазобедренных суставов и больших вертелов бедренных костей. Этот «периметр» расположен каудальнее рук оператора при захвате по апледжеру, а между руками находится брюшная полость. Получается, что вентральная рука врача своим ульнарным краем почти соприкасается с линией крепления тазовой диафрагмы. Так что когда нас фасциально «тянет» на линию, соединяющую большие вертелы, то это может быть диафрагма таза.Рис. Область напряжения с поверхностной фасции, характерная для тазовой диафрагмы.
Движение тазовой диафрагмы.
Движение тазовой диафрагмы при реализации первичного дыхательного механизма происходит в нескольких направлениях. Как мы знаем, тазовая диафрагма испытывает на себе влияние кранио-сакрального механизма, движения фасций, и жидкостного движения, и обладает собственной подвижностью (мотильностью). Таким образом, общее движение тазовой диафрагмы складывается из несколько векторов, или компонентов.Рис. Расширение тазовой диафрагмы в горизонтальной плоскости.
Рис. Общий подьем тазовой диафрагмы в краниальном направлении.
Диафрагма – сухожильно-мышечная куполообразная элипсовидной формы пластинка, отделяющая грудную полость от брюшной. Скелетотопически купол диафрагмы справа соответствует IV ребру, слева – V. В ней различают: большую часть – мышечную, меньшую – сухожильную. В мышечном отделе выделяют: грудинную часть – начинается от задней поверхности нижнего края мечевидного отростака; реберную – начинается от внутренней повехности хрящей шести нижних ребер; поясничную - представлена мощными мышечными пучками, которые образуют три пары ножек.
1. Внутренние начинаются длинными сухожилиями от переднебоковой поверхности тел I-IV поясничных позвонков; на уровне XII грудного позвонка мышечные волокна ограничивают отверстие для нисходящей части грудной аорты, а справа и позади от нее – грудного лимфатического протока. На уровне XI грудного позвонка за счет правой внутренней ножки образуется отверстие для пищевода, переднего и заднего блуждающего нервов.
2. Промежуточные ножки берут начало от боковой поверхности тел II поясничного позвонка и медиальных дугообразных складок. Между промежуточными и внутренними ножками образуется межмышечная щель, которая пропускает в заднее средостение справа - v. azygos, слева – v. hemiazygos.В обратном направлении через щель проходят большой и малый внутренний нервы.
3. Латеральные ножки начинаются от боковых поверхностей тел II и I поясничных позвонков и от латеральных дугообразных связок. В межмышечную щель, образованную промежуточной и наружной ножками в забрюшинное пространство проходит симпатический ствол.
Все мышечные пучки сходятся в середине диафрагмы и образуют треугольной формы сухожильный центр, в правой части которого имеется отверстие для нижней полой вены и ветвей правого диафрагмального нерва.
В мышечном отделе диафрагмы имеются промежутки треугольной формы, обращенные вершиной к сухожильному центру, в которых отсутствуют мышечные волокна, Эти треугольники являются слабыми местами диафрагмы. Грудино-реберный треугольник (щель Ларея), распологается между грудиной и реберной частями диафрагмы слева от мечевидного отростка, через которую проходят внутренние грудные сосуды, лучше выражены слева. Справа от мечевидного отростка выделяют аналогичный треугольник (щель Морганьи). Между реберной и поясничной частями диафрагмы и верхним краем XII ребра распологаются пояснично-реберные треугольники (треугольники Бохдалика).
Кровоснабжение: aa. phrenicae superiores et inferiores (от нисходящей части аорты); aa. intercostales; aa. thoracica interna. Отток крови – в вены диафрагмы; верхние впадают во внутренние грудные; нижние – в нижнюю полую вену.
Иннервация: nn. phrenici; nn. ntercostales; nn. vagi et sympatici.
В грудную полость включают легкие, окруженные плевральными мешками и средостение, в котором находятся перикард, сердце и крупные сосуды, нервы, вилочковая железа, пищевод, трахея, главные бронхи, грудной лимфатический проток, лимфатические узлы, фасциально-клетчатые образования. Плевра образует два серозных мешка. Между париентальными и висцеральными листками плевры расположена полость плевры.Различают три отдела плевры: реберную, диафрагмальную, средостенную. Границы: передняя и задняя – проекционные линии перехода реберной плевры в диафрагмальную: передняя граница правой идет позади грудины, достигая срединной линии и на уровне шестого межреберного промежутка переходит в нижнюю. Передняя граница левой плевры, достигая IV ребра, отклоняется влево, пересекая хрящ ребра, достигая VI, переходит в нижнюю границу. Нижние границы плевр от хряща VI ребра поворачивают вниз и кнаружи и пересекают по срединно-ключичной линии VII ребро, по средней подмышечной линии – X ребро, по лопаточной – XI ребро, по паравертебральной – XII ребро. Задняя граница левой плевры соответствует суставам между ребрами и позвонками; задняя граница правой плевры заходит на переднюю поверхность позвоночника, Высота расстояния купола плевры спереди на 2-3 см. выше ключицы, сзади – соответствует уровню остистого отростка VII шейного или I грудного позвонка.
Плевральные пазухи:
1) реберно-диафрагмальная; максимальной высоты (6-8 см.) пазуха достигает на уровне средней подмышечной линии;
2) средостенно-диафрагмальная;
3) реберно-средостенная.
Топографическая анатомия органов средостения.
Легкие
В каждом легком различают три поверхности: наружная (реберная); нижняя (диафрагмальная); внутренняя (средостенная). В средостенной поверхности легкого имеется углубление – ворота легкого, где находится корень легкого (бронх, легочные артерии и вены, бронхиальные сосуды, нервы, лимфатические сосуды, узлы). Проекция ворот легких на грудную стенку соответствует V-VIII грудным позвонкам сзади и II-IV ребрам спереди. В правом легком три доли: верхняя, средняя, нижняя; в левом – верхняя и нижняя. Косая щель в правом легком отделяет верхнюю и среднюю доли от нижней (проецируется по линии, проведенной от остистого отростка III грудного позвонка до места перехода VI ребра в хрящ), а в левом легком – верхнюю долю от нижней. В правом легком имеется дополнительная горизонтальная щель (проекция по линии от места пересечения проекции косой борозды со средней подмышечной линией на уровне IV ребра до прикрепления его хряща к грудине).
Каждое легкое имеет бронхиальное дерево, состоящее из главного, долевых и сегментарных бронхов. Каждая доля легкого состоит из бронхолегочных сегментов. На вершине последнего находится его нижняя ножка, состоящего из сегментарного бронха, сегментарной артерии и центральной вены.
Бронхолегочные сегменты: 1) правое легкое :
а) верхняя доля (верхушечный, задний передний);
б) средняя доля (латеральный, медиальный);
в) нижняя доля (верхушечный, медиальный базальный, задний
базальный).
2) Левое легкое :
а) верхняя доля (2 верхушечно-задний, передний, верхний язычковый,
нижний язычковый);
б) нижняя доля (верхушечный, медиальный базальный, задний
базальный).
Корни легких: в воротах левого легкого вверху расположена легочная артерия, левый главный бронх – ниже и кзади от нее. В воротах правого легкого – правый главный бронх находится выше, а легочная артерия – ниже и несколько впереди от него. Легочные вены занимают переднее положение, а бронх заднее.
Кровоснабжение: учавствуют система легочных и бронхиальных сосудов. Первые несут дыхательную фунуцию, вторые – функцию питания легочной ткани. Между ними имеются анастомозы.
Венозный отток осуществляется в легочные вены, бронхиальные вены, впадающие в v. azygos или v. hemiazygos. Иннервация осуществляется ветвями симпатического и блуждающего нервов, которые образуют передние и задние легочные сплетения. А также учавствуют ветви диафрагмальных нервов. Лимфатические сосуды впадают во внутрилегочные узлы, распологающиеся в местах деления бронхов, а отводящие сосуды – в узлах корня легкого, а затем в узлы, расположенные у трахеи.
К органам переднего средостения относят перикард и сердце.
Перикард – замкнутый серозный мешок в результате прикрепления его париетального листка к крупным сосудам сердца, где он переходит в висцеральный. Сверху эпикард прикрепляется к аорте, легочной артерии, верхней полой вене, с низу – к легочным венам, нижней полой вене, диафрагме. Желудочки полностью покрываются перикардом, и предсердия: небольшая часть их задней поверхности (между устьями вен) вне полости перикарда. Спереди в полости перикарда расположены, считая по порядку справа налево: конечный отдел верхней полой вены, восходящая аорта, легочный ствол. Кпереди от нижней полой вены и аорты распологается правое ушко, а к левой полуокружности легочного ствола примыкает левое ушко.
В перикарде выделяют:
1) передний – грудино-реберный отдел;
2) боковые – плевральные;
3) задние – средостенный отдел;
4) нижний – диафрагмальный отдел.
В полости перикарда выделяют синусы:
1) Передне-нижний (в месте перехода переднего отдела перикарда в диафрагмальный).
2) Поперечный (ограничен сверху и спереди задней поверхностью восходящей аорты и легочного ствола, сзади – правой легочной артерией и задней стенкой перикарда, снизу – углублением между левым желудочком сердца и предсердием).
3) Косой (ограничен спереди задней поверхностью левого предсердия, сзади – задней стенкой перикарда, слева и сверху – конечными отделами легочных вен, справа и снизу – нижней полой веной). Кровоснабжение перикардо-диафрагмальными, межреберными, бронхиальными и пищеводными артериями; задняя стенка – ветви нисходящей части аорты; висцеральный листок – венечными артериями сердца. Венозный отток – в непарную, верхние диафрагмальные, симпатические и блуждающие.
Сердце
Поверхности сердца: грудинно-реберная (передняя); диафрагмальная (нижняя); легочная (боковая); задняя (позвоночная). Большей своей частью лежит в левой половине грудной полости, меньшей – в правой. Продольная ось направлена косо: сверху вниз, справа налево и сзади наперед. Передняя поверхность сердца образована: справа – небольшой частью правого предсердия и правым ушком и конечным отделом верхней полой вены, левее его – правым желудочком с легочной артерией, далее – продольной бороздой сердца и проходящими в ней сосудами (нисходящей ветвью левой венечной артерии и большой веной сердца), наибольшей частью левого желудочка с верхушкой, левым ушком. Задняя поверхность: левое предсердие и часть правого предсердия и левого желудочка. Нижняя поверхность: левый желудочек и небольшая чвсть правого предсердия. Правая граница сердца, принадлежащая верхней полой вене и правому предсердию, идет от верхнего края III реберного хряща до нижнего края V реберного хряща, на расстоянии 2-2,5 см. кнаружи от правой стернальной линии.
Нижняя граница, принадлежащая правому желудочку и в небольшой части левому, идет от нижнего края V реберного хряща к пятому левому межреберному промежутку между парастернальной и срединно- ключичной линией. Левая граница, принадлежащая левому желудочку, левому ушку, легочной артерии, идет кверху от предыдущей до уровня III ребра, не доходя 1,5-2 см. до левой срединно-ключичной линии. Отсюда поднимается кверху до второго межреберного края левого ушка.
Кровоснабжение: правой и левой венечными артериями от восходящей аорты; вены сердца образуют коллектор – венечный синус, который находится на задней поверхности сердца в венечной брозде и открывается в правое предсердие.
Иннервация: ветви обоих блуждающих нервов; обоих стволов симпатического нерва, обоих диафрагмальных нервов. Все образуют аортально-сердечное сплетение, в котором выделяют поверхностное (находится на передней поверхности дуги аорты), глубокое (на передней поверхности трахеи) сплетения. Лимфооток: регионарными лимфатическими узлами сердца являются бифурнационые и верхние передние средостенные узлы.
Верхняя полая вена.
Образуется при слиянии обеих плече-головных вен идет книзу вдоль правого края грудины; не доходя до перикарда принимает в себя v. azygas. Справа вена прилегает к правой средостенной плевре, слева – к дуге аорты. Между веной и средостенной плеврой проходит правый диафрагмальный нерв, позади – правая легочная артерия, выше последний – правый бронх.
Восходящая аорта.
Длина ее 5-6 см. Начало ее прикрыто спереди и слева легочной артерией, спереди и справа – правым ушком. Позади аорты лежит правая легочная артерия, справа – верхняя полая вена.
Дуга аорты
Начальный отдел ее прикрыт спереди правым плевральным мешком, конечный – левым плевральным мешком. Средний отдел прикрыт вилочковой железой, жировой клетчаткой с верхними передними средостенными лимфатическими узлами. Сзади от дуги лежит трахея, пищевод, грудной проток, с лимфатическими узлами. Сзади от дуги лежит трахея, пищевод, грудной проток, левый возвратный нерв, справа – начальный отрезок верхней полой вены. Пересекая дугу аорты спереди, проходит блуждающий нерв, а кпереди и кнутри от блуждающего нерва на уровне дуги аорты идет левый диафрагмальный нерв. Сверху и спереди от дуги аорты проходит левая плече-головная вена. Снизу к дуге примыкает правая легочная артерия и левый бронх, через который дуга перекидывается, переходя в нисходящую аорту.
Диафрагма - сухожильно-мышечное образование, разделяющее грудную и брюшную полости (рис. 81). Мышечная часть диафрагмы начинается по окружности нижней апертуры грудной клетки от грудины, внутренней поверхности хрящей VII-XII ребер и поясничных позвонков (грудинный, реберный и поясничный отделы диафрагмы).
Мышечные пучки идут кверху и радиально и заканчиваются сухожильным центром, образуя справа и слева куполообразные выпуклости. Между грудинным и реберным отделом имеется грудинореберное пространство (треугольник Морганьи, Ларрея), заполненное клетчаткой. Поясничный и реберный отделы разделены пояснично-реберным пространством (треугольник Бохдалека). Поясничный отдел диафрагмы состоит с каждой стороны из трех ножек: наружной (латеральной), промежуточной и внутренней (медиальной). Сухожильные края обеих внутренних (медиальных) ножек диафрагмы образуют на уровне I поясничного позвонка левее от срединной линии дугу, ограничивающую отверстие для аорты и грудного лимфатического протока. Пищеводное отверстие диафрагмы образовано в большинстве случаев за счет правой внутренней (медиальной) ножки диафрагмы, левая ножка участвует в его образовании лишь в 10% случаев. Через пищеводное отверстие диафрагмы проходят также блуждающие нервы. Через межмышечные щели поясничного отдела диафрагмы проходят симпатические стволы, чревные нервы, непарная и полунепарная вены. Отверстие для нижней полой вены расположено в сухожильном центре диафрагмы.
Рис. 81. Топографическая анатомия диафрагмы. Локализация врожденных и приобретенных грыж. 1 - сухожильный центр; 2, 3 - грудинореберное пространство (треугольник Ларрея, Морганьи); 4 - локализация врожденных отверстий и приобретенных дефектов диафрагмы; 5, 6 - пояснично-реберные треугольники; 7 - пищеводное отверстие диафрагмы; 8 - аорта; 9 - нижняя полая вена.
Сверху диафрагма покрыта внутригрудной фасцией, плеврой и перикардом, снизу - внутрибрюшной фасцией и брюшиной. К забрюшинной части диафрагмы прилежат поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка, окруженные жировой капсулой почки и надпочечники. К правому куполу диафрагмы прилежит печень, к левому - селезенка, дно желудка, левая доля печени. Между этими органами и диафрагмой имеются соответствующие связки. Правый купол диафрагмы расположен выше (четвертое межреберье), чем левый (пятое межреберье). Высота стояния диафрагмы зависит от конституции, возраста, наличия различных патологических процессов в грудной и брюшной полостях.
Кровоснабжение диафрагмы осуществляют верхняя и нижняя диафрагмальные артерии, отходящие от аорты, мышечно-диафрагмальная и перикардо-диафрагмальная артерии, отходящие от внутренней грудной, а также шесть нижних межреберных артерий.
Отток венозной крови происходит по одноименным венам, по непарной и полунепарной венам, а также по венам пищевода.
Лимфатические сосуды диафрагмы образуют несколько сетей: подплевральную, плевральную, внутриплевральную, подбрюшинную, брюшинную. По лимфатическим сосудам, расположенным вдоль пищевода, аорты, нижней полой вены и других сосудов и нервов, проходящих через диафрагму, воспалительный процесс может распространиться из брюшной полости в плевральную и наоборот. Лимфатические сосуды отводят лимфу сверху через прелатероретроперикардиальные и задние медиастинальные узлы, снизу - через парааортальные и околопищеводные. Иннервацию диафрагмы осуществляют диафрагмальные и межреберные нервы.
Выделяют статическую и динамическую функции диафрагмы. Статистическая функция диафрагмы состоит в поддержании разницы давления в грудной и брюшной полостях и нормальных взаимоотношений между их органами. Она зависит от тонуса диафрагмы. Динамическая функция диафрагмы обусловлена воздействием движущейся при дыхании диафрагмы на легкие, сердце и органы брюшной полости. Движения диафрагмы осуществляют вентиляцию легких, облегчают поступление венозной крови в правое предсердие, способствуют оттоку венозной крови от печени, селезенки и органов брюшной полости, движению газов в желудочно-кишечном тракте, акту дефекации, лимфообращению.
Хирургические болезни. Кузин М.И., Шкроб О.С.и др, 1986г.
БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
«Диафрагма. Релаксация диафрагмы. Травматические диафрагмальные грыжи»
МИНСК, 2008
Диафрагма
Диафрагма (diaphragma от греч. -- перегородка), или грудобрюшная преграда представляет куполообразную мышечно-соединительнотканную перегородку, которая разделяет грудную и брюшную полости. В диафрагме выделяют две части: центральную (сухожильную) и краевую (мышечную -- m. phrenicus), состоящую из грудинной, двух реберных и поясничного отделов. По всей окружности нижней апертуры грудной клетки диафрагма прикрепляется к дистальной части грудины, нижним шести ребрам и первому -- второму поясничным позвонкам. Наиболее слабая грудинная часть диафрагмы отделяется от реберной небольшим, треугольной формы, пространством, лишенным мышечной ткани и заполненным клетчаткой. Эту узкую щель называют грудинно-реберным пространством или треугольником Ларрея. Реберная часть диафрагмы отделяется от наиболее мощного поясничного отдела посредством другого треугольного пространства, также лишенного мышечных волокон и называемого щелью или треугольником Богдалека. Это пространство также выполнено клетчаткой. Эти два парных треугольных щелевидных пространства размерами около 2,5-3,2 см у их основания и примерно 1,8-2,7 см высоты образуются вследствие нарушения сращения мышечных закладок диафрагмы и по секционным данным встречаются приблизительно в 87% случаев. Они являются слабыми местами, в области которых могут возникать грыжи диафрагмы. Со стороны грудной полости диафрагма покрыта внутригрудной фасцией, париетальной плеврой и перикардом, а снизу -- внутрибрюшной фасцией и брюшиной.
В диафрагме имеются три естественных отверстия: пищеводное, аортальное и отверстие для нижней полой вены. Пищеводное отверстие (hiatus) диафрагмы образовано преимущественно ее правой внутренней ножкой, имеет форму канала, ширина которого 1,9-3 см и длина -- 3,5-6 см. Через это отверстие из грудной полости в брюшную проходят пищевод, левый и правый блуждающие нервы, а также лимфатические сосуды, в частности, грудной лимфатический проток (d. thoracicus). Пищеводное отверстие так же, как упоминавшиеся выше щелевидные пространства, может являться воротами для формирования грыжи (грыжи пищеводного отверстия диафрагмы).
Диафрагма иннервируется двумя диафрагмальными нервами (nn. phrenici), ветвями шести нижних межреберных нервов, волокнами, исходящими из солнечного сплетения. Однако основными нервами диафрагмы являются диафрагмальные или грудобрюшные нервы.
Диафрагма выполняет статическую и динамическую функцию. Она служит опорой для прилежащих к ней органов грудной и брюшной полости, а также поддерживает разницу давления в них. Диафрагма является главной дыхательной мышцей, обеспечивающей основную часть легочной вентиляции. Ее движение способствует возврату венозной крови и лимфообращению в связи с отрицательным давлением в грудной полости и компрессией печени, селезенки и других брюшных органов.
Релаксация диафрагмы
Релаксация диафрагмы представляет собой паралич, резкое истончение и стойкое смещение ее в грудную клетку вместе с прилегающими к ней органами брюшной полости (от лат. relatio). При этом линия прикрепления диафрагмы остается на обычном месте.
По происхождению релаксация диафрагмы бывает: 1) врожденной, связанной с аплазией или недоразвитием ее мышечной части, а также внутриутробной травмой или аплазией диафрагмального нерва и 2) приобретенной, на почве вторичной атрофии ее мышцы, чаще всего в связи с повреждением диафрагмального нерва и, реже, вследствие поражения самой диафрагмы (воспаление, травма). В результате поражения диафрагмального нерва (травма, операция, прорастание опухолью, сдавление рубцом, воспаление и др.) возникают дистрофические и атрофические изменения ее мышцы, которая в отличие оттого, что имело место при врожденной релаксации диафрагмы, ранее была нормальной. Вследствие этого диафрагма может состоять лишь из плеврального и брюшинного серозных листков, тонкого слоя фиброзной ткани между ними и остатков атрофированных мышечных волокон.
Наряду со стойким перемещением диафрагмы кверху, т. е. релаксацией, может наблюдаться нестойкое повышение ее уровня, называемое элевацией диафрагмы, причем без выраженных морфологических изменений в ее мышце. Элевация диафрагмы обычно является вторичной и возникает при перитоните, выраженном метеоризме, мегаколон, асците, спленомегалии, больших опухолях брюшной полости, а также при неврите, непродолжительных сдавлениях, обратимых повреждениях диафрагмального нерва или его ветвей, иногда при воспалительных процессах в самой диафрагме (диафрагматит). После устранения причин, вызвавших элевацию диафрагмы, она возвращается в нормальное положение.
Может наблюдаться как полная, так и ограниченная релаксация левого купола или же, значительно реже, правого купола диафрагмы, что связывают с тотальным или частичным поражением ее мышцы. Полная двухсторонняя релаксация трудно совместима с жизнью, поскольку диафрагма является основной мышцей, обеспечивающей вентиляцию легких, и выпадение ее функции ведет к резкому нарушению вентиляции легких и их компрессионному коллапсу, а также к гемодинамическим нарушениям из-за смещения вверх сухожильного центра диафрагмы и сердца.
При наиболее часто встречающейся левосторонней релаксации диафрагмы истонченный и ослабленный купол вместе с располагающимся под ним желудком, поперечной ободочной кишкой, селезенкой, хвостом поджелудочной железы и даже левой почкой смещается высоко кверху до уровня III--II ребер. При этом происходит перегиб желудка и абдоминального отдела пищевода. Релаксированный левый купол диафрагмы сдавливает левое легкое, оттесняет сердце и смещает средостение вправо. Может наступить коллабирование и ателектаз нижней доли левого легкого. В ряде случаев возникают сращения между диафрагмой и нижней долей левого легкого, а также между диафрагмой и органами брюшной полости. При ограниченной релаксации левого купола диафрагмы происходит значительное смещение кверху переднего или заднего его отделов. Полная правосторонняя релаксация бывает крайне редко, и ее возникновение связывают с интерпозицией желудка или поперечной ободочной кишки между печенью и диафрагмой. Ограниченная правосторонняя релаксация наблюдается чаще, чем левосторонняя, и при ней происходит выпячивание передневнутренней, центральной или задненаружной части правого купола диафрагмы с образованием небольшого выбухания прилегающего участка правой доли печени.
Клиника и диагностика
Релаксация одного из куполов диафрагмы может не вызывать серьезных кардиореспираторных нарушений, особенно у лиц молодого возраста, и поэтому нередко просматривается. Появление симптомов возможно в связи с прогрессирующим смещением диафрагмы и поддиафрагмальных органов брюшной полости под воздействием физического напряжения, наступления ожирения, хронической обструктивной болезни легких и других поражений. Это приводит к нарушению функции кардиореспираторной системы и органов брюшной полости. При левосторонней релаксации диафрагмы симптомы до некоторой степени аналогичны симптомам, которые наблюдаются при хронической диафрагмальной грыже. Отмечаются желудочно-кишечные симптомы (боль в подложечной области, левом подреберье, ощущение тяжести, полноты и дискомфорта после еды, дисфагия), а также сердечно-легочные (одышка, особенно при физической нагрузке, боли в области сердца, экстрасистолия, тахикардия, сердцебиение). Возможны общая слабость, утомляемость, потеря массы тела. При правосторонней ограниченной релаксации симптомов, как правило, не бывает. В случае полной правосторонней релаксации наблюдаются боли в правой половине грудной клетки и правом подреберье. В связи с возможным смещением основания сердца и сдавлением или перегибом нижней полой вены могут быть боли в области сердца, сердцебиение, одышка, отеки нижних конечностей и гепатомегалия. При физикальном исследовании больных с левосторонней релаксацией диафрагмы могут быть обнаружены кишечные шумы и шум плеска в области левой половины грудной клетки.
В установлении диагноза релаксации диафрагмы основными инструментальными методами являются рентгенологическое исследование и компьютерная томография грудной и брюшной полости. При левосторонней релаксации диафрагмы обнаруживается тотальное или ограниченное высокое стояние купола диафрагмы, вершина которой, как уже упоминалось, может достигать П-Ш межреберья. На рентгенограммах купол диафрагмы представляет собой дугообразную линию, обращенную выпуклостью кверху, которая распространяется от тени сердца до боковой стенки грудной клетки. Движения релаксированной диафрагмы могут быть правильными, резко ограниченными, но чаще парадоксальными, что выражается в опускании релаксированного купола при выдохе, подъеме его при вдохе (коромыслообразные движения диафрагмы). Может наблюдаться частичное затенение нижнего легочного поля из-за компрессионного коллапса нижней доли. Непосредственно под диафрагмой обнаруживается газовый пузырь желудка и/или раздутый газами селезеночный изгиб ободочной кишки. При рентгеноконтрастном исследовании выявляется перегиб и ротация желудка, иногда задержка контраста выше пищеводно-желудочного перехода. Селезеночный изгиб ободочной кишки находится под диафрагмой. В отличие от диафрагмальной грыжи отсутствует симптом «грыжевых ворот» -- не выявляется вдавление в области желудка и ободочной кишки. При правосторонней релаксации диафрагмы определяется полуокруглое выпячивание различной величины, сливающееся с тенью печени. С целью уточнения диагноза иногда приходится применять дополнительные методы исследования: радионуклидное сканирование печени, пневмоперитонеум и др. Дифференциальный диагноз при левосторонней релаксации включает: спонтанный пневмоторакс, диафрагмальную грыжу, ишемическую болезнь сердца, элевацию диафрагмы. При правосторонней релаксации -- опухоль печени, диафрагмы, легкого, плевры, средостения, парастернальную или параэзофагеальную грыжу, параперикардиальную кисту.
Осложнения
Опасными осложнениями являются острый и хронический заворот желудка с возможной его гангреной, изъязвление слизистой желудка и кровотечение, разрыв диафрагмы.
Лечение
При релаксации диафрагмы, которая протекает без симптомов, оперативное лечение не показано. У молодых женщин в связи с предстоящими родами и при этом резким повышением внутрибрюшного давления, которое может привести к дальнейшему смещению диафрагмы и внутренних органов, следует рекомендовать оперативное лечение. При установлении показаний к операции у лиц пожилого возраста следует проявлять осторожность в связи с сопутствующими заболеваниями, увеличивающими риск операции. При наличии клинических симптомов, вызванных релаксацией диафрагмы, и осложнений показано оперативное вмешательство.
Операция выполняется из торакотомического доступа. Производится диафрагмотомия, тщательная ревизия органов грудной полости на стороне операции, брюшной полости и самой диафрагмы с возможным забором из нее биопсийного материала. Затем из грудной полости низводятся органы брюшной полости в их нормальное положение. Формируется дупликатура из двух истонченных лоскутов, в результате чего купол диафрагмы уменьшается до своего обычного уровня. Иногда для укрепления диафрагмы используется синтетический пластический материал. После операции наступает исчезновение симптомов, выздоровление или значительное улучшение состояния больных.
Диафрагмальные грыжи
Диафрагмальная грыжа представляет собой пролабирование или перемещение органов брюшной полости в грудную (плевральную полость или средостение) через сквозной дефект, растянутое слабое место или расширенное естественное пищеводное отверстие диафрагмы. Смещение внутригрудных органов в брюшную полость встречается крайне редко из-за отрицательного градиента давления.
Классификация диафрагмальных грыж
1. В зависимости от наличия или отсутствия грыжевого мешка выделяют:
а) истинные грыжи, имеющие грыжевой мешок;
б) ложные, не имеющие такового.
2. По происхождению различают:
а) врожденные ложные грыжи, возникающие в сквозном дефекте диафрагмы вследствие незаращения существующих в эмбриональном периоде сообщений между грудной и брюшной полостями;
б) травматические грыжи, почти всегда являющиеся ложными, возникающие в результате открытых или закрытых повреждений всех слоев диафрагмы;
в) приобретенные истинные грыжи слабых мест диафрагмы, локализующиеся в области грудипно-реберного, пояснично-реберного пространств или треугольных щелей, а также в области слаборазвитой грудинной части диафрагмы;
г) приобретенные истинные грыжи пищеводного отверстия
диафрагмы.
Клинические проявления диафрагмальных грыж зависят от трех основных факторов: 1) характера брюшных органов, выпавших через дефект в диафрагме в грудную полость, и степени их смещения, сдавления и перегибов в грыжевых воротах, а также размеров последних; 2) компрессии легкого и смещения средостения брюшными органами; 3) нарушения или прекращения функции самой диафрагмы.
Таким образом, все симптомы диафрагмальных грыж могут быть разделены на две группы: 1) пищеводно-желудочно-кишечные, связанные с нарушением функции перемещенных органов; 2) кардиореспираторные, зависящие от сдавления легких и смещения средостения, и нарушения функции самой диафрагмы.
Нередко диафрагмальные грыжи остаются бессимптомными и выявляются случайно при рентгеновском исследовании.
Травматические диафрагмальные грыжи
Причиной развития травматических диафрагмальных грыж может быть любое проникающее торакоабдоминальное ранение или любые тяжелые закрытые повреждения диафрагмы, наступающие в результате ушиба или сдавления груди и живота, падения с высоты, сотрясения тела, множественные переломы ребер.
При закрытой травме происходит внезапное повышение давления в брюшной и (или) грудной полостях и наступает разрыв диафрагмы, преимущественно сухожильной части левого купола диафрагмы и сравнительно реже -- правого, почти полностью прикрываемого снизу диафрагмальной поверхностью печени, защищающей этот отдел диафрагмы при закрытой травме.
При разрывах образуется сквозной дефект диафрагмы линейной или звездчатой формы различной величины с возможным распространением на ее естественные отверстия и перикард. Реже наблюдается отрыв диафрагмы в месте ее прикрепления к ребрам, и при этом образуется серповидной формы дефект в переднебоковой области. При закрытой травме груди нередко происходит перелом ребер, остроконечные фрагменты которых могут сразу или спустя некоторое время вторично вызвать разрыв Диафрагмы. При разрыве правого купола печень, как правило, препятствует проникновению других органов брюшной полости через возникший дефект любого происхождения. При открытых и закрытых повреждениях диафрагмы нередко возможны повреждения паренхиматозных и полых органов, кровеносных, сосудов и других структур, то есть поражение диафрагмы часто является комбинированным.
Постоянные дыхательные движения и почти неизбежное попадание большого сальника или полого органа в рану диафрагмы препятствуют ее заживлению.
Брюшные внутренности (желудок, большой сальник, поперечная ободочная кишка, петли тонкой кишки, изредка печень) могут сразу же в момент травмы проникнуть в грудную полость и образовать ложную грыжу или же прогрессивно мигрировать в плевральную полость в течение месяцев или даже лет после травмы. В связи с этим симптомы, характерные для диафрагмальной грыжи, нередко появляются поздно. О возможности повреждения диафрагмы как причины диафрагмальной грыжи следует помнить во всех случаях проникающих ранений нижней части груди, ушибах и сдавлениях груди и живота.
Распознавание повреждения диафрагмы в раннем периоде торакоабдоминальной травмы нередко представляет большие трудности в связи с тяжелыми сопутствующими повреждениями. Выполнение рентгенографии грудной клетки в вертикальном положении в связи с тяжелым состоянием пострадавшего далеко не всегда возможно. К тому же на рентгенограммах грудной клетки трудно установить наличие раны диафрагмы, и даже выпадение внутренних органов в плевральную полость: они могут оказаться скрытыми гемотораксом -- нередким осложнением разрыва диафрагмы. Компьютерная томография чаще всего позволяет уточнить диагноз.
Во многих острых случаях разрывы диафрагмы распознаются во время выполнения необходимой торакотомии или лапаротомии. При этом восстановление целостности диафрагмы является самостоятельной задачей или (чаще) сопутствует вмешательству на других поврежденных органах живота и груди.
В последнее время большое значение в выявлении повреждения диафрагмы и других органов грудной полости при политравме придается видеоторакоскопии, выполняемой как сразу после поступления пострадавшего, так и в более поздние сроки. Видеоторакоскопия нередко позволяет устранить дефект диафрагмы, остановить кровотечение из сосудов грудной стенки, удалить кровь и инородные тела из плевральной полости.
ЛИТЕРАТУРА
1. Петровский Б.В. Хирургия диафрагмы. -- М.: Медицина, 1995.
2. Анзимиров В. Л., Баженова А. П., Бухарин В. А. и др. Клиническая хирургия: Справочное руководство / Под ред. Ю. М. Панцирева. -- М.: Медицина, 2000. -- 640 с: ил.
3. Милонов О. Б., Соколов В. И. Хронический панкреатит. -- М.: Медицина, 1976. -- 188 с.
4. Филин В. И., Неотложная хирургия. Справочник для врачей. -- СПб.: Питер, 2004.
5. Хирургические болезни / Под ред. Кузина М.И. -- М.: Медицина, 1995.
Подобные документы
Острые, хронические и ущемленные травматические диафрагмальные грыжи. Истинные грыжи слабых мест: парастернальная Ларрея-Морганьи, ретростернальная и люмбокостальная грыжа Богдалека. Хиатальные - смещение абдоминальной части пищевода в грудную полость.
реферат , добавлен 17.02.2009
Обзор синтетических материалов для пластики диафрагмы. Развитие технология и усовершенствование дыхательной аппаратуры для лечения новорожденных. Методика экстракорпоральной мембранной оксигенации. Анатомия диафрагмы. Эмбриогенез диафрагмальных грыж.
презентация , добавлен 26.11.2014
Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы - начальная стадия скользящей хиатальной грыжи, характеризующаяся перемещением в средостение абдоминальной части пищевода. Формирование параэзофагеального вида и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.
реферат , добавлен 17.02.2009
Диафрагмальная грыжа как выпячивание пищевода и / или верхней части желудка через пищеводное отверстие диафрагмы. Определение основных причин и предпосылок ее возникновения, клинические признаки и критерии диагностирования, принципы назначения лечения.
доклад , добавлен 26.04.2010
Исследование этиологии, видов, предрасполагающих факторов, основных симптомов и методов лечения паховой грыжи - выпячивания из брюшной полости внутренних органов под кожу через паховый канал. Описание и схематическое изображение основных элементов грыжи.
презентация , добавлен 03.06.2014
Дефект мышечно-апоневротической целостности брюшной стенки. Основные элементы грыжи. Скользящая грыжа мочевого пузыря, слепой кишки. Классификация брюшных грыж. Основные виды ущемлений. Осложнения после насильственно вправленных ущемленных паховых грыж.
презентация , добавлен 19.09.2016
Классификация и клинические проявления травм живота и брюшной стенки, алгоритм их диагностики. Методики рентгенологического исследования закрытых повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Лечебная тактика при травме живота.
реферат , добавлен 12.02.2013
Грыжа как смещение части внутреннего органа из той или иной анатомической полости с выпячиванием выстилающей ее оболочки. Стерилизация хирургического инструмента и другие этапы проведения операции. Глубокий, поверхностный, ингаляционный смешенный наркоз.
курсовая работа , добавлен 09.04.2011
Рост болезней органов пищеварения в связи с урбанизацией жизни. Дифференцированное применение лечебно-физкультурных комплексов, массажа, физиотерапевтических методов лечения на различных этапах хирургического лечения заболеваний органов брюшной полости.
курсовая работа , добавлен 09.02.2009
Обзор современных методов рентгеновского неразрушающего исследования, позволяющих получать послойное изображение областей человеческого тела. Принцип действия спирального компьютерного томографа. МТР органов брюшной полости, противопоказания к проведению.
